無痛胃鏡檢查中年齡對丙泊酚用量的影響分析

李愛梅，楊峰，尹秋穩(wěn)，劉海艷，解淑燦

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.麻醉科；2.消化內(nèi)科；3.疼痛科，山東 濟(jì)寧 272000）

胃鏡檢查可能會導(dǎo)致患者哽咽，引起惡心嘔吐，部分患者甚至因出于對胃鏡檢查的恐懼而拒絕檢查[1-2]。無痛胃鏡是在普通胃鏡檢查的基礎(chǔ)上，配合使用芬太尼、丙泊酚和利多卡因等藥物，使患者在胃鏡檢查過程中保持酣睡狀態(tài)，此時，環(huán)咽肌相對松弛，胃鏡推進(jìn)成功率高。因此，近年來，臨床中多給予患者行無痛胃鏡檢查[3-4]。但無痛胃鏡檢查過程中，給予患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，可能會造成循環(huán)或呼吸抑制，導(dǎo)致出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，降低了檢查中的安全性[5]。有學(xué)者[6-7]指出，無痛胃鏡檢查患者的鎮(zhèn)靜方案、健康狀態(tài)、檢查中體位、內(nèi)鏡操作時間和給氧方法，是導(dǎo)致心血管不良事件和低氧血癥發(fā)生的危險因素。但年齡是否為其危險因素的相關(guān)研究尚少。本文分析了無痛胃鏡檢查中，年齡對丙泊酚用量的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

初步納入167例患者作為研究對象，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終排除9例患者。其中，男5例，女4例，年齡22～78歲，平均（46.58±5.11）歲，體重53～79 kg，平均（62.23±8.37）kg，合并高血壓3例，糖尿病1例，對本研究結(jié)果無明顯影響。最終回顧性分析2017年1月—2020年6月本院收治的158例無痛胃鏡檢查患者的臨床資料，依據(jù)患者年齡，將其分為青年組（18～44歲，n=57）、中年組（45～59歲，n=51）和老年組（≥ 60歲，n=50）。其中，男84例，女74例，年齡18～81歲，平均（64.58±6.32）歲，體重43～83 kg，平均（59.38±10.28）kg，合并高血壓、糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良和肝功能受損為19、15、10、7和5例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：順利完成無痛胃鏡檢查者；年齡 ≥ 18歲；鎮(zhèn)靜管理由同一位熟練掌握技術(shù)的高年資麻醉醫(yī)生完成；丙泊酚單鎮(zhèn)靜者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；各項(xiàng)臨床資料均完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能衰竭或活動性肺部感染者；合并癲癇病史者；對麻醉藥物過敏者；有認(rèn)知功能障礙或精神疾病者。

1.2 方法

患者進(jìn)入內(nèi)鏡中心準(zhǔn)備室后，建立上肢靜脈通道，設(shè)置常規(guī)監(jiān)測?；颊呷∽髠?cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，設(shè)置氧流量為2 L/min，檢查前5 min靜脈推注0.05 mg芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)責(zé)任有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030199），以0.4 mL/s的速率靜脈推注1.5 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20040122）。麻醉起效后，對斜方肌擠壓有反應(yīng)，方可插入胃鏡。插入胃鏡后，維持患者處于輕度搖晃肩膀/頭部有反應(yīng)和大聲/反復(fù)呼喚能睜眼的狀態(tài)，并適當(dāng)追加丙泊酚，以維持鎮(zhèn)靜深度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉相關(guān)指標(biāo) 麻醉起效時間：從患者意識消失開始，到鎮(zhèn)痛良好、肌肉松弛和睫毛反射消失，且用針頭或者剪刀等鈍器刺激皮膚無疼痛感的時間。麻醉恢復(fù)時間：從麻醉起效開始，至患者恢復(fù)正常神經(jīng)反應(yīng)時所需的時間。定向力恢復(fù)時間：停止使用麻醉藥后，至恢復(fù)局部疼痛感覺或者知覺的時間。離室時間：手術(shù)結(jié)束后至離開觀察室時間。

