心臟移植術(shù)后突發(fā)出血性腦卒中1例護(hù)理體會(huì)

季單單，仲 駿

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

心臟移植是終末期心臟病患者主要的治療手段，部分患者術(shù)后還需要體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持治療以降低心臟負(fù)荷，促進(jìn)心臟康復(fù)[1]。而若患者術(shù)后接受ECMO 輔助治療，則需要嚴(yán)格抗凝，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大大增加[2]。心臟外科術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以出血性腦卒中為主，出血性腦卒中報(bào)道較少，患者一旦發(fā)生出血性腦卒中，死亡率和致殘率將顯著升高，約40.4%的患者生存期低于30 d，僅12%～39%的患者在患病6個(gè)月后可恢復(fù)生活自理的水平[3]。我科于2021 年12 月收治1例行原位心臟移植術(shù)后予ECMO 支持治療的患者?；颊叱冯xECMO 后突發(fā)意識(shí)改變，確診為出血性腦卒中并立即行腦室引流術(shù)。通過及時(shí)的外科治療和精細(xì)的護(hù)理，患者恢復(fù)良好，順利從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房，后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者34 歲女性，診斷為“擴(kuò)張性心肌病、持續(xù)性心房顫動(dòng)、二尖瓣機(jī)械瓣置換狀態(tài)、三尖瓣成形術(shù)后”，為行心臟移植術(shù)收治入院，患者術(shù)前心功能分級（New York Heart Association，NYHA）為Ⅳ級。入院心超示：中度三尖瓣反流，全心增大伴左右室整體收縮活動(dòng)減弱，主動(dòng)脈竇部增寬?；颊?6年前因“二尖瓣關(guān)閉不全”行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，9年前因“三尖瓣關(guān)閉不全”行微創(chuàng)三尖瓣成形術(shù)，3 年前再次出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促伴乏力，4月前復(fù)診發(fā)現(xiàn)患者左心室射血分?jǐn)?shù)下降至29%，建議行心臟移植術(shù)，予心臟移植術(shù)前評估，排除手術(shù)禁忌，等待心源，擇期手術(shù)。患者近1 月來反復(fù)出現(xiàn)心慌伴出汗，病情逐漸加重，期間4 次急診就診，3次考慮為室性心動(dòng)過速，1次為急性心衰?；颊咦曰疾∫詠盹嬍?、睡眠基本正常，體重?zé)o明顯下降。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸患者于2021年12月19日行原位心臟移植及ECMO 置入術(shù)，術(shù)中止血困難，經(jīng)過多次創(chuàng)面止血并應(yīng)用止血藥物后出血控制。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，呼吸循環(huán)支持治療，ECMO 期間患者活性凝血時(shí)間（activated coagulation time，ACT）為130～199 s。術(shù)后第9 天撤除ECMO，撤機(jī)前2 h ACT 為168 s，撤機(jī)后有創(chuàng)血壓波動(dòng)在110/57～162/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。撤機(jī)7 h后，患者呼之不應(yīng)，心率98次/min，呼吸15 次/min，有創(chuàng)血壓107/56 mmHg，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)瞳孔3 mm，右側(cè)瞳孔2 mm，對光反射存在，無遵囑活動(dòng)，右側(cè)肢體疼痛見回縮，左側(cè)肢體無活動(dòng)，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）為E1VTM3，右側(cè)肌力1 級，左側(cè)肌力0 級。急查頭顱CT示右側(cè)半腦急性出血性腦卒中，累及腦室。明確出血性腦卒中診斷后，患者于12 月29 日行腦室外引流術(shù)，術(shù)后留置左、右側(cè)腦室外引流管，予脫水降顱壓治療。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，腦室外引流術(shù)后3 d患者能自主睜眼，GCS 評分E4VTM6，右側(cè)肢體有指令性動(dòng)作，肌力2 級，左上肢可見指關(guān)節(jié)微弱活，左下肢未見明顯活動(dòng)，肌力1 級，Barthel 指數(shù)0 分，Berg 平衡量表0 分。后患者仍然存在意識(shí)波動(dòng)，間斷呼之不應(yīng)，GCS評分波動(dòng)在E1VTM3～E4VTM5?；颊吣X外科術(shù)后第7 天拔除右側(cè)腦室外引流管，第9 天拔除左側(cè)腦室引流管，第19 天起患者意識(shí)恢復(fù)穩(wěn)定，GCS 評分E4VTM6，右側(cè)肢體肌力3 級，左上肢肌力近端1 級，遠(yuǎn)端3 級，左下肢肌力近端2 級，遠(yuǎn)端1 級。Berg 平衡量表2 分，Barthel 指數(shù)60分?；颊哂?022年2月8日轉(zhuǎn)出ICU 返回普通病房，2月10日順利出院。

