EGFR外顯子20插入突變型非小細(xì)胞肺癌檢測和治療的研究進(jìn)展

趙成帥 顧海江 仲偉明 王薇

作者單位：223000 淮安1中國人民解放軍73106部隊(duì)醫(yī)院；214000 無錫2聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院感染科；200082上海3海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的主要病理類型，占80%～85%，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通常以鉑類為基礎(chǔ)的化療為主要治療手段，但治療效果有限［1-2］。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變是2004年在肺癌中發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)分子預(yù)測生物標(biāo)志物，是預(yù)測EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）臨床療效的重要靶標(biāo)［3］。在NSCLC 患者中，EGFR 驅(qū)動(dòng)突變主要集中于外顯子18～21，表皮生長因子受體外顯子20 插入（epidermal growth factor receptor exon 20 insertion，EGFR ex20ins）突變是僅次于EGFR 21 L858R 改變（exon 21 L858R alterations，ex21L858R）和EGFR 19 框內(nèi)缺失（exon 19 inframe deletion，ex19del）的常見EGFR 突變類型，多見于腺癌、非吸煙的女性患者［4］。EGFR ex20ins 的分子異質(zhì)性強(qiáng)，大多數(shù)EGFR ex20ins突變（除A763_Y764insFQEA）患者對第一、第二代EGFR-TKIs 治療不理想，預(yù)后較差［5-7］。既往研究顯示，EGFR ex20ins 突變患者接受免疫治療的效果同樣有限，中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）為2個(gè)月，中位總生存期（overall survival，OS）為5.3 個(gè)月［8］。但隨著針對EGFR ex20ins 新型靶向藥物的不斷研發(fā)，埃萬妥單抗（Amivantamab）和莫博賽替尼（Mobocertinib）在美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）及其他國家陸續(xù)獲批［9-10］，國內(nèi)的相關(guān)靶向藥物研究也逐漸展開。本文就NSCLC EGFR ex20ins 突變的特征、檢測方法及其靶向藥物研發(fā)的進(jìn)展作一綜述，旨在改善EGFR ex20ins 突變NSCLC患者臨床獲益。

1 EGFR ex20ins突變的分子特征及臨床差異

EGFR ex20ins 突變主要高發(fā)于無吸煙史、具有腺癌亞型的女性中，但其發(fā)病率是否與患者種族相關(guān)仍存在爭議［4，11］。EGFR ex20ins 突變在NSCLC 患者中不常見，突變率為2.24%［12］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國患者的EGFR ex20ins 突變亞型已超過85 種，其中90%以上的EGFR ex20ins 發(fā)生在c-螺旋（編碼氨基酸位置S768 和V774 的區(qū)域）之后的Loop 環(huán)上［4，12］。最常見的EGFR ex20ins 突變形式為V769_D770ins 和D770_N771ins，約占所有攜帶EGFR ex20ins 突變NSCLC 病例的50%［13-15］。突變的插入位置不同對藥物動(dòng)力學(xué)和ATP結(jié)合的影響亦不同，從而導(dǎo)致臨床特征和對EGFR-TKIs的敏感性存在差異［16］。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，大多數(shù)EGFR ex20ins對現(xiàn)有的EGFR-TKIs耐藥［17-18］。原因可能是由于EGFR ex20ins 突變導(dǎo)致藥物結(jié)合口袋體積縮小，降低了對傳統(tǒng)EGFR-TKIs 的敏感度，并且在臨床應(yīng)用中更易產(chǎn)生副作用。但值得注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)EGFR ex20ins的特殊突變位點(diǎn)A763-Y764insFQEA（約占ex20ins 突變的5%～6%）插入發(fā)生在A763-Y764中，其對于第一代和第二代EGFRTKIs 的結(jié)合親和力較其他EGFR ex20ins 突變位點(diǎn)提高了10 倍［17，19-20］。 此外，也有部分病例報(bào)告報(bào)道了其他EGFR ex20ins，如H773dup，H773_V774insNPH 和p.N771delinsKG對阿法替尼（Afatinib）治療敏感［21-22］。

