乳腺癌新輔助化療后病理未完全緩解患者預(yù)后及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

高方方 陳彬潔 譚啟杏 黃真 盧偉鋒 韋長(zhǎng)元

作者單位：570100 ?？?海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院乳腺外科；530021 南寧2廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）是乳腺癌治療手段之一，在提高保乳率以及改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)也使在體內(nèi)監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)全身治療的反應(yīng)成為可能［1-3］。研究表明，NAC 與術(shù)后輔助化療對(duì)乳腺癌患者生存率的影響并無(wú)區(qū)別，但NAC 后獲得病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）的患者較未獲得pCR 的患者往往擁有更好的預(yù)后［4-6］。當(dāng)前對(duì)pCR 的定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但目前最常見的pCR 定義為NAC 后在乳腺和腋窩淋巴結(jié)中無(wú)浸潤(rùn)性癌殘留，允許存在原位癌成分，即T0/TisN0。乳腺癌患者接受NAC 后的pCR 率通常為20%～40%，但仍有相當(dāng)一部分患者在NAC 后未能獲得pCR，相較于pCR患者，NAC后病理未完全緩解（non-pathologic complete response，non-pCR）患者的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高［7-8］。本研究旨在探討non-pCR 乳腺癌患者預(yù)后以及出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，以期為臨床上早期識(shí)別高危患者及制定個(gè)體化治療方案提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2016年1月至2020年12月就診于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科及2020 年1 月至2022 年12 月就診于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院乳腺外科診治的500 例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)空芯針穿刺活檢，組織病理證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌的女性患者；⑵在院內(nèi)接受NAC，并在NAC 后接受手術(shù)治療；⑶術(shù)后病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴隱匿性乳腺癌、炎性乳腺癌、乳腺Paget's 病；⑵首診切檢或部分切檢的患者；⑶僅接受1～2 個(gè)周期NAC 的患者；⑷治療前經(jīng)檢查評(píng)估提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；⑸合并其他惡性腫瘤的患者。本研究通過(guò)廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)（倫理號(hào)：LW2023153）及海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)（倫理號(hào)：2023-KYL-103）的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)，并獲得患者知情同意。

1.2 觀察指標(biāo)及隨訪

分別對(duì)兩個(gè)醫(yī)院的病案數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行查詢、篩選，主要采用電話及門診隨訪，收集患者信息資料，包括患者一般臨床資料，如入院時(shí)間、性別、年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)分級(jí)、免疫組化結(jié)果、NAC 方案、手術(shù)方式、MP（Miller-Payne）分級(jí)、是否有脈管癌栓及神經(jīng)侵犯、清掃腋窩淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后是否行放療等。隨訪數(shù)據(jù)，包括末次隨訪時(shí)間、有無(wú)局部復(fù)發(fā)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（以下簡(jiǎn)稱復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移）、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的部位及時(shí)間、死亡日期等。其中局部復(fù)發(fā)定義為同側(cè)乳腺、胸壁或區(qū)域淋巴結(jié)腫瘤復(fù)發(fā)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通過(guò)臨床、影像學(xué)表現(xiàn)和（或）病理檢查來(lái)診斷，包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無(wú)病生存期（disease-free survival，DFS）定義為從手術(shù)至第一次確診局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的日期，或無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的死亡日期以及無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移存活患者的末次隨訪日期?？偵嫫冢╫verall survival，OS）定義為手術(shù)至患者死亡的日期或存活患者的末次隨訪日期。pCR 定義為新輔助治療后乳腺癌原發(fā)病灶及腋窩淋巴結(jié)無(wú)浸潤(rùn)性癌殘留，允許存在原位癌成分，即T0/TisN0。Non-pCR 定義為術(shù)后病理顯示乳腺原發(fā)病灶腫瘤和（或）腋窩淋巴結(jié)有浸潤(rùn)癌殘留。

