重慶某院皮膚科皮膚和軟組織感染病原菌流行特征分析

摘要：目的 了解皮膚科門診及住院皮膚和軟組織感染患者病原菌分布情況，并探討其耐藥性。方法 采用回顧性分析的方法，對(duì)皮膚科2019年1月至2022年12月皮膚和軟組織感染患者病原菌分布及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)采用美國碧迪公司Phoenix-100 system全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)及其配套的鑒定及藥敏卡，按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and laboratory standards institute，CLSI）M100-S31標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。采用Whonet 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。結(jié)果 共分離出1 534株細(xì)菌；其中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分別占71.90及28.10%；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）檢出率為17.27%；碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌檢出率為5.52%；大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）檢出率分別為64.4%、45.5%。結(jié)論 皮膚和軟組織感染的主要致病菌為金黃色葡萄球菌，臨床醫(yī)師在治療此類感染時(shí)應(yīng)充分結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理用藥。

關(guān)鍵詞：皮膚和軟組織感染；病原菌；耐藥性；金黃色葡萄球菌；皮膚科

中圖分類號(hào)：R978.1 " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " " " " 文章編號(hào)：1001-8751（2024）03-0181-05

Epidemiological Characterisation of Pathogens Causing Skin and Soft Tissue Infectionsin a Dermatology Department of a Hospital in Chongqing

Liu Lian， " Li Min， " Qin Xing-Li， " Zang Juan

（Department of Laboratory Medicine， Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital， Chongqing Key

Laboratory of Sichuan-Chongqing Co-construction for Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases

Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， " Chongqing " "400021）

Abstract：Objective To investigate the distribution of pathogens in patients with skin and soft tissue infections in outpatient and inpatient departments of dermatology， and to explore their drug resistance．Methods The distribution of pathogenic microorganisms and drug sensitivity findings of patients with skin and soft tissue infections in the dermatology department from January 2019 to December 2022 were statistically analyzed using the retrospective analysis approach. Strain identification and drug sensitivity tests adopt the Phoenix 100 system full-automatic microbial identification/drug sensitivity system and its supporting identification and drug sensitivity card. The results were judged according to the clinical and laboratory standards institute（CLSI） M100-S31 standard. Whonet 5.6 software was used for data analysis. Results A total of 1 534 strains of bacteria were isolated. Gram positive bacteria and gram negative bacteria accounted for 71.90% and 28.10% respectively. The isolation rate of methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA） was 17.27%. The isolation rate of carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa was 5.52%. For Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae， the detection rates of extended spectrum Beta-lactamases， or ESBLs， were 64.4% and 45.5%， respectively. Conclusion Staphylococcus aureus is the main pathogen of skin and soft tissue infections. When treating such infections， dermatological physicians should consider all available data from drug sensitivity testing and prescribe medications with reasonable dosages.

Key words：skin and soft tissue infections; " pathogens; " drug resistance; " Staphylococcus aureus; " departments of dermatology

皮膚和軟組織感染（Skin and soft tissue infections，

SSTIs）是社區(qū)和醫(yī)院感染的常見疾病，并且感染率呈逐年上升的趨勢。根據(jù)2013年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（Global burden of disease）顯示，皮膚和軟組織感染是全球四大致殘?jiān)蛑籟1]。皮膚和軟組織感染可由多種微生物引起，其中最常見的為細(xì)菌，此外真菌、病毒和原生動(dòng)物也可引起[2]。皮膚和軟組織感染診斷相對(duì)簡單，但隨著抗生素的大量使用，引起感染的病原菌耐藥性逐漸升高，并出現(xiàn)了多重耐藥菌株[3-5]，給臨床治療帶來了挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析了2019年1月至2022年12月皮膚科皮膚和軟組織感染患者的膿液及創(chuàng)面分泌物病原菌分布及其耐藥性，以期為臨床治療皮膚軟組織感染提供用藥依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2022年12月重慶市中醫(yī)院皮膚科收治的皮膚和軟組織感染患者，共收集傷口分泌物或膿液分離出的病原菌2 170株，剔除同一患者的重復(fù)菌株剩余1 534株。皮膚和軟組織感染患者的疾病類型包括：膿皰性銀屑病、天庖瘡、特應(yīng)性皮炎、癤、癰、丹毒、濕疹感染、藥物性皮炎感染、燒傷創(chuàng)面感染、褥瘡感染及術(shù)后切口感染等。調(diào)查的1 534例皮膚軟組織感染患者，包括男性989例和女性545例，年齡范圍10歲至96歲。

1.2 方法

采集皮膚和軟組織感染患者的傷口分泌物或膿液，標(biāo)本的采集和細(xì)菌培養(yǎng)均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》所描述的方法進(jìn)行[6]，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。陽性標(biāo)本的鑒定及藥敏試驗(yàn)采用美國碧迪公司Phoenix-100 system全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及湖南天地人300B微生物分析系統(tǒng)配套的細(xì)菌鑒定及藥敏卡進(jìn)行，部分補(bǔ)充的藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行，檢測結(jié)果依據(jù) CLSI-M100 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。采用 Whonet 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，方法采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示數(shù)據(jù)存在顯著差異。

1.3 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌ATCC 25923、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619及流感嗜血桿菌 ATCC 49247均購自全國臨床檢驗(yàn)中心。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

共檢出1 534株（64種）細(xì)菌，其中來源于分泌物1 428株（93.09%）、膿液93株（6.06%）、皮膚拭子13株（0.85%）；革蘭陽性菌1 103株，占71.90%；革蘭陰性菌431株，占28.10%；細(xì)菌檢出率排名前5位的分別是金黃色葡萄球菌770株（50.20%）、銅綠假單胞菌145株 （9.45%）、溶血葡萄球菌123株（8.02%）、表皮葡萄球菌53株（3.46%） 和大腸埃希菌46株（3.00%），病原菌詳細(xì)分布見表1。

