驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向的個(gè)體化呼氣末正壓通氣對(duì)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者的肺保護(hù)作用

鐘曉倩 孫高悅 張倩倩 李云

摘要：目的 探討驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向的個(gè)體化呼氣末正壓（PEEP）通氣是否會(huì)對(duì)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的老年患者的肺起到保護(hù)作用。方法 選取擇期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的老年患者64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP組（試驗(yàn)組）和固定PEEP組（對(duì)照組），每組32例。對(duì)照組PEEP為5 cmH2O；在氣腹穩(wěn)定后，試驗(yàn)組PEEP按照4～16 cmH2O依次遞增滴定，每次進(jìn)行10次呼吸循環(huán)并記錄各個(gè)PEEP值最后1次呼吸循環(huán)時(shí)的驅(qū)動(dòng)壓，滴定結(jié)束后選擇最低驅(qū)動(dòng)壓對(duì)應(yīng)的PEEP持續(xù)至拔管。記錄插管后5 min（T1）、PEEP滴定后即刻（T2）、手術(shù)開始1 h（T3）、手術(shù)開始2 h（T4）、氣腹釋放后10 min（T5）時(shí)的氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、PEEP；計(jì)算驅(qū)動(dòng)壓、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）；記錄患者T1-5時(shí)的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），計(jì)算氧合指數(shù)（OI）；評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天的肺功能，記錄術(shù)后第2天改良臨床肺部感染評(píng)分（mCPIS）及術(shù)后7 d內(nèi)肺部并發(fā)癥（PPCs）的發(fā)生情況。結(jié)果 與T1時(shí)比較，T2-5時(shí)2組Ppeak、Pplat、驅(qū)動(dòng)壓均升高、Cdyn均降低，T4時(shí)對(duì)照組OI降低（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，T2-5時(shí)試驗(yàn)組Ppeak、Pplat、Cdyn升高，驅(qū)動(dòng)壓降低，T3-5時(shí)OI升高（P＜0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后1 d、3 d、5 d 2組FVC均降低，術(shù)后1 d、3 d 2組FEV1、最大呼氣流量（PEF）均降低（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后1 d用力肺活量（FVC）、FEV1、PEF升高（P＜0.05）。與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后第2天mCPIS評(píng)分升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后第2天mCPIS評(píng)分降低（P＜0.05）。術(shù)后7 d內(nèi)試驗(yàn)組PPCs發(fā)生率低于對(duì)照組（15.6% vs. 40.6%）。結(jié)論 驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP可提高肺順應(yīng)性，改善氧合功能和術(shù)后早期肺功能，并降低驅(qū)動(dòng)壓及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：正壓呼吸；腹腔鏡檢查；胃腫瘤；驅(qū)動(dòng)壓；個(gè)體化；老年

中圖分類號(hào)：R614.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20230480

Effect of individualized positive end-expiratory pressure guided by driving pressure on lung protection after laparoscopic radical gastrectomy in elderly patients

Abstract： Objective To explore the effect of individualized positive end expiratory pressure guided by driving pressure on lung protection after laparoscopic radical gastrectomy for elderly patients. Methods A total of 64 patients underwent elective laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer in the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University were selected. According to the random number table method， patients were divided into the driving the pressure guided individualized positive end-expiratory pressure （PEEP） group （experimental group） and the fixed PEEP group （control group）， 32 cases in each group. In the control group ， PEEP = 5 cmH2O. In the experimental group， PEEP titration was performed according to the increasing method， and the PEEP corresponding to the lowest driving pressure was selected until extubation. Peak airway pressure （Ppeak）， plateau airway pressure （Pplat） and PEEP were recorded at 5 min after intubation （T1）， immediately after PEEP titration （T2）， 1 h after operation （T3）， 2 h after operation （T4）， and 10 min after pneumoperitoneum release （T5）. Driving pressure （ΔP） and lung dynamic compliance （Cdyn） were calculated. Arterial blood was collected at T1-5 for blood gas analysis， arterial partial pressure of oxygen （PaO2） was recorded， and oxygenation index （OI） was calculated. The occurrence of pulmonary complications （PPCs） within 7 days after operation was recorded. Modified clinical pulmonary infection score （mCPIS） was recorded on the second day after operation. The pulmonary function was evaluated before operation， 1 day， 3 days and 5 days after operation. Results Compared with T1， Ppeak， Pplat and ΔP were increased and Cdyn was decreased at T2-5， while OI was decreased at T4 in control group （P＜0.05）. Compared with the control group ， Ppeak， Pplat and Cdyn in the experimental group were increased at T2-5， ΔP was decreased， and OI was increased at T3-5 （P＜0.05）. Compared with the preoperative results， FVC at 1， 3 and 5 days after surgery was decreased， and FEV1 and maximum expiratory flow （PEF） were decreased 1 and 3 days after surgery in the experimental groups （P＜0.05）. Compared with the control group， FVC， FEV1 and PEF were higher 1 day after operation in the experimental group （P＜0.05）. Compared with the preoperative results， mCPIS scores of the two groups were higher on the second day after surgery （P＜0.05）. Compared with the control group， the mCPIS score was lower on day 2 after surgery in the experimental group （P＜0.05）. The incidence of PPCs within 7 days after surgery was lower in the experimental group than that in the control group （15.6% vs. 40.6%）. Conclusion Individualized PEEP guided by drive pressure can improve lung compliance， reduce drive pressure， improve oxygenation function and early postoperative lung function， reduce the incidence of postoperative lung complications， and has a certain lung protection effect.