2 EGFR ex20ins的測序方法

目前EGFR 突變的檢測方法包括ARMS 法、Super ARMS 法、PCR以及NGS法等。其中ARMS法通常僅涵蓋EGFR ex20ins 的一個(gè)位點(diǎn)，容易出現(xiàn)漏檢，在臨床上已較少使用。在分子檢測方面，PCR 檢測可用于識別“常見”或“不常見”的EGFR 突變，包括EGFR ex20ins。但PCR 檢測具有一定局限性，一方面PCR技術(shù)只能檢測已知和特征明確的突變，因此對于檢測ex20ins 低頻率的變異，PCR 技術(shù)可能會(huì)受到限制［23］。另一方面，PCR 檢測需要較大的組織樣本，且能覆蓋的突變類型有限，在應(yīng)對ex20ins 突變的高度異質(zhì)性檢測方面能力不足，存在40%～50%的漏檢率［24-25］。NGS 技術(shù)又稱為高通量測序技術(shù)，可以覆蓋EGFR 18～21 外顯子的全長或熱點(diǎn)區(qū)域，特別是20外顯子。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）指南目前推薦使用常規(guī)NGS 分子檢測充分評估包括EGFR ex20ins 在內(nèi)的非鱗狀晚期NSCLC 患者的致癌驅(qū)動(dòng)因素，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐中的治療決策［26］。目前，NGS 技術(shù)已逐步替代PCR 技術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國使用NGS 技術(shù)檢測EGFR ex20ins 的比例已提高至64%，而PCR 技術(shù)的使用比例從67%下降至16%［27］。此外，當(dāng)患者難以獲取腫瘤組織樣本時(shí)，外周血游離腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）同樣具有高度的特異性及對療效預(yù)測的準(zhǔn)確性。目前，可用于ctDNA基因檢測的Super ARMS試劑盒已于2018年獲得國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準(zhǔn)。

3 EGFR ex20ins突變型NSCLC的治療

在埃萬妥單抗和莫博賽替尼獲得FDA 批準(zhǔn)前，EGFR ex20ins 患者治療以含鉑雙藥化療為主，其次為傳統(tǒng)EGFR-TKIs和免疫治療。但長期以來，患者獲益有限。既往研究［28］結(jié)果顯示，EGFR ex20ins 突變患者一線治療進(jìn)行化療、傳統(tǒng)EGFR-TKIs治療及免疫治療的客觀緩解率（objective response rate，ORR）分別為25.7%、6.8%、14.0%，二線治療的ORR 分別為13.9%、5.0%、3.3%。因此，亟需探索更有效的治療方案及全新的靶向藥物，以提高患者生存質(zhì)量。

3.1 一線化療和免疫治療

在一線治療中，有研究評估了不同一線化療方案的療效，發(fā)現(xiàn)接受鉑類化療的EGFR ex20ins 突變患者較接受第一代、第二代EGFR-TKIs 治療的患者獲益更多，且中位PFS 更長（6.4 個(gè)月vs2.9 個(gè)月，P＜0.001）［29］。在鉑類藥物的聯(lián)合治療方案方面，一項(xiàng)針對EGFR ex20ins 患者的大型隊(duì)列研究［14］（n=119）顯示，接受含培美曲塞的一線化療方案的患者相比于不含培美曲塞的化療方案患者擁有更長的中位OS（25.0個(gè)月vs19.6 個(gè)月）和中位PFS（5.5 個(gè)月vs3.0 個(gè)月），該結(jié)果與另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究［30］結(jié)果相似。提示攜帶EGFR ex20ins NSCLC 患者可優(yōu)先選擇培美曲塞聯(lián)合鉑類化療，但化療藥物帶來的毒副作用也不可忽視。

在免疫治療方面，OU 等［31］的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對于EGFR ex20ins 突變的晚期NSCLC 患者，免疫療法無論是作為單一療法（中位PFS：3.1 個(gè)月；中位OS：11.0個(gè)月；n=11）還是聯(lián)合化療治療（中位PFS：4.5個(gè)月；中位OS：11.3 個(gè)月；n=16）效果均不理想。另一項(xiàng)研究［8］也表明，EGFR ex20ins 突變患者免疫治療獲益有限，中位PFS為2個(gè)月，中位OS為5.3個(gè)月（n=15）。此外，YANG 等［32］開展的一項(xiàng)真實(shí)世界研究評估了以單獨(dú)化療和化療聯(lián)合免疫治療作為一線策略的EGFR ex20ins 晚期NSCLC 患者的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)化療聯(lián)合免疫治療可提高其ORR，但未能延長其PFS。