1.3.2 血流動力學(xué)指標(biāo) 于置入內(nèi)鏡前，監(jiān)測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）和經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）水平。

1.3.3 胃鏡檢查中不良反應(yīng) 氣道梗阻（患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，伴隨典型的三凹征）、低氧血癥（動脈血氧分壓 ＜ 83 mmHg），以及需要?dú)獾栏深A(yù)措施，包括：抬高床頭30°～45°、雙氧水沖洗口鼻、濕化氣道和吸痰等。

1.3.4 胃鏡檢查中心血管不良事件 包括：低血壓、心動過速和心動過緩等。

1.3.5 進(jìn)鏡和傾倒情況 內(nèi)鏡傾倒指：通過胃鏡看見黑色鏡身；進(jìn)鏡受阻指：內(nèi)鏡無法進(jìn)入；進(jìn)鏡順利指：內(nèi)鏡順利進(jìn)入并觀察。

1.3.6 鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件 包括：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流誤吸、惡心嘔吐和蘇醒延遲等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較行方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，多組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者丙泊酚用量和檢查時間比較

青年組意識消失時，丙泊酚用量和丙泊酚總用量多于中年組和老年組，且中年組多于老年組（P＜ 0.05）。3組患者胃鏡檢查時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 3組患者丙泊酚用量和檢查時間比較（±s）Table 2 Comparison of propofol dosage and inspection time among the three groups（±s）

表2 3組患者丙泊酚用量和檢查時間比較（±s）Table 2 Comparison of propofol dosage and inspection time among the three groups（±s）

2.2 3組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

青年組麻醉起效時間、麻醉恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間和離室時間短于中年組和老年組，且中年組短于老年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 3組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of anesthesia related indicators among the three groups（±s）

表3 3組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of anesthesia related indicators among the three groups（±s）

2.3 3組患者置入內(nèi)鏡前血流動力學(xué)水平比較

青年組MAP、HR、RR和SpO2水平高于中年組和老年組，且中年組高于老年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 3組患者置入內(nèi)鏡前血流動力學(xué)水平比較（±s）Table 4 Comparison of hemodynamic level among the three groups before endoscopic insertion（±s）

表4 3組患者置入內(nèi)鏡前血流動力學(xué)水平比較（±s）Table 4 Comparison of hemodynamic level among the three groups before endoscopic insertion（±s）

2.4 3組患者胃鏡檢查中氣道梗阻、低氧血癥發(fā)生率和氣道干預(yù)措施比較

老年組氣道梗阻、低氧血癥、托下頜和面罩通氣發(fā)生率高于青年組和中年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 3組患者胃鏡檢查中氣道梗阻、低氧血癥發(fā)生率和氣道干預(yù)措施比較 例（%）Table 5 Comparison of incidence of airway obstruction，hypoxemia and airway intervention measures among the three groups n （%）

2.5 3組患者胃鏡檢查中心血管不良事件發(fā)生率比較

3組患者胃鏡檢查中均未出現(xiàn)高血壓，老年組胃鏡檢查中，心血管不良事件總發(fā)生率高于青年組和中年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表6。

表6 3組患者胃鏡檢查中心血管不良事件發(fā)生率比較 例（%）Table 6 Comparison of incidence of adverse cardiovascular events during gastroscopy examination among the three groups n （%）

2.6 3組患者進(jìn)鏡和內(nèi)鏡傾倒情況比較

老年組進(jìn)鏡順利發(fā)生率低于青年組和中年組，進(jìn)鏡受阻發(fā)生率高于青年組和中年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。3組患者內(nèi)鏡傾倒發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表7。

表7 3組患者進(jìn)鏡和內(nèi)鏡傾倒情況比較 例（%）Table 7 Comparison of entering and dumping condition among the three groups n （%）

2.7 3組患者鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件發(fā)生率比較

老年組胃鏡檢查中鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件總發(fā)生率高于青年組和中年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表8。

