基于相對(duì)價(jià)值比率評(píng)估系統(tǒng)的護(hù)理工作量化表的構(gòu)建

毛怡君，范 惠，孫小虎，王小娟，何文靜，歐陽(yáng)雪倩，牛 靜

（咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025 年）》[1]要求，醫(yī)院應(yīng)實(shí)施科學(xué)的護(hù)理崗位績(jī)效考核制度，將績(jī)效考核結(jié)果與護(hù)士崗位聘用、績(jī)效分配、獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)優(yōu)等掛鉤，向臨床一線護(hù)士和基層護(hù)士?jī)A斜，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）評(píng)估系統(tǒng)是以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效考核方式，能夠有效調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，提高工作質(zhì)量和病人滿意度。目前，我國(guó)廣東和江蘇等地已將RBRVS評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)用于臨床護(hù)理中，有效地調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的工作積極性[2]。我院于2021年啟動(dòng)護(hù)理部垂直管理體系下的績(jī)效評(píng)價(jià)改革工作，以RBRVS評(píng)估系統(tǒng)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行量化，以期建立護(hù)理人員多勞多得、科學(xué)合理的護(hù)理績(jī)效管理模式[3-4]，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究組選擇全市范圍內(nèi)具有相同醫(yī)療市場(chǎng)、政策、體系的三甲醫(yī)院管理及執(zhí)行層人員，研究組成員入選標(biāo)準(zhǔn)：①中級(jí)及以上醫(yī)療專業(yè)技術(shù)職稱；②本科及以上學(xué)歷；③10年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)及5年以上護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)；④參與績(jī)效分配。共納入11 人，包括護(hù)理部主任（4 名），核算辦主任（1 名），護(hù)理部副主任（2名），中心護(hù)士長(zhǎng)（4 名），護(hù)理部干事（1 名），研究組成員均為中級(jí)及以上職稱。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)審核項(xiàng)目及賦值，核算辦主任負(fù)責(zé)審核項(xiàng)目賦值標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)篩選確定護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目并核實(shí)項(xiàng)目操作風(fēng)險(xiǎn)賦值，中心護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集各護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及統(tǒng)計(jì)操作時(shí)間，護(hù)理部干事負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 臨床護(hù)理工作量化表初稿

1.2.1 護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的確定及分類研究組以原衛(wèi)生部《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》[5]為依據(jù)，參照咸陽(yáng)市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格目錄，共確定114 項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。依據(jù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵分為組合護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和單項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。①組合護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目：依據(jù)原衛(wèi)生部2009 年及2010 年的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》[6]及《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》[7]文件，將護(hù)理級(jí)別根據(jù)其服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行組合，特級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目包括晨間護(hù)理、晚間護(hù)理、臥位護(hù)理、排泄護(hù)理、患者安全管理、觀察病情變化及監(jiān)測(cè)生命體征；一級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目包括晨間護(hù)理、晚間護(hù)理、臥位護(hù)理、排泄護(hù)理、患者安全管理、觀察病情變化、監(jiān)測(cè)生命體征及健康指導(dǎo)；二級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目包括晨間護(hù)理、晚間護(hù)理、臥位護(hù)理、排泄護(hù)理、患者安全管理、觀察病情變化、監(jiān)測(cè)生命體征及健康指導(dǎo)；三級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目包括整理床單位及患者安全管理。②單項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目：組合護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目中未涵蓋的均屬于單項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

1.2.2 護(hù)理工作量測(cè)量維度的確定護(hù)理工作量是護(hù)理人員在各相關(guān)活動(dòng)上的時(shí)間量，包括體力、智力的消耗以及承擔(dān)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度等[8]?；谝再Y源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值系數(shù)，使用工作時(shí)間和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)維度搭建測(cè)量模型。①工作時(shí)間：指護(hù)理人員從事各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目所需的時(shí)間，包括準(zhǔn)備時(shí)間、作業(yè)時(shí)間及結(jié)束時(shí)間[9]；②醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：患者在接受臨床護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定風(fēng)險(xiǎn)，以及可能發(fā)生的一切不安全事件[10]。

