單側(cè)雙通道內(nèi)鏡與顯微內(nèi)鏡單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)在腰椎椎管狹窄癥中的應(yīng)用效果及安全性分析

張冶，孟磊，尚軍，郭松，張琪，李東風(fēng)

（徐州仁慈醫(yī)院 骨科，江蘇 徐州 221004）

腰椎椎管狹窄癥是脊柱椎管、神經(jīng)管或椎間孔狹窄所導(dǎo)致的疾病，主要特征是：該區(qū)域的神經(jīng)遭受壓迫，引發(fā)腰痛、下肢放射痛和下肢無力等癥狀[1]。有研究[2]表明，腰椎椎管狹窄癥是一種較為常見的脊柱疾病，隨著人口老齡化的加劇，腰椎椎管狹窄癥的病例數(shù)逐年增加。如果不及時治療，會導(dǎo)致持續(xù)疼痛和運動障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前，對于腰椎椎管狹窄癥的治療，早期的保守治療是首選方法，對于輕、中度腰椎椎管狹窄癥患者，癥狀可得到不同程度的緩解，但對于重度狹窄患者，保守治療效果不佳，需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，包括：椎管擴(kuò)大成形術(shù)、全椎板切除減壓術(shù)和脊柱融合手術(shù)等[4]。近年來，隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新，微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥已越來越受到重視。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）與顯微內(nèi)鏡（microendoscope，MED）是兩種微創(chuàng)手術(shù)方式。但作為一種新興技術(shù)，UBE和MED的臨床效果、安全性和預(yù)后尚存在較大爭議。鑒于此，筆者隨機(jī)抽取近2年于本院診治的腰椎椎管狹窄癥患者作為研究對象，旨在探討UBE和MED單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)的應(yīng)用效果和安全性，以期為臨床提供更科學(xué)和合理的治療策略。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月本院診治的腰椎椎管狹窄癥患者80例。采用隨機(jī)數(shù)表法，分為對照組和研究組，各40例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)查體和影像學(xué)檢查等，確診為腰椎椎管狹窄癥，且為明顯單節(jié)段癥狀，其他節(jié)段未引起明顯癥狀；無其他內(nèi)科疾病，一般狀態(tài)較好，可耐受手術(shù)治療；保守治療3個月無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有脊柱腫瘤、腰椎結(jié)核、腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)、椎體和椎間隙感染者；多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥者；凝血功能異常者；合并手術(shù)禁忌證者；既往有同一節(jié)段或相鄰節(jié)段腰椎手術(shù)史者；明顯脊柱側(cè)凸或后凸畸形者；認(rèn)知障礙等無法配合完成本研究者；隨訪丟失或中途退出本研究者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者M(jìn)ED單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)治療?；颊呷「┡P位，行氣管插管全身麻醉。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視，標(biāo)記皮膚和病變椎間隙位置，選擇在椎弓根與棘突之間做一長1至2 cm的切口，再切開皮膚皮下組織和腰背的筋膜，使用小Cobb骨膜剝離器，鈍性剝離骨膜及其表面附著的軟組織。將逐級通道擴(kuò)張器置入切口中，逐層擴(kuò)開椎旁肌肉，并輕輕地推開軟組織，使肌肉向上抬起，形成18.0 mm的工作空間。然后，插入MED，觀察手術(shù)區(qū)域，鏡下以無齒髓核鉗清除上下椎板和黃韌帶表面多余的軟組織。再次用雙極電凝止血，使用椎板咬骨鉗和高速球頭磨鉆，去除上位椎板下緣和下位椎板上緣的部分骨質(zhì)。手術(shù)完成后，徹底沖洗手術(shù)部位，縫合肌肉和皮膚，切口處放置負(fù)壓引流管引流。

1.2.2 研究組 給予患者UBE單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)治療。以L5/S1為例，患者取俯臥位，行氣管插管全身麻醉。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視，皮膚標(biāo)記椎弓根內(nèi)緣垂線和L5棘突根部與椎板交界處橫線，兩線交點上15.0 mm切口長約5.0～6.0 mm，作為觀察通道，兩線交點下15.0 mm切口長約8.0～10.0 mm，作為工作通道。將直徑5.3 mm的通道擴(kuò)張器置入切口中，逐層擴(kuò)開椎旁肌肉，擴(kuò)大通道，并注入生理鹽水，使肌肉向上抬起，形成工作或觀察空間。于觀察通道內(nèi)置入0°或30°關(guān)節(jié)鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗。于工作通道內(nèi)置入操作器械，使生理鹽水于此通道流出。在關(guān)節(jié)鏡和操作器械三角構(gòu)建完成后，于鏡下使用射頻刀頭清理椎板間隙表面的肌肉組織，顯露上下椎板。通過椎板咬骨鉗和動力磨鉆，處理椎板下緣和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。再通過刮匙剝離，找到黃韌帶與椎板的破口位置，使用椎板咬骨鉗咬除黃韌帶。使用神經(jīng)剝離子剝離神經(jīng)，顯露突出的間盤后，用射頻刀頭止血，髓核鉗摘除突出的髓核組織，調(diào)整工作通道，行椎管對側(cè)減壓，去除對側(cè)黃韌帶和增生關(guān)節(jié)突。手術(shù)完成后，徹底沖洗手術(shù)部位，縫合肌肉和皮膚，切口放置負(fù)壓引流管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 包括：手術(shù)時間和術(shù)中出血量。其中，術(shù)中出血量使用負(fù)壓吸引量法和滿血紗布量法統(tǒng)計，公式為：出血量=血紗布重量-干紗布重量+吸引瓶中血量。