1.3 判讀標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 免疫組織化學(xué)法判讀標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)免疫組織化學(xué)法評(píng)估雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）表達(dá)情況，當(dāng)≥1%的腫瘤細(xì)胞核中ER、PR 染色呈陽(yáng)性判定為為陽(yáng)性，反之則為陰性。HER2判定：“-”和“+”為陰性；“3+”為陽(yáng)性；“2+”為不確定，須進(jìn)行熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ bybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)進(jìn)一步判定，F(xiàn)ISH 檢測(cè)中當(dāng)HER2/CEP17比值≥2.0或平均拷貝數(shù)/細(xì)胞≥6.0 時(shí)為HER2 陽(yáng)性；當(dāng)HER2/CEP17比值＜2.0且平均拷貝數(shù)/細(xì)胞＜40時(shí)為HER2陰性；當(dāng)HER2/CEP17 比值＜20 且平均拷貝數(shù)/細(xì)胞≥4.0但＜6.0時(shí)，F(xiàn)ISH檢測(cè)結(jié)果為不確定［9］。

1.3.2 MP分級(jí) 所有患者接受NAC后的手術(shù)標(biāo)本均按照MP 分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行病理評(píng)估：浸潤(rùn)癌細(xì)胞無(wú)改變或僅個(gè)別癌細(xì)胞發(fā)生改變?yōu)? 級(jí)；浸潤(rùn)癌細(xì)胞輕度減少，但癌細(xì)胞減少不超過(guò)30%為2 級(jí)；浸潤(rùn)癌細(xì)胞減少30%～90%為3 級(jí)；浸潤(rùn)癌細(xì)胞顯著減少，超過(guò)90%，或僅殘存散在的小簇狀癌細(xì)胞或單個(gè)癌細(xì)胞為4 級(jí)；原腫瘤部位未見浸潤(rùn)性癌細(xì)胞為5 級(jí)，允許存在導(dǎo)管原位癌［10-11］。

1.3.3 乳腺癌的分子分型 Luminal A 型：ER 陽(yáng)性和PR≥20%，HER2 陰性，Ki-67＜14%；Luminal B 型HER2陰性型：ER 陽(yáng)性，PR＜20%或PR 陰性，HER2 陰性，Ki-67≥14%；Luminal B 型HER2陽(yáng)性型：ER陽(yáng)性，任意PR，HER2 陽(yáng)性，任意Ki-67；HER2 過(guò)表達(dá)型：ER 陰性、PR 陰性，HER2 陽(yáng)性，任意Ki-67；三陰型：ER 陰性、PR陰性，HER2陰性，任意Ki-67。

1.4 新輔助化療方案

本研究采用《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》［12］中對(duì)各分子分型乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)NAC方案，包括含蒽環(huán)類、含紫杉類化療方案、蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類方案，具體如下：⑴AC-T：吡柔比星60 mg/m2或表柔比星100 mg/m2d1+環(huán)磷酰胺600 mg/m2d1 序貫多西他賽100 mg/m2或紫杉醇175 mg/m2d1，2周或3周。⑵TAC：多西他賽75 mg/m2或紫杉醇125 mg/m2d1+吡柔比星50 mg/m2或表柔比星75 mg/m2d1+環(huán)磷酰胺600 mg/m2d1，3 周。⑶XAC-XT：卡培他濱950 mg/m2，口服，1天2次，第1～14天，吡柔比星60 mg/m2或表柔比星100 mg/m2d1+環(huán)磷酰胺600 mg/m2d1 序貫卡培他濱950 mg/m2，口服，1天2次，第1～14天+多西他賽100 mg/m2或紫杉醇175 mg/m2d1，3周。⑷FEC-T：氟尿嘧啶500 mg/m2d1+表柔比星100 mg/m2d1+環(huán)磷酰胺500 mg/m2d1 序貫多西他賽100 mg/m2d1 或紫杉醇175 mg/m2d1，3 周。對(duì)于HER2 陽(yáng)性乳腺癌患者，建議在新輔助治療階段使用含有曲妥珠單抗的化療方案。2020 年及之后則根據(jù)《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌診療指南2020》中的推薦，建議HER2 陽(yáng)性乳腺癌患者首選曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗，具體方案：曲妥珠單抗首劑8 mg/kg，之后曲妥珠單抗6 mg/kg d1+帕妥珠單抗首劑840 mg，之后帕妥珠單抗420 mg d1，6 周方案［13］。所有患者最終的化療方案選擇根據(jù)患者的臨床分期、身體狀況、醫(yī)師建議以及患者的接受程度等綜合考慮而定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Kaplan-Meier 生存曲線和log-rank 檢驗(yàn)對(duì)pCR 和non-pCR 患者的生存狀況進(jìn)行比較，采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析影響non-pCR患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床及病理特征