1.2.3 護(hù)理工作量的測(cè)量與統(tǒng)計(jì)方法由研究組根據(jù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的操作時(shí)間和操作風(fēng)險(xiǎn)初步確定相應(yīng)的點(diǎn)值，項(xiàng)目總賦值=操作時(shí)間點(diǎn)值+操作風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)值，賦值標(biāo)準(zhǔn)以研究組臨床經(jīng)驗(yàn)制訂，操作時(shí)間賦值為實(shí)際操作時(shí)間（min）/10；操作風(fēng)險(xiǎn)以靜脈輸液為基準(zhǔn)賦值1，其他操作風(fēng)險(xiǎn)參照靜脈輸液賦值。以“靜脈輸液”為基準(zhǔn)項(xiàng)目，靜脈輸液的操作時(shí)間為5 min，賦值0.5，操作風(fēng)險(xiǎn)為中風(fēng)險(xiǎn)，賦值1.0，總賦值為1.5；如大搶救的操作時(shí)間為22 min，賦值為2.2，操作風(fēng)險(xiǎn)是靜脈輸液的4倍，則大搶救的操作風(fēng)險(xiǎn)賦值為4，總賦值為6.2。這類單項(xiàng)護(hù)理服務(wù)多以頻次計(jì)時(shí)，但部分項(xiàng)目如持續(xù)膀胱沖洗如持續(xù)膀胱沖洗和持續(xù)吸氧因持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（＞12 h/日），其操作時(shí)間以日次計(jì)時(shí)。因此護(hù)理單元工作量=Σ[項(xiàng)目總賦值×項(xiàng)目頻次（日次）]。

1.2.4 形成護(hù)理工作量量化賦值初稿以RBRVS 為理論指導(dǎo)，根據(jù)專家組意見(jiàn)初步形成護(hù)理工作量量化表初稿，包含114 項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目名稱、總賦值、操作時(shí)間點(diǎn)值及操作風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)值，每個(gè)項(xiàng)目均設(shè)置修改意見(jiàn)欄，供專家對(duì)賦值情況進(jìn)行修改。

1.3 專家函詢

1.3.1編制函詢問(wèn)卷根據(jù)護(hù)理工作量量化賦值初稿編制專家函詢問(wèn)卷。①導(dǎo)語(yǔ)部分：介紹本研究的目的、填表要求；②函詢問(wèn)卷：各項(xiàng)目賦值采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“非常不合適”到“非常合適”依次賦1～5 分；③專家情況：包括專家基本信息、專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.3.2遴選函詢專家采用目的抽樣法，選取來(lái)自北京、河北、湖北、山西、四川、江蘇、山東、福建、湖南、河南、陜西11個(gè)省市專家15名。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；在三甲醫(yī)院從事護(hù)理管理工作≥10年。

1.3.3 實(shí)施專家函詢于2022 年4-5 月實(shí)施專家函詢，采用電子郵件方式發(fā)放問(wèn)卷，2 周內(nèi)收回，2 輪專家函詢間隔14 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用EXCEL、SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。使用問(wèn)卷有效回收率反映專家積極系數(shù)；專家權(quán)威系數(shù)體現(xiàn)專家權(quán)威水平；應(yīng)用變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)值表示專家意見(jiàn)的集中程度，用χ2檢驗(yàn)對(duì)專家協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2.1.1 專家基本情況本研究邀請(qǐng)從北京、河北、湖北等11 個(gè)省市15 所三級(jí)甲等醫(yī)院的專家15 名，均在三級(jí)甲等醫(yī)院從事有關(guān)護(hù)理管理方面的工作。專家詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

表1 專家一般資料（N=15）

2.1.2 專家積極程度第1輪專家咨詢中，發(fā)放問(wèn)卷20份，回收15 份，回收率為75%，有效率為100%，其中有5名專家提出意見(jiàn)；第2輪專家咨詢，發(fā)放問(wèn)卷15份，回收15份，回收率和有效率均為100%，其中有1名專家提出意見(jiàn)。專家的積極程度均較高。

2.1.3 專家權(quán)威程度本研究2 輪專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.94，對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度為0.90，專家權(quán)威系數(shù)為0.92，表明本研究專家權(quán)威程度較高。