1.3.2 腰椎功能恢復(fù)情況 術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和末次隨訪時，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），評估腰椎功能恢復(fù)情況，包括：個人護(hù)理、坐姿、立位姿勢、走路和站立等。每個部分分成6個等級，0級為無功能障礙，5級為完全失能。分?jǐn)?shù)越高，功能恢復(fù)越差。

1.3.3 疼痛情況 術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和末次隨訪時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛情況，分?jǐn)?shù)越高，

疼痛越嚴(yán)重。

1.3.4 臨床療效 末次隨訪時，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效。優(yōu)：癥狀完全消失，工作和生活均恢復(fù)正常；良：偶爾出現(xiàn)疼痛，但其他癥狀已消失，并能從事較輕的工作；可：仍然有疼痛，癥狀有所減輕但未完全消失，無法從事相關(guān)工作；差：癥狀未改善或加重，需要進(jìn)一步行手術(shù)治療。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生率 包括：感染、神經(jīng)根損傷和硬膜囊破裂等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選取SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料，包括：臨床療效和并發(fā)癥情況等，用例（%）表示，比較行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料，包括：手術(shù)情況和疼痛情況等，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較，行t檢驗，多時點比較，行重復(fù)測量方差分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

研究組手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別為（130.70±16.13）min和（123.90±16.61）mL，與對照 組的（129.78±16.14）min和（128.23±17.35）mL比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.80，t=-1.14，P＞ 0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較Fig.1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss between the two groups

2.2 兩組患者腰椎功能恢復(fù)情況

重復(fù)測量結(jié)果顯示，ODI評分的時間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；t檢驗顯示，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和末次隨訪時，兩組患者ODI較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者ODI比較（%，±s）Table 2 Comparison of ODI between the two groups（%，±s）

表2 兩組患者ODI比較（%，±s）Table 2 Comparison of ODI between the two groups（%，±s）

注：?與本組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組患者疼痛情況比較

重復(fù)測量結(jié)果顯示，腰痛VAS的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)比較，腿痛VAS的時間效應(yīng)和組間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；t檢驗顯示，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和末次隨訪時，兩組患者腰痛和腿痛VAS較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），研究組腰痛和腿痛VAS明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3和圖2。

圖2 兩組患者腰痛和腿痛VAS比較Fig.2 Comparison of VAS for low back pain and leg pain between the two groups

表3 兩組患者腰痛和腿痛VAS比較（分，±s）Table 3 Comparison of VAS for low back pain and leg pain between the two groups（points，±s）

表3 兩組患者腰痛和腿痛VAS比較（分，±s）Table 3 Comparison of VAS for low back pain and leg pain between the two groups（points，±s）

注：?與本組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.4 兩組患者臨床療效比較

研究組臨床治療優(yōu)良率為97.50%，與對照組的92.50%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 例（%）Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups n （%）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，明顯低于對照組的15.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of complications rate between the two groups n（%）

2.6 典型病例

患者 女，66歲。術(shù)前CT腰椎三維重建可見腰4/5節(jié)段椎管狹窄，術(shù)前正側(cè)位X線片可見無明顯脊柱失穩(wěn)，術(shù)前MRI可見L4/5間隙明顯椎管狹窄，硬膜囊受壓。術(shù)后5 d，復(fù)查CT可見椎管減壓良好。見圖3。