表8 3組患者鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 例（%）Table 8 Comparison of incidence of sedation related adverse events among the three groups n （%）

3 討論

既往有研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，丙泊酚作為烷基酸類短效靜脈麻醉藥物，半衰期短，鎮(zhèn)靜效果佳，可減少胃鏡檢查時，對咽、喉、會厭和食管等部位的刺激，具有較佳的臨床應(yīng)用價值。但也有學(xué)者[10-11]發(fā)現(xiàn)，部分患者靜脈注射丙泊酚后，可能會造成外周血管擴(kuò)張和心室前負(fù)荷減少，進(jìn)而抑制心肌收縮力，導(dǎo)致血壓降低，心輸出量減少。老年人群的心血管功能減弱，代償能力降低，極易出現(xiàn)血流動力學(xué)波動，各類心血管不良事件的發(fā)生率也明顯升高。因此，分析無痛胃鏡檢查中年齡對丙泊酚用量的影響，具有十分重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，青年組意識消失時，丙泊酚用量和丙泊酚總用量均多于中年組和老年組，且中年組高于老年組。分析原因?yàn)椋弘S著年齡的增長，患者機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能均明顯減弱，體內(nèi)藥物的代謝速度減慢，給予老年患者丙泊酚麻醉時，需要較長時間才能達(dá)到充足的藥物濃度，以發(fā)揮預(yù)期鎮(zhèn)靜效果，因丙泊酚麻醉時采用持續(xù)輸注，較長時間輸注藥物會增加丙泊酚用量，隨著丙泊酚輸注量的累積，當(dāng)患者意識消失時，老年組藥物濃度明顯高于青年組和中年組[12-13]。青年組麻醉起效時間、麻醉恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間和離室時間均短于中年組和老年組，且中年組短于老年組，考慮原因?yàn)椋弘S著年齡的增長，患者機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能衰退，雖然丙泊酚半衰期較短，但是老年人群機(jī)體代謝速度緩慢，即使等量丙泊酚進(jìn)入體內(nèi)，所需要的代謝時間也長于青年和中年人群。因此，老年組麻醉起效時間、麻醉恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間和離室時間均延長[14-15]。本研究中，老年組氣道梗阻發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、托下頜發(fā)生率、面罩通氣發(fā)生率、心血管不良事件總發(fā)生率、鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件總發(fā)生率和進(jìn)鏡受阻發(fā)生率均高于青年組和中年組，進(jìn)鏡順利發(fā)生率低于青年組和中年組。隨著年齡的增長，患者血管壁彈性減弱，心肌收縮力明顯降低，臨床中給予患者丙泊酚麻醉時，會明顯降低心輸出量，極易發(fā)生機(jī)體代償失調(diào)[16-17]，且隨著年齡的增長，患者胸壁僵硬，呼吸肌收縮能力下降，肺部彈性回縮力相應(yīng)下降，呼吸功能受損。因此，氣道梗阻和低氧血癥等不良反應(yīng)增加，且部分患者不良反應(yīng)程度較重，需要給予托下頜和面罩通氣等措施來進(jìn)行補(bǔ)救，以獲得較佳的臨床效果[18-19]。老年患者應(yīng)激反應(yīng)加重，環(huán)咽肌僵硬，低氧血癥和氣道梗阻等發(fā)生率較高，這些因素均會造成胃鏡插入困難，導(dǎo)致進(jìn)鏡受阻發(fā)生率明顯升高[20]。因此，對于行無痛胃鏡檢查的老年患者，應(yīng)當(dāng)適量減慢丙泊酚推注速度，并給予患者充分氧供，維持穩(wěn)定的呼吸循環(huán)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高進(jìn)鏡順利率。

綜上所述，年齡增長可能會增加無痛胃鏡檢查中患者的丙泊酚用量，延長起效時間和麻醉恢復(fù)時間，增加應(yīng)激反應(yīng)和不良反應(yīng)，臨床中對于高齡患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)測。