2.1.4 專家協(xié)調(diào)程度2 輪專家函詢后，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，項(xiàng)目賦值均數(shù)的算術(shù)平均數(shù)為4.40，各項(xiàng)目賦值均數(shù)均大于3.00；變異系數(shù)范圍為0～0.20，變異系數(shù)均小于0.35，說(shuō)明專家對(duì)指標(biāo)意見(jiàn)集中程度較好。2 輪函詢專家的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2，專家意見(jiàn)一致性好，結(jié)果可信。

表2 專家協(xié)調(diào)程度的顯著性檢驗(yàn)

2.1.5 兩輪專家咨詢結(jié)果總賦值集中在0.1～0.9 賦值區(qū)間，共57 個(gè)項(xiàng)目，占所有項(xiàng)目的50.0%。操作時(shí)間主要集中在1～9 min 區(qū)間，共有97 個(gè)項(xiàng)目，占總體的85.1%；操作風(fēng)險(xiǎn)主要集中在低風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，共86項(xiàng)，占總體的75.4%。護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目賦值分布情況見(jiàn)表3。114項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目賦值情況詳見(jiàn)表4。

表3 護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目賦值分布情況

表4 護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目賦值情況

3 討論

3.1 關(guān)于護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目分析公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)中有接診、床位、手術(shù)等類別具體指標(biāo)和護(hù)理人員密切相關(guān)，通過(guò)合理的績(jī)效激勵(lì)可以極大地改善指標(biāo)結(jié)果，例如床位周轉(zhuǎn)率，平均住院日相關(guān)的入院/出院工作量統(tǒng)計(jì)，我院從2021 年平均住院日9.98 d，降至2022 年9.39 d，降幅6.28%。本研究將護(hù)理相關(guān)的指標(biāo)114項(xiàng)納入其中，同時(shí)在十四五護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中對(duì)中醫(yī)、傳染、老年、腫瘤、安寧、重癥、康復(fù)等有明確的發(fā)展要求，因此為推進(jìn)以上?？频目焖侔l(fā)展，本研究指標(biāo)中涵蓋中醫(yī)、老年、婦兒項(xiàng)目34 項(xiàng)。此外，目前尚有部分護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目需要護(hù)理人員直接為患者投入大量時(shí)間完成而未納入醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，這些項(xiàng)目在統(tǒng)計(jì)時(shí)易被忽略和遺漏。且RBRVS 評(píng)估系統(tǒng)無(wú)法統(tǒng)計(jì)不計(jì)費(fèi)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，因此該部分護(hù)理工作無(wú)法體現(xiàn)，需要在今后的研究中將這些項(xiàng)目納入護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)體系予以完善[11]。非臨床護(hù)理單元（如門診、手術(shù)室等）工作量在今后研究中可根據(jù)其工作內(nèi)容，參考已有項(xiàng)目賦值，進(jìn)一步完善護(hù)理系統(tǒng)工作量化表。本研究從工作時(shí)間和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)方面搭建護(hù)理工作量測(cè)量維度，在工作時(shí)間維度采用客觀護(hù)理項(xiàng)目工時(shí)數(shù)據(jù)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主觀維度以靜脈輸液為基準(zhǔn)進(jìn)行賦值，計(jì)算出各項(xiàng)目總賦值，通過(guò)專家函詢確定每一項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)值，以驗(yàn)證賦值的合理性[12]。采用RBRVS 評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行工作量測(cè)算，其點(diǎn)值可應(yīng)用于護(hù)理管理多個(gè)領(lǐng)域，如可根據(jù)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)各護(hù)理單元人均點(diǎn)值來(lái)指導(dǎo)護(hù)理人力資源配置，或根據(jù)點(diǎn)值進(jìn)行護(hù)理績(jī)效分配等。因此基于RBRVS 評(píng)估系統(tǒng)的護(hù)理工作量量化研究具有較廣泛的應(yīng)用前景[13]。目前我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化管理，可實(shí)現(xiàn)各護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)的調(diào)取，因此RBRVS 評(píng)估系統(tǒng)作為精細(xì)化績(jī)效管理的工具，可推動(dòng)護(hù)理績(jī)效管理向精細(xì)化和科學(xué)化不斷邁進(jìn)。