Key words： positive-pressure respiration; laparoscopy; stomach neoplasms; driving pressure; individualized; elderly

胃癌（gastric cancer，GC）是全球常見的惡性腫瘤之一，也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的重要原因［1］。2020年全球GC新增100多萬例，死亡約76.9萬例；而我國GC新發(fā)47.9萬例，死亡37.4萬例［2］。目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)憑借安全性高、出血量少、恢復(fù)時(shí)間短，已廣泛應(yīng)用于臨床［3］。然而，在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，由于CO2氣腹的影響，使得肺容積減少、肺順應(yīng)性降低及氣道壓和驅(qū)動(dòng)壓升高，導(dǎo)致患者術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［4］。近年有臨床研究表明，優(yōu)化潮氣量和呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置可通過降低驅(qū)動(dòng)壓（driving pressure，DP或ΔP）、改善術(shù)中氧合及降低PPCs的發(fā)生而發(fā)揮肺保護(hù)作用［5］。本研究擬探討以最低驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP通氣策略對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者是否具有肺保護(hù)作用，并評(píng)估其PPCs的發(fā)生和肺功能情況，為優(yōu)化老年患者圍手術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2021年9月—2022年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65～80歲。（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ—Ⅲ級(jí)。（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～30.0 kg/m2。（4）手術(shù)時(shí)長≥3 h。（5）術(shù)前肺功能無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前血氧飽和度≤0.9。（2）近4周有上呼吸道或肺部感染癥狀，胸部X線片提示肺炎。（3）肺部嚴(yán)重疾病，如慢性阻塞性肺疾病、胸腔積液、哮喘、氣胸、影響肺及胸廓順應(yīng)性疾病。（4）既往有肺葉切除術(shù)等肺部手術(shù)史。（5）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙等。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：YX2021-142），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP組（試驗(yàn)組）和固定PEEP組（對(duì)照組），每組32例。