2 護(hù)理措施

2.1 重點(diǎn)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)，做好腦室外引流管護(hù)理出血性腦卒中是一種臨床急癥，早期診斷和處理至關(guān)重要[4]。該患者為心臟手術(shù)術(shù)后，ECMO 輔助治療，是出血性腦卒中的極高危人群，術(shù)后每2 h觀察并記錄患者神志、瞳孔、四肢活動(dòng)度、肌力。在鎮(zhèn)靜用藥期間，每8 h喚醒患者?；颊咝g(shù)后第9 天發(fā)生呼之不應(yīng)，立即通知醫(yī)生，急查出凝血指標(biāo)，維持生命體征穩(wěn)定并進(jìn)行影像學(xué)檢查，遵醫(yī)囑給予降顱內(nèi)壓治療，每小時(shí)監(jiān)測患者神志、瞳孔及四肢活動(dòng)情況是否發(fā)生惡化，并做好神經(jīng)外科手術(shù)準(zhǔn)備。患者腦室外引流術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)主要包括以下3 個(gè)方面：①固定妥善管路，保證引流通暢。記錄外露引流管長度，并做好標(biāo)識(shí)，將密閉式腦室外引流器固定于床頭。觀察引流管或引流瓶內(nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動(dòng)則提示引流通暢。患者術(shù)后右側(cè)引流管引流不暢，遵醫(yī)囑予尿激酶注射，并在注射后夾閉引流管4 h 后開放引流，后引流通暢。②無菌操作，預(yù)防感染。密切觀察傷口敷料情況，定時(shí)更換傷口敷料，在引流管三通接口處予2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液浸潤的無菌紗布包裹，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。③癥狀觀察，維持顱內(nèi)壓。調(diào)節(jié)腦室引流器的高度勻速引流腦脊液，精確控制引流量，避免傷口腦脊液外滲，緩解腦水腫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[5]。同時(shí)需要密切觀察引流液的色質(zhì)量，該患者每班引流量總控制90 mL以內(nèi)，24 h 引流量控制在270 mL 以內(nèi)，同時(shí)注意固定頸部氣管插管套管時(shí)避免影響腦靜脈回流[8]。

2.2 早期實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定為避免術(shù)后容量超負(fù)荷導(dǎo)致的心力衰竭，同時(shí)對于該患者既要保證其腎臟、顱內(nèi)血流灌注充足，又要限制輸入液量，合理利尿，在術(shù)后早期實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，降低心臟負(fù)荷以避免供心出現(xiàn)缺血性再灌注損傷[6]。將患者液體平衡（出液量-入液量）控制在每日-500～0 mL 范圍內(nèi)[7]。由于患者術(shù)中止血困難且術(shù)后ECMO 輔助支持，術(shù)后早期將收縮壓維持在90～110 mmHg，待病情穩(wěn)定逐漸過渡到90～130 mmHg，并維持平均動(dòng)脈壓在患者基礎(chǔ)值的±20%范圍[8]?？刂戚斠核俣仍?0 mL/h，心率低于120次/min，中心靜脈壓6～10 mmHg，并根據(jù)患者中心靜脈壓及血壓情況給予利尿治療，保證尿量大于50 mL/h，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?；颊咴贓CMO撤機(jī)后出現(xiàn)出血性腦卒中，考慮可能由于ECMO血液回輸，短期血容量增加、血壓劇烈波動(dòng)導(dǎo)致，為避免再次發(fā)生顱內(nèi)出血。遵醫(yī)囑予鹽酸烏拉地爾降壓，維持平均動(dòng)脈壓在70～80 mmHg，予甘露醇降低顱內(nèi)壓，同時(shí)密切觀察是否存在由甘露醇脫水效應(yīng)導(dǎo)致的容量不足。該患者發(fā)生缺血性腦出血后循環(huán)穩(wěn)定。