圖3 典型病例Fig.3 A typical case

3 討論

3.1 腰椎椎管狹窄癥的臨床治療

腰椎椎管狹窄癥是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，通常由脊柱退行性病變引起。主要指：椎間盤退化、骨質(zhì)增生、肥大的黃韌帶或其他結(jié)構(gòu)壓迫脊神經(jīng)或脊髓，從而導(dǎo)致腰背痛、下肢疼痛、麻木、無力和間歇性跛行等癥狀[5]。據(jù)文獻(xiàn)[6]報道，腰椎椎管狹窄癥總體發(fā)病率約為29%，以老年人最為多見，60歲以上人群發(fā)病率約為47%。目前，臨床針對腰椎椎管狹窄癥，多以保守治療為主[7]。但經(jīng)過3～6個月的保守治療，仍難以緩解癥狀，甚至加重的，則需要手術(shù)治療。椎板切開減壓術(shù)可在一定程度上緩解癥狀，達(dá)到椎管減壓和提高患者生活質(zhì)量的目的。但其作為傳統(tǒng)開放式手術(shù)，侵襲性較大，容易對肌肉、韌帶和小關(guān)節(jié)等椎旁組織造成較大損傷，甚至損傷脊柱后柱，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、脊柱退變加速或退行性畸形等鄰近節(jié)段疾病，增加腰椎手術(shù)失敗綜合征和術(shù)后再狹窄發(fā)生率的風(fēng)險[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及其器械的發(fā)展，腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)治療方法逐漸傾向于微創(chuàng)方式。相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，UBE和MED單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)切口小、視野清晰、術(shù)中出血量少和保護(hù)脊柱完整結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢[9]。

3.2 MED和UBE在腰椎椎管狹窄癥中的應(yīng)用

MED是一種單通道技術(shù)[10]。YI等[11]指出，MED減壓手術(shù)和融合手術(shù)用于腰椎椎管狹窄癥的治療中，具有住院時間短、手術(shù)時間短和出血量少等優(yōu)勢，可替代傳統(tǒng)的開放減壓手術(shù)和減壓融合手術(shù)。但XU等[12]的研究表明，在腰椎椎管狹窄癥的治療中，MED在減輕患者腰痛和恢復(fù)功能方面效果不明顯，中長期臨床療效欠佳。這可能與MED手術(shù)操作難度大、技術(shù)要求較高、學(xué)習(xí)曲線長和手術(shù)適應(yīng)證相對較窄有關(guān)，由于內(nèi)鏡與工作通道合并在一起，其觀察范圍受限，再加上手術(shù)操作器械尺寸較小，活動范圍受到限制，導(dǎo)致手術(shù)效率較低。UBE是近幾年新興的微創(chuàng)技術(shù)，是一種改良的經(jīng)皮全內(nèi)鏡技術(shù)，還是一種雙通道技術(shù)，具有兩個獨立通道（觀察通道和工作通道），觀察通道用于置入關(guān)節(jié)鏡，以觀察手術(shù)區(qū)域和持續(xù)生理鹽水沖洗，工作通道用于置入器械，以進(jìn)行手術(shù)操作和輔助生理鹽水流出，其特點是：視野寬廣、創(chuàng)傷?。ㄇ锌诰闯^1 cm）、操作靈活、椎管減壓更徹底和精細(xì)等，且UBE可用常規(guī)手術(shù)器械進(jìn)行操作，大大地降低了器械成本[13]。PARK等[14]表明，UBE椎板切開減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥，手術(shù)切口和住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)椎板間開窗組，具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢。

3.3 MED和UBE單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的治療效果

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、末次隨訪時的臨床治療優(yōu)良率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后1和3個月，以及末次隨訪時，研究組與對照組ODI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。說明：UBE和MED單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥，圍手術(shù)期療效相當(dāng)，均可有效促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。但本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組腰痛和腿痛VAS和并發(fā)癥發(fā)生率，較對照組明顯降低。說明：與MED單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)相比，UBE單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥，可更有效地減輕疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，與沈天宇等[15]研究結(jié)論相符。究其原因可能為：1）UBE擁有雙通道，可避免相互干擾，器械操作更加靈活，且可獲得更寬闊的手術(shù)視野和更大的手術(shù)操作空間；2）持續(xù)高壓的生理鹽水沖洗，使手術(shù)視野更清晰，從而實施精確減壓；3）UBE的雙通道能直接顯示，并完成穿刺，可切除大部分狹窄的軟組織病變，包括：硬膜外腫瘤和腰椎管內(nèi)軟組織增生等，可最大程度地解除壓迫因素，從而減輕疼痛；4）UBE中的雙通道操作，可以維護(hù)正常的軟組織結(jié)構(gòu)，促進(jìn)術(shù)后脊柱穩(wěn)定性和功能的恢復(fù)，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。但左如俊等[16]的研究顯示，UBE與單通道內(nèi)鏡技術(shù)的臨床效果和腰腿痛VAS比較，無明顯差異，但手術(shù)創(chuàng)傷較單通道內(nèi)鏡技術(shù)大，出現(xiàn)差異的原因可能與研究樣本量、樣本來源、研究方法和治療方案等因素有關(guān)。因此，需要進(jìn)行更多的臨床實驗和研究，來進(jìn)一步評估該治療方案的療效和安全性。

綜上所述，UBE和MED單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的效果相當(dāng)，均能促進(jìn)患者功能恢復(fù)，但UBE在減輕患者疼痛和降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險等方面，更具優(yōu)勢。