2.2 主要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 主要革蘭陽性菌耐率分析

金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌及表皮葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺酶檢出率較高，均超過96%；對(duì)青霉素G的耐藥率最高，耐藥率分別為98.2%、99.2%和98.1%；未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺的菌株，見表2。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）分離率為17.27%，MRSA與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）的耐藥率比較提示，MRSA對(duì)利福平、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥率均顯著高于MSSA（P＜0.05），見表3。

2.2.2 主要革蘭陰性菌耐率分析

銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南及左氧氟沙星耐藥率最高，均超過10.0%，對(duì)其余抗菌藥物均較敏感，耐藥率低于7.0%，共檢出碳青霉烯類不敏感銅綠假單胞菌8株，檢出率為5.52%（8/145），見表4。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢出率分別為64.4%和45.5%；兩種菌株對(duì)哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟、復(fù)方磺胺甲惡唑、四環(huán)素和氯霉素耐藥率均在40%以上；此外大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星及環(huán)丙沙星的耐藥率均達(dá)到50%；大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南及美羅培南的耐藥率較低，見表4。

3 討論

正常情況下，皮膚上定植著各種各樣的微生物，它們長期與宿主和平共處。當(dāng)皮膚軟組織的完整性遭到破壞或者宿主免疫功能下降時(shí)，這些微生物便侵入機(jī)體導(dǎo)致皮膚和軟組織感染或其他部位的感染。引起皮膚和軟組織感染最常見的是細(xì)菌，但也有真菌、病毒和原生動(dòng)物[1]。根據(jù)病因、感染部位及嚴(yán)重程度的不同，皮膚和軟組織感染可表現(xiàn)為從輕度感染如膿皰瘡或臁瘡，到嚴(yán)重的、危及生命的感染如壞死性筋膜炎[1]。

本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致皮膚和軟組織感染的細(xì)菌中，革蘭陽性菌為主要的致病菌，占71.90%，金黃色葡萄球菌的檢出率最高，共檢出770株（50.20%），這個(gè)結(jié)果與相關(guān)的研究一致[5，7-10]；革蘭陰性菌共檢出431株，占28.10%，以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主。

皮膚軟組織感染以抗菌藥物治療為主，本研究中金黃色葡萄球菌是引起皮膚軟組織感染的主要致病菌，這與金黃色葡萄球菌能分泌腸毒素、溶血素、表皮剝脫毒素和白細(xì)胞毒素等十幾種毒力因子密切相關(guān)。本文中MRSA檢出率為17.27%，低于張文濤等[5]（23.64%）、范陳良等[10]（19.4%）及近10年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（China antimicrobial surveillance network，CHINET）的數(shù)據(jù)[11]。研究顯示，葡萄球菌攜帶的mecA及mecC耐藥基因分別編碼青霉素結(jié)合蛋白a和青霉素結(jié)合蛋白c，此類蛋白可降低葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的活性，從而產(chǎn)生耐藥。此外金黃色葡萄球菌能形成生物膜，發(fā)揮屏障作用，能有效抵御抗生素的殺傷作用[12]。表3的數(shù)據(jù)顯示，利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧對(duì)于MRSA及MSSA的敏感率均達(dá)到100%，是目前治療金黃色葡萄球菌最有效的抗菌藥物。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G和紅霉素的耐藥率分別為98.2％、57.9％，臨床治療皮膚和軟組織感染時(shí)應(yīng)慎選該類藥物；但對(duì)于苯唑西林、慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率均較低，可作為治療金黃色葡萄球菌感染的皮膚和軟組織感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥。此外，通過分析發(fā)現(xiàn)利福平、克林霉素、紅霉素及四環(huán)素在MRSA與MSSA間藥物敏感性存在顯著差異（P＜0.05），此結(jié)果與相關(guān)研究一致[13-14]，臨床在選擇用藥時(shí)應(yīng)充分結(jié)合藥敏結(jié)果，根據(jù)不同菌種選擇用藥。凝固酶陰性葡萄球菌被認(rèn)為是皮膚表面的正常菌群，通常不引起人體感染，但在機(jī)體免疫力下降時(shí)，可導(dǎo)致血流感染、腹膜炎和皮膚及軟組織感染等[15]。本研究顯示，溶血葡萄球菌及表皮葡萄球菌對(duì)青霉素G、苯唑西林、紅霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率均高，并且有研究已發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥凝固酶陰性葡萄球菌引起的皮膚軟組織感染[16]，提示凝固酶陰性葡萄球菌引起的感染不容小覷。

本研究中，銅綠假單胞菌是引起皮膚軟組織感染的主要革蘭陰性菌。藥敏結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌除了對(duì)氨曲南及左氧氟沙星的耐藥率高于10%外，對(duì)于其他抗菌藥物的耐藥率均較低，臨床可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇用藥。有研究提示，當(dāng)出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌時(shí)，新型抗生素如頭孢地爾、頭孢他啶/阿維巴坦、頭孢洛扎/他唑巴坦等是治療該類菌的可選藥物[17]。本次臨床研究提示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，為89.1%，對(duì)于哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、復(fù)方磺胺甲惡唑、四環(huán)素和頭孢噻肟的耐藥率均超過55%，但對(duì)于哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及碳青霉烯類抗生素敏感率高，與相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致[5]，以上幾種藥物仍可作為治療腸桿菌目細(xì)菌感染的一線藥物。

綜上所述，皮膚軟組織感染病原菌種類繁多，金黃色葡萄球菌是引起