3.2 關(guān)于護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目賦值分析護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目賦值過(guò)程復(fù)雜且繁瑣，受較多因素影響[14]，包括各醫(yī)院間護(hù)理操作流程規(guī)范不同、護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容不一致以及所采用測(cè)量工具及方法等均會(huì)造成結(jié)果具有差異性，目前尚未形成統(tǒng)一的測(cè)量方法和標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理工時(shí)是量化護(hù)理工作的敏感指標(biāo)[15]，在臨床護(hù)理人力資源配置中應(yīng)用廣泛[16-17]，可作為護(hù)理工作量化指標(biāo)。同時(shí)考慮護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目賦值的統(tǒng)一，能夠更加公平、合理地衡量護(hù)士工作的勞動(dòng)價(jià)值。在本研究中，114 項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目是根據(jù)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》[7]為依據(jù)，參照咸陽(yáng)市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格目錄形成的，但因項(xiàng)目有以頻次/日次計(jì)算方式的差異，導(dǎo)致相似的項(xiàng)目在操作時(shí)間和操作風(fēng)險(xiǎn)的賦值上存在差異，如持續(xù)膀胱沖洗的計(jì)價(jià)單位為每日（大于12 h），膀胱沖洗的計(jì)價(jià)單位為每次，因此持續(xù)膀胱沖洗賦值大于膀胱沖洗；持續(xù)吸氧與氧氣吸入的差異也是同理。而如口腔護(hù)理，雖然本身操作較簡(jiǎn)單，但因其護(hù)理對(duì)象為危重癥患者，具有誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，因此其操作風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)值較高。霧化吸入項(xiàng)目包含了超聲、高壓泵、蒸氣霧化吸入及機(jī)械通氣經(jīng)呼吸機(jī)管道霧化給藥，與氧氣霧化吸入（通過(guò)吸氧裝置經(jīng)高速氣流給藥）相比，其在操作過(guò)程中步驟較多及耗時(shí)較長(zhǎng)，因此其操作時(shí)間點(diǎn)值比氧氣霧化吸入高。此外，由于大、中換藥應(yīng)用于門診，不計(jì)入本次住院項(xiàng)目賦值，因此本研究的服務(wù)項(xiàng)目中無(wú)大、中換藥的賦值。本研究在進(jìn)行賦值時(shí)，部分項(xiàng)目（如心理護(hù)理、健康教育等）在建立專業(yè)操作標(biāo)準(zhǔn)時(shí)較困難，因此護(hù)理管理者對(duì)其工作價(jià)值評(píng)價(jià)差異性較大，可在今后的研究中進(jìn)一步規(guī)范其操作標(biāo)準(zhǔn)，提供專業(yè)化護(hù)理服務(wù)。

3.3 護(hù)理單元工作量數(shù)據(jù)分布分析從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，總賦值集中在0.1～0.9 賦值區(qū)間，其間的條目數(shù)占所有項(xiàng)目的50.0%，說(shuō)明低賦值護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目是護(hù)士的主要工作量，護(hù)理日常工作較為繁瑣，基于RBRVS 評(píng)估系統(tǒng)的護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)模式能夠科學(xué)合理地反應(yīng)護(hù)理工作量，可為護(hù)理單元間工作量差異對(duì)比提供科學(xué)參考依據(jù)，進(jìn)一步為護(hù)理單元人力資源配置、護(hù)理績(jī)效分配提供可靠依據(jù)[18]。

4 小結(jié)

醫(yī)院信息化水平的建設(shè)直接影響RBRVS 績(jī)效評(píng)估模式的實(shí)施，其中護(hù)理工作量的統(tǒng)計(jì)繁瑣、耗時(shí)，應(yīng)用績(jī)效分配軟件可自動(dòng)提取所有護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目工作頻次，根據(jù)項(xiàng)目賦值自動(dòng)統(tǒng)計(jì)工作量，能夠有利于提升護(hù)理管理效率，進(jìn)一步體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬績(jī)效分配原則。