3.2 第一代或第二代EGFR-TKIs類藥物

對于傳統(tǒng)的EGFR-TKIs 治療，EGFR ex20ins 的敏感性比常見的經(jīng)典EGFR 突變低100 倍［19，33］。有回顧性研究證實(shí)，攜帶經(jīng)典EGFR 突變的NSCLC 患者（n=129）接受第一代或第二代EGFR-TKIs治療的中位PFS 相較于攜帶EGFR ex20ins 突變的患者（n=9）顯著提高（14個(gè)月vs2個(gè)月，P＜0.001）［33］。

在EGFR-TKIs類藥物中，第二代EGFR-TKIs阿法替尼地位較特殊，其既可以用于EGFR 常見突變治療，也可以作為部分EGFR 罕見突變治療的靶向藥。針對阿法替尼用于一線治療的LUX-Lung 2、3、6三項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析顯示，EGFR ex20ins患者相較于其他突變患者獲益最小，但與標(biāo)準(zhǔn)化療相比，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，23 例EGFR ex20ins 患者的ORR 為8.7%，中位PFS為2.7個(gè)月，中位OS為9.2個(gè)月［4］。

3.3 第三代EGFR-TKIs類藥物

奧希替尼（Osimertinib）是第三代口服EGFRTKIs，在EGFR ex20ins 突變治療中，使用奧希替尼的療效具有較大爭議。VAN VEGGEL 等［34］研究顯示，奧希替尼的治療劑量為80 mg qd 的EGFR ex20ins 患者ORR 為0%，其療效在雙倍劑量治療組（160 mg qd）也同樣甚微，患者的ORR 僅為6.5%，中位PFS 為2.3個(gè)月。然而，另一項(xiàng)荷蘭的多中心研究表明［35］，25 例EGFR ex20ins NSCLC 患者經(jīng)奧希替尼160 mg qd治療后實(shí)現(xiàn)臨床獲益，ORR 達(dá)28%，中位PFS 為6.8 個(gè)月，中位OS為15.2個(gè)月，且毒性可控。奧希替尼治療EGFR ex20ins 突變NSCLC 雖存在爭議，但在部分研究中仍然顯現(xiàn)出了較好的治療潛力，期待后續(xù)更多大樣本、多中心研究的開展以提供有效證據(jù)。

伏美替尼（Furmonertinib）是我國自主研發(fā)的第三代小分子EGFR-TKIs 藥物，2021 年ESMO 發(fā)布了伏美替尼針對EGFR ex20ins 突變NSCLC 的前瞻性Ⅰb 期臨床FAVOUR 研究的初步數(shù)據(jù)，研究顯示10 例患者接受伏美替尼三倍于標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量（240 mg qd）治療后，60%的患者達(dá)到了部分緩解（partial response，PR），且安全性良好，未出現(xiàn)≥3級不良事件［36］。此外，少數(shù)個(gè)案報(bào)道［37-38］也證實(shí)了伏美替尼對EGFR ex20ins 晚期NSCLC 患者的確切療效。目前伏美替尼針對EGFR ex20ins 突變適應(yīng)證已被藥品審評中心（Center for Drug Evaluation，CDE）納入突破性治療品種。