2.3 監(jiān)測患者凝血功能，密切觀察出血征象出凝血障礙是出血性腦卒中的病因之一。該患者現(xiàn)為第3 次行開胸心臟手術(shù)，因長期口服抗凝藥，術(shù)中已經(jīng)發(fā)生止血困難，術(shù)后血小板低至30×109/L。血小板功能障礙可能會(huì)導(dǎo)致血腫擴(kuò)大并影響患者的臨床結(jié)局，指南推薦對于已知存在凝血因子缺乏或血小板異常的患者，應(yīng)及時(shí)予以合適的凝血因子或血小板，使患者凝血功能維持在正常范圍[4]。遵醫(yī)囑給予該患者輸血和輸注白介素11治療，治療7 d后，患者的血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。具體護(hù)理措施分為以下4個(gè)方面：①每日監(jiān)測出凝血指標(biāo)包括血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血色素等?；颊呓邮蹺CMO輔助治療期間，活化部分凝血活酶時(shí)間目標(biāo)值設(shè)在180 s左右，血小板水平大于50×109/L。撤除ECMO后，維持凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在正常范圍內(nèi)，以預(yù)防出血或缺血性腦卒中的發(fā)生；②術(shù)后早期保持心包縱隔及胸腔引流管通暢，引流瓶置于穿刺點(diǎn)下方60 cm處，每小時(shí)擠捏引流管，觀察引流液的色質(zhì)量。若心包縱隔管引流量超過150 mL/h或500 mL/4 h時(shí)認(rèn)為存在出血可能，需密切監(jiān)測患者生命體征及中心靜脈壓的變化情況，警惕出血導(dǎo)致的心包填塞；③監(jiān)測患者的意識(shí)變化和瞳孔情況，腦室引流液的色質(zhì)量，避免再次發(fā)生出血性腦卒中；④評估患者全身皮膚及黏膜出血征象。該患者腦室引流術(shù)后未再次發(fā)生出血。

2.4 積極預(yù)防和應(yīng)對感染，落實(shí)密切監(jiān)測和科學(xué)治療心臟移植患者使用抗排異藥物會(huì)引起免疫功能下降，該患者同時(shí)還有腦室外引流管、心包縱隔引流管等多根導(dǎo)管，為血流感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。且長期的有創(chuàng)機(jī)械通氣也大大增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。按照心臟移植的術(shù)后護(hù)理常規(guī)，將該患者安置在層流單間病房，并給予保護(hù)性隔離措施。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)每日評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除各類插管，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)；每日監(jiān)測外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等指標(biāo)，通過腔溫導(dǎo)尿管持續(xù)監(jiān)測體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。該患者在ECMO 輔助治療期間體溫波動(dòng)，痰培養(yǎng)結(jié)果提示患者合并鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染，后左胸引流管液體培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)增加替加環(huán)素抗感染治療，操作時(shí)保持無菌原則，做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，觀察各類炎癥指標(biāo)及影像學(xué)變化情況，特別是肺部X 片及CT 報(bào)告結(jié)果。經(jīng)過對癥治療與護(hù)理，患者感染好轉(zhuǎn)，培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。

2.5 多學(xué)科協(xié)作呼吸道管理，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)該患者由于實(shí)施體外循環(huán)治療和長期臥床，導(dǎo)致肺損傷，表現(xiàn)為滲出性病變，同時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷也會(huì)引起神經(jīng)血管源性肺水腫并導(dǎo)致患者呼吸道清理低效[6]。因此為患者制訂了多學(xué)科協(xié)作的呼吸道管理方案，包括以下4 個(gè)方面：①氣管插管期間使用含氯己定漱口液行口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑行霧化吸入和氣道濕化治療；②每天3次行床旁動(dòng)脈血?dú)夥治觯l(fā)現(xiàn)異常結(jié)果需及時(shí)通知醫(yī)生處理；③定時(shí)拍攝胸部X片，幫助醫(yī)護(hù)了解患者肺部滲出情況；④呼吸治療師定期行床旁纖維支氣管鏡檢查，吸出深部痰液并評估氣道情況，查看有無肺不張的發(fā)生。該患者在插管接呼吸機(jī)輔助通氣11 d 后行氣管切開接呼吸機(jī)輔助通氣，氣切期間積極行脫機(jī)鍛煉，氣切20 d 后逐漸從呼吸機(jī)輔助通氣過渡到氣切套管接高流量呼吸治療儀輔助呼吸。