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入500例患者。在所有患者中年齡≤35歲共67例；未絕經(jīng)的患者326例，占65.2%；NAC 前腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者362 例；最常見的乳腺癌類型為L(zhǎng)uminal B（HER2 陰性）型，占37.2%；最常見的NAC 方案為蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類（A+T），占57.8%；65（13.0%）例患者在NAC 后選擇保乳，93.0%患者在NAC 后都接受了腋窩淋巴結(jié)清掃；共有335例患者接受術(shù)后輔助放療，見表1。

2.2 新輔助化療患者的預(yù)后

本研究中位隨訪時(shí)間為38個(gè)月（范圍：6～81個(gè)月），中位DFS 及OS 均未到達(dá)。整體人群的5 年DFS 率和OS 分別為83.3%和83.7%。NAC 后共97 例患者獲得pCR，pCR 率為19.4%；403 例患者在NAC 后未獲得pCR。在所有接受NAC 的患者中，Luminal B（HER2陽(yáng)性）型乳腺癌的pCR 率最高（41.2%），其次為HER2過(guò)表達(dá)型乳腺癌（35.1%）。pCR 和non-pCR 患者5 年的DFS 率分別為91.9%與81.2%（P=0.003），5 年的OS率分別為96.1%與81.6%（P=0.007），見圖1A～B。

圖1 pCR與non-pCR患者在NAC后的DFS與OSFig.1 DFS and OS for pCR and non-pCR patients after NAC

2.3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況

截至2023 年6 月30 日，共有71 例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為14.2%。其中pCR 患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移4 例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為4.1%；non-pCR 患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移67 例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為16.6%。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的5 年OS 率分別為93.4%和39.3%（P＜0.001）。見圖2。

圖2 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者在NAC后的OSFig.2 OS for recurrence and metastasis patients and non-recurrence and metastasis patients after NAC

2.4 non-PCR患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素及多因素分析

單因素Cox 回歸分析結(jié)果顯示，non-pCR 患者在NAC后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與年齡、臨床腫瘤T分期、組織學(xué)分級(jí)、Ki-67指數(shù)、術(shù)后Ki-67指數(shù)的變化及病理N 分期（pathologic N stage，pN）有關(guān)（均P＜0.05）。將上述篩選出來(lái)有意義的變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，相較于年齡≤35 歲的non-pCR 而言，年齡＞35 歲（HR=0.393，95%CI：0.220～0.701）是non-pCR 術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的保護(hù)因素，而組織學(xué)分級(jí)3 級(jí)（HR=3.568，95%CI：2.050～6.210）、高Ki-67指數(shù)（HR=2.742，95%CI：1.528～4.921）、術(shù)后Ki-67 指數(shù)的升高（HR=5.349，95%CI：2.470～11.586）及高pN分期（HR=6.716，95%CI：2.922～15.436）是non-pCR患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。

表2 non-pCR患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素及多因素Cox回歸分析Tab.2 Univariable and multivariable Cox regression analysis for recurrence and metastasis in non-pCR patients

3 討論

本研究對(duì)來(lái)自兩個(gè)中心的500 例乳腺癌患者的臨床及病理特征進(jìn)行回顧性分析，探討non-pCR 患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。與既往多項(xiàng)研究所報(bào)道的結(jié)果相一致，本研究也表明了乳腺癌患者在NAC后獲得pCR可使遠(yuǎn)期生存獲益，顯著延長(zhǎng)患者的DFS 和OS，而且相較于pCR 患者，NAC 后non-pCR 患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率更高（4.1%vs16.6%），進(jìn)一步對(duì)403例non-pCR患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡≤35歲、組織學(xué)分級(jí)3級(jí)、Ki-67 ＞30%、術(shù)后Ki-67 指數(shù)升高及pN 高分期是non-pCR患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

眾所周知，年齡是乳腺癌患者的預(yù)后指標(biāo)，年輕乳腺癌患者一般預(yù)后不良。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)腫瘤附屬醫(yī)院的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)年齡小于40 歲的乳腺癌患者占所有乳腺癌的14.9%，小于35 歲者占6.5%，且這一比例呈逐年上升趨勢(shì)［14］。HAQUE 等［15］在對(duì)14 000 例患者進(jìn)行回顧性分析時(shí)也發(fā)現(xiàn)年齡不僅是乳腺癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，還是預(yù)測(cè)non-pCR患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示也發(fā)現(xiàn)，與中老年non-pCR 患者相比，年輕non-pCR患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高，兩組的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為14.8%（51/344）與27.1%（16/59），表明年齡≤35歲是新輔助化療后non-pCR患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