3.4 新型EGFR-TKIs藥物治療

3.4.1 莫博賽替尼 莫博賽替尼是一種口服不可逆的強(qiáng)效EGFR-TKIs，能選擇性靶向EGFR 和人表皮生長因子受體-2（human epidermal growthfactor receptor 2，HER2）ex20ins 突變［39］。一項(xiàng)初始劑量遞增的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究［40］評估了莫博賽替尼的安全性、耐受性和治療效果，研究納入28 例攜帶EGFR ex20ins 突變且既往接受過包括鉑類為基礎(chǔ)的化療、免疫治療和EGFR-TKIs治療的晚期NSCLC患者，推薦口服劑量為160 mg qd，結(jié)果顯示患者ORR 為43%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為86%，中位PFS為7.3個(gè)月，且在EGFR ex20ins突變的不同亞組之間無明顯差異。該研究的最終結(jié)果于2022 年ESMO 大會(huì)上公布，患者ORR 為28%，DCR 為78%，中位PFS 為7.3個(gè)月，中位OS 為20.2 個(gè)月［41］?；谝陨蠑?shù)據(jù)，莫博賽替尼于2021年9月獲得FDA 批準(zhǔn)，用于既往鉑類化療失敗的EGFR ex20ins 晚期NSCLC 患者的臨床治療。隨后，NMPA于2023年1月批準(zhǔn)了莫博賽替尼用于治療含鉑類化療期間及之后進(jìn)展并且攜帶EGFR ex20ins突變的局部晚期或者轉(zhuǎn)移性NSCLC 患者，自此莫博賽替尼成為我國首個(gè)用于EGFR ex20ins突變的藥物，為臨床使用提供了一個(gè)新的有效的靶向選擇。

3.4.2 埃萬妥單抗 埃萬妥單抗是首個(gè)完全人源化、同時(shí)靶向EGFR 和間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal to epithelial transition factor，MET）的雙特異性IgG1 抗體，可阻斷受體-抗體復(fù)合物的激活并促進(jìn)其降解，最終抑制下游信號通路［42-43］。CHRYSALIS研究［44］評估了埃萬妥單抗單藥治療攜帶EGFR ex20ins 突變的晚期NSCLC 患者的療效、安全性和藥代動(dòng)力學(xué)，患者在前4 周每周接受140～1 750 mg 靜脈給藥，之后每2 周接受1次；在劑量遞增至最大評估劑量期間，未觀察到劑量限制性毒性。因此，根據(jù)安全性、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)數(shù)據(jù)，推薦2 期劑量為1 050 mg。在劑量擴(kuò)展研究中，81例攜帶EGFR ex20ins且在鉑類化療中進(jìn)展的NSCLC 患者接受了1 050 mg的埃萬妥單抗治療，患者ORR 為40%，包括3 例完全緩解（complete response，CR）和29例PR，中位緩解持續(xù)時(shí)間（duration of response，DOR）為11.1 個(gè)月，且ex20ins 突變亞型之間無明顯差異，PFS達(dá)8.3個(gè)月，OS達(dá)22.8個(gè)月；與全球數(shù)據(jù)相比，亞洲人群亞組與全球研究結(jié)果也高度一致，說明埃萬妥單抗在治療EGFR ex20ins 突變NSCLC 無種族差異［44］。根據(jù)CHRYSALIS 研究結(jié)果，美國于2021 年5月加速批準(zhǔn)了埃萬妥單抗用于治療接受過鉑類治療的或者正在治療的EGFR ex20ins突變NSCLC患者［45］。2022版NSCLC CSCO 指南已將埃萬妥單抗作為EGFR ex20ins NSCLC后線治療Ⅲ級推薦方案。

3.4.3 舒沃替尼（Sunvozertinib） 舒沃替尼是我國自主研發(fā)的一種不可逆的口服強(qiáng)效選擇性EGFR-TKIs，主要靶向EGFR 和HER2 ex20ins以及其他EGFR 激活突變，對野生型EGFR 的活性較弱［46］。兩項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床研究（WU-KONG1和WU-KONG2）［46］評估了舒沃替尼在56 例經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療而復(fù)發(fā)的攜帶EGFR ex20ins突變晚期NSCLC 患者中的療效，結(jié)果顯示患者在所有劑量水平上最佳ORR 為41.1%，初步驗(yàn)證了舒沃替尼的抗腫瘤活性；另外，該研究中包含了超過16 種EGFR ex20ins 突變亞型，提示舒沃替尼在不同類型的EGFR ex20ins 突變亞型的患者中均具有抗腫瘤療效。值得注意的是，其中有7%的患者既往接受埃萬妥單抗治療，2 例在舒沃替尼的治療下達(dá)到PR，表明舒沃替尼可能具有抑制埃萬妥單抗耐藥的潛力?；谠撗芯?，舒沃替尼于2022 年獲得了FDA 突破性療法認(rèn)定。WU-KONG6 是一項(xiàng)在中國進(jìn)行的Ⅱ期多中心研究［47］，該研究納入97 名既往接受鉑類化療的EGFR ex20ins 突變的晚期NSCLC 患者，研究數(shù)據(jù)顯示，在舒沃替尼（300 mg qd）治療下，患者ORR 可達(dá)59.8%，其中31 例基線伴有腦轉(zhuǎn)移患者ORR 為48.4%，并且在30種不同的突變亞型中均觀察到抗腫瘤療效。