2.6 遵醫(yī)囑用藥并做好抗排異藥物的管理該患者移植術(shù)后的免疫抑制藥物治療方案為他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍琥珀酸鈉的三聯(lián)免疫抑制方案。若免疫抑制過量，會(huì)增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，若免疫抑制不足，易導(dǎo)致排斥反應(yīng)發(fā)生，責(zé)任醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士需每日監(jiān)測他克莫司的血藥濃度，控制藥物劑量。為提高他克莫司濃度監(jiān)測的準(zhǔn)確性及可比性，保證患者每日服藥時(shí)間為8：00 和16：00，確定抽血時(shí)間為每日6：00。該患者住院期間他克莫司谷值濃度基本穩(wěn)定在目標(biāo)濃度內(nèi)，未發(fā)生超急性和急性排異反應(yīng)。

2.7 早期喚醒結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向個(gè)體化康復(fù)患者出血性腦卒中昏迷后，我們立即對其開展以家庭為中心的早期喚醒以期改善患者意識(shí)水平。首先向家屬解釋早期喚醒的目的和方法，并指導(dǎo)家屬錄制相關(guān)音頻，內(nèi)容包括：①向患者介紹自己，呼叫患者姓名，為患者提供地點(diǎn)的信息；②想象與患者交談，講述家庭生活中快樂的日常事件、愉快的共同記憶以及家庭成員的健康狀況；③給予鼓勵(lì)的話語。整個(gè)音頻時(shí)長約為30 min。之后床旁護(hù)士每日早中晚使用音樂播放器給患者播放，給予患者情感刺激[9]。根據(jù)外科重癥監(jiān)護(hù)病房最佳動(dòng)員評分（Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilisation Score，SOMS）[10]為患者進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)，該工具可以描述患者的活動(dòng)能力，并根據(jù)數(shù)字評級推薦運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。每天早晨臨床團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師）討論患者今日運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，并根據(jù)SOMS 評價(jià)患者能否進(jìn)入下一運(yùn)動(dòng)等級。由責(zé)任護(hù)士在患者床旁張貼運(yùn)動(dòng)目標(biāo)標(biāo)識(shí)，協(xié)調(diào)各專業(yè)臨床團(tuán)隊(duì)成員幫助患者開展早期活動(dòng)，并記錄當(dāng)天最高SOMS 評分，如果患者未達(dá)到目標(biāo)SOMS 評分，則記錄為遇到障礙，責(zé)任護(hù)士召集臨床團(tuán)隊(duì)對擬訂的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和患者對活動(dòng)的反應(yīng)進(jìn)行討論，對運(yùn)動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行修改，幫助患者第2 天克服困難并繼續(xù)嘗試，直到患者達(dá)到運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。在早期喚醒結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向個(gè)體化康復(fù)的護(hù)理下，患者神志清醒后當(dāng)天指導(dǎo)完成床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，后持續(xù)床上主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，清醒后第4天協(xié)助床旁坐立。患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，右側(cè)肢體肌力3 級，左上肢肌力近端1 級，遠(yuǎn)端3級，左下肢肌力近端2級，遠(yuǎn)端1級。

3 小結(jié)

本例患者為心臟移植術(shù)后突發(fā)出血性腦卒中，病情兇險(xiǎn)，死亡率和致殘率較高。對于此類患者的護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員需要提高警惕，重點(diǎn)關(guān)注ECMO 撤機(jī)前后血流動(dòng)力學(xué)改變及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)行神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷和處理。早期喚醒結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)有助于改善疾病轉(zhuǎn)歸，并使患者保持積極的心態(tài)配合各類治療和護(hù)理措施，最終促進(jìn)患者康復(fù)。