1.3 麻醉方法 患者入室后建立外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，局麻下完成橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。然后靜脈注射依托咪酯0.4 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。順式阿曲庫銨0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機(jī)，進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/（kg·h）持續(xù)泵注，根據(jù)麻醉深度調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼用量，維持BIS 40～60。術(shù)中控制MAP波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值±20%，術(shù)中輸液以晶體液為主，膠體液為羥乙基淀粉（晶體︰膠體=2︰1）；必要時(shí)單次靜脈注射去氧腎上腺素40 μg維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)中氣腹壓力維持10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)畢前30 min停用順式阿曲庫銨，并靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg鎮(zhèn)痛及甲氧氯普胺10 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。待患者自主呼吸恢復(fù)后靜脈注射阿托品0.5 mg+新斯的明1 mg拮抗殘余肌松；達(dá)到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后患者均行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），配方為舒芬太尼150 μg＋甲氧氯普胺20 mg＋生理鹽水配成100 mL，首次劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量0.8 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 術(shù)中通氣管理 2組機(jī)械通氣模式均為壓力控制-容量保證通氣（pressure-controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）模式，潮氣量（VT）6 mL/kg，吸入氧（FiO2）60%，吸呼比1︰2，呼吸頻率12～20次/min，通過調(diào)整呼吸頻率控制呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg。氣腹后2組均行手法肺復(fù)張，設(shè)置可調(diào)壓力限制閥為40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），通過擠壓球囊使肺泡復(fù)張，重復(fù)3次，每次持續(xù)30 s。試驗(yàn)組：肺復(fù)張后PEEP按照4、6、8、10、12、14、16 cmH2O依次遞增，每個(gè)PEEP水平維持10次呼吸循環(huán)，記錄最后1次呼吸循環(huán)對(duì)應(yīng)的驅(qū)動(dòng)壓，選擇最低驅(qū)動(dòng)壓對(duì)應(yīng)的PEEP［6］，直至拔管。對(duì)照組：肺復(fù)張后PEEP設(shè)置為5 cmH2O。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄2組患者插管后5 min（T1）、PEEP滴定后即刻（T2）、手術(shù)開始1 h（T3）、手術(shù)開始2 h（T4）、氣腹釋放10 min（T5）時(shí)的氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、PEEP；計(jì)算驅(qū)動(dòng)壓（ΔP=Pplat-PEEP）、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性Cdyn=VT/ΔP；分別于T1-5采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯涗泟?dòng)脈血氧分壓（PaO2），計(jì)算氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2）；評(píng)估術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天肺功能，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）及最大呼氣流量（PEF）；記錄術(shù)后第2天改良臨床肺部感染評(píng)分（mCPIS）；記錄術(shù)后7 d內(nèi)PPCs發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（[x]±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 2組患者的基線特征、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、血管活性藥物使用情況等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 不同時(shí)刻呼吸力學(xué)和OI比較 與T1時(shí)比較，T2-5時(shí)2組Ppeak、Pplat、ΔP均升高，Cdyn均降低，T4時(shí)對(duì)照組OI降低（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，T2-5時(shí)試驗(yàn)組Ppeak、Pplat、Cdyn升高，ΔP降低，T3-5時(shí)OI升高（P＜0.05），見表2。

2.3 術(shù)后肺功能比較 2組患者在術(shù)前FVC、FEV1、PEF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后1 d、3 d、5 d 2組患者FVC均降低，術(shù)后1 d、3 d 2組FEV1、PEF均降低（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后1 d FVC、FEV1及PEF升高（P＜0.05），見表3。

2.4 術(shù)后第2天mCPIS比較 2組患者在術(shù)前mCPIS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后第2天mCPIS評(píng)分均升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后第2天mCPIS評(píng)分降低（P＜0.05），見表4。

2.5 術(shù)后7 d內(nèi)PPCs發(fā)生率 術(shù)后7 d內(nèi)試驗(yàn)組肺不張及總體PPCs發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

3 討論

3.1 應(yīng)用個(gè)體化PEEP的必要性 PPCs是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的一個(gè)重要因素。在接受普通外科手術(shù)人群中PPCs發(fā)生率為2%～5.6%，在上腹部和胸部外科手術(shù)為20%～70%［7］。值得注意的是，術(shù)后第1周發(fā)生死亡的病例中有接近25%與PPCs相關(guān)［8］。全麻手術(shù)中零呼氣末正壓會(huì)導(dǎo)致呼氣末肺容積顯著減少和肺不張面積增加［9］。腹腔鏡手術(shù)過程中CO2氣腹使膈肌上移，可能使上述影響更為明顯，因此術(shù)中PEEP的合理應(yīng)用十分必要。國際專家共識(shí)［10］建議初始PEEP設(shè)置為5 cmH2O，之后的PEEP應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化選擇。本研究以ΔP為導(dǎo)向探索行腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者的最佳PEEP。

3.2 ΔP指導(dǎo)個(gè)體化PPEP滴定的可行性 ΔP是驅(qū)動(dòng)呼吸系統(tǒng)的直接動(dòng)力，對(duì)于機(jī)械通氣患者，ΔP=Pplat-PEEP［11］，CRS=VT/（Pplat-PEEP）。在潮氣量不變的前提下，當(dāng)ΔP最低時(shí)，肺順應(yīng)性達(dá)到最高。以最低ΔP通氣可以避免肺泡過度擴(kuò)張或通氣不足，提高肺順應(yīng)性。薈萃分析顯示全麻患者術(shù)中高ΔP與較高的PPCs發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)［12］。Park等［6］在一項(xiàng)胸科患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，以ΔP為導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP可降低PPCs發(fā)生率。曹鵬等［13］發(fā)現(xiàn)ΔP指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP可以降低腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后24 h白細(xì)胞介素6的濃度。因此，以ΔP為目標(biāo)設(shè)置個(gè)體化PEEP具有一定的可行性。