3.4.4 CLN-081 CLN-081 是一種不可逆、新型小分子強(qiáng)效TKI。有相關(guān)體外試驗(yàn)表明［48］，在攜帶EGFR外顯子20 或19 突變的細(xì)胞中，CLN-081 能通過抑制EGFR 下游通路抑制細(xì)胞增殖，并通過激活caspase 信號通路誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，而對EGFR 非依賴性增殖細(xì)胞無影響。2022年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）公布的一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱa 期劑量遞增和擴(kuò)展試驗(yàn)［49］，對接受CLN-081 治療的EGFR ex20ins 突變NSCLC 進(jìn)行療效評估，數(shù)據(jù)顯示，CLN-081 在經(jīng)鉑類化療后發(fā)生進(jìn)展的39 例晚期NSCLC 患者中有良好的抗腫瘤活性、安全性和耐受性，在推薦劑量（100 mg bid）治療下，患者ORR 為41%，中位PFS為12個(gè)月，僅有6%的患者發(fā)生≥3級治療相關(guān)性不良事件。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)CLN-081 對EGFR ex20ins不同亞型均具有抗腫瘤活性?；贑LN-081 的臨床有效率和安全性，F(xiàn)DA 于2022 年1 月授予CLN-081 突破性療法指定，用于治療EGFR ex20ins的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。

3.4.5 YK-029A YK-029A 是我國自主開發(fā)的第三代EGFR-TKIs藥物。一項(xiàng)旨在評價(jià)YK-029A在EGFR ex20ins 晚期NSCLC 患者中的安全性、耐受性、藥代動(dòng)力學(xué)特征和初步療效的非隨機(jī)化、開放、單臂試驗(yàn)Ⅰ期臨床試驗(yàn)于2018年5月首次啟動(dòng)，其研究結(jié)果于2022年CSCO 年會(huì)上公布，患者ORR 為68.4%，6 個(gè)月DOR為65.3%，DCR 為94.7%，中位PFS 未達(dá)到，6 個(gè)月PFS率為68.4%，同時(shí)安全性可控。表明YK-029A 治療EGFR ex20ins晚期NSCLC患者具有良好的臨床獲益，且不受EGFR ex20ins突變類型、插入位置的限制?；谏鲜龀踔侮?duì)列數(shù)據(jù)，2022 年9 月，YK-029A 被CDE擬納入突破性治療藥物，適用于未經(jīng)系統(tǒng)治療的EGFR ex20ins晚期NSCLC患者。

4 小結(jié)與展望

EGFR ex20ins突變NSCLC長期以來在化療、EGFRTKIs 及免疫檢查點(diǎn)抑制劑中的治療效果均不理想。近年研發(fā)的莫博賽替尼和埃萬妥單抗新型靶向藥物，填補(bǔ)了EGFR ex20ins突變在精準(zhǔn)治療領(lǐng)域的空白，其中莫博賽替尼憑借良好的臨床活性及安全性已在我國上市。舒沃替尼、CLN-081 及YK-029A 也在現(xiàn)有臨床研究中的呈現(xiàn)出的良好治療潛力。但EGFR ex20ins 突變晚期NSCLC 的治療仍有部分難題亟待解決。一方面，由于插入位點(diǎn)的多樣性和復(fù)雜結(jié)構(gòu)EGFR ex20ins突變檢測檢出率尚不理想，且NGS檢測對樣本要求高、成本大。另一方面，目前已完成的臨床研究和獲批的適應(yīng)證大多在二線及以上的患者，對于一線治療仍存在較大的需求缺口，未來仍需更多研究進(jìn)一步深入探索。