腫瘤組織學(xué)分級(jí)通常根據(jù)腫瘤組織的分化程度進(jìn)行分級(jí)，乳腺癌的分化程度與預(yù)后有著密切的關(guān)系，這一結(jié)論已在多項(xiàng)研究中被證實(shí)，如WERUTSKY等［16］對(duì)來(lái)自9 個(gè)前瞻性臨床研究的10 075 例乳腺癌患者進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)組織學(xué)分級(jí)是乳腺癌患者NAC后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，組織學(xué)分級(jí)越高患者的預(yù)后越差。另有一研究對(duì)1 009例接受新輔助治療的乳腺癌患者進(jìn)行回顧性分析，證實(shí)組織學(xué)分級(jí)是影響non-pCR 患者預(yù)后的獨(dú)立因素［17］。本研究中，高組織學(xué)分級(jí)的non-pCR 患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)約是低組織學(xué)分級(jí)患者的4 倍，表明了組織學(xué)分級(jí)是non-pCR患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Ki-67 指數(shù)代表腫瘤的增殖指數(shù)，Ki-67 陽(yáng)性表達(dá)率高一般反映腫瘤細(xì)胞的增殖活性強(qiáng)，腫瘤惡性程度高，患者預(yù)后差［18］。一項(xiàng)納入12 155 例乳腺癌患者的Meta分析顯示，Ki-67高表達(dá)的患者均具有較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，且與腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的狀態(tài)無(wú)關(guān)［19］。同樣，本研究也發(fā)現(xiàn)Ki-67 指數(shù)是non-pCR 患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的67例non-pCR患者中Ki-67高達(dá)表患者為48例（71.64%），Ki-67高達(dá)表患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為20.25%（48/237），而這一比例在Ki-67低表達(dá)患者中為11.45%（19/166）。

NAC后殘余腫瘤組織的Ki-67指數(shù)也是影響的預(yù)后獨(dú)立因素［20］。本研究對(duì)NAC 后Ki-67 指數(shù)的變化程度進(jìn)行了分析，結(jié)果表明Ki-67的變化程度是non-pCR患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NAC 后Ki-67 指數(shù)升高的non-pCR 患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也顯著提升，而NAC 后Ki-67 降低超過(guò)20%則顯著降低non-pCR 患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，ZHANG 等［21］也得出類似結(jié)果。提示乳腺癌患者在NAC后檢測(cè)Ki-67的變化可能是預(yù)測(cè)non-pCR者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的有效手段。

腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)移數(shù)量是乳腺癌患者最重要的預(yù)后指標(biāo)之一?；颊叩纳嫫?、局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等都與腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目密切相關(guān)。COLLEONI 等［20］對(duì)乳腺癌患者術(shù)后不同的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)進(jìn)行預(yù)后分析，結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)為0個(gè)、1～3 個(gè)、≥4 個(gè)的5 年DFS 率分別為71%、67%、49%，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。本研究也得到了同樣的結(jié)果，表明了pN 是non-pCR 患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，pN 高分期意味著高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及更差的DFS及OS。

本研究通過(guò)對(duì)兩個(gè)中心NAC 后non-pCR 的乳腺癌患者的臨床及病理特征進(jìn)行回顧性分析，篩選出了影響non-pCR 患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，其中NAC 后獲得pCR 可改善乳腺癌患者的DFS和OS；年齡≤35 歲、組織學(xué)分級(jí)3 級(jí)、Ki-67＞30%、術(shù)后Ki-67指數(shù)升高及pN高分期會(huì)導(dǎo)致non-pCR的患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此在制定此類高?；颊叩暮罄m(xù)輔助治療方案時(shí)應(yīng)更加慎重。但本研究仍存在一定局限性，如隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致陽(yáng)性事件的發(fā)生率不高，這可能會(huì)低估某些指標(biāo)在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的作用。因此，今后仍需增加隨訪時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證現(xiàn)有的影響指標(biāo)，才能為乳腺癌患者制定個(gè)體化的治療方案提供更有力的證據(jù)支持。