3.3 與既往研究結(jié)果的比較 全麻機(jī)械通氣期間施加適當(dāng)?shù)腜EEP可使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，改善通氣和氧合［14］。本研究中，在PEEP設(shè)定后的各時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組OI及Cydn均高于對(duì)照組、ΔP均低于對(duì)照組，這與Fernandez-Bustamante等［15］的研究結(jié)果相符。上述結(jié)果可能是因?yàn)樵诜螐?fù)張之后，5 cmH2O PEEP未能在CO2氣腹存在的情況下維持肺泡的擴(kuò)張狀態(tài)，開放的肺泡再次塌陷，導(dǎo)致對(duì)照組Cydn降低、ΔP升高及OI下降。有研究發(fā)現(xiàn)，12 cmH2O PEEP相較于4 cmH2O PEEP未能降低肥胖患者PPCs的發(fā)生率［16］，說明針對(duì)特殊類型手術(shù)（如腹腔鏡手術(shù)）和特殊類型患者（如肥胖患者），固定高水平PEEP相較于固定低水平PEEP在降低PPCs發(fā)生率方面未顯示出明顯優(yōu)勢。然而，個(gè)體化PEEP相較于固定PEEP更有利于擴(kuò)張萎陷的肺泡，同時(shí)避免肺泡的過度擴(kuò)張，進(jìn)而改善氧合及肺順應(yīng)性。目前認(rèn)為術(shù)中ΔP安全邊界的上限應(yīng)小于18 cmH2O［5］。曲宗陽等［17］研究結(jié)果顯示，ΔP＞18 cmH2O是術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。本研究中ΔP均在安全范圍內(nèi)。本研究結(jié)果顯示2組術(shù)中輸液量和去氧腎上腺素使用情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明個(gè)體化PEEP水平對(duì)術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)未產(chǎn)生明顯影響。這與Nestler等［18］研究結(jié)果一致，分析原因可能與PEEP的滴定范圍和患者術(shù)前心功能有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，個(gè)體化PEEP可降低術(shù)后7 d內(nèi)PPCs的發(fā)生率，與Liu等［19］結(jié)果一致，且在發(fā)生PPCs的患者中，肺不張的發(fā)生率最高。閉玉華等［20］以ΔP為導(dǎo)向探討個(gè)體化PEEP對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者的影響，其觀察指標(biāo)主要包括肺超聲評(píng)分、炎性因子水平、術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥等，結(jié)果顯示，在機(jī)械通氣后5 min、干預(yù)后30 min及拔管前，觀察組肺超聲評(píng)分均低于對(duì)照組，且術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，與本研究結(jié)果一致。本研究中2組患者術(shù)后1 d FVC、FEV1、PEF均較術(shù)前降低，這可能與全身麻醉藥物使用、CO2氣腹建立、術(shù)后肌松殘余、膈肌功能障礙及患者高齡等因素有關(guān)。但試驗(yàn)組術(shù)后1 d FVC較對(duì)照組升高，說明ΔP導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP能在一定程度上減輕機(jī)械通氣造成的肺損傷，進(jìn)而改善術(shù)后早期肺功能。

臨床肺部感染評(píng)分是以臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和微生物學(xué)等指標(biāo)評(píng)估感染的測評(píng)方案，也用于評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度、評(píng)估療效及感染預(yù)后［21］。本研究顯示，2組術(shù)后第2天mCPIS評(píng)分均高于術(shù)前；但相較于對(duì)照組，ΔP導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP可降低臨床肺部感染評(píng)分。這與劉靜等［22］研究結(jié)果一致；試驗(yàn)組術(shù)后7 d PPCs的發(fā)生率降低，說明個(gè)體化PEEP對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者PPCs有一定的預(yù)防作用。

3.4 局限性 本研究尚存在一定的局限性：（1）通過胸X線片評(píng)估術(shù)后肺部情況不如胸部CT精確。（2）未對(duì)相關(guān)炎性因子進(jìn)行定量檢測。（3）在PEEP滴定過程中未使用電阻抗斷層成像設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測，無法觀察在滴定過程中肺部通氣分布的動(dòng)態(tài)變化過程。（4）本研究為單中心、小樣本量試驗(yàn)，且手術(shù)類型單一，故研究結(jié)果的普遍性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，ΔP導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP可提高肺順應(yīng)性、改善氧合功能和術(shù)后早期肺功能，并能降低驅(qū)動(dòng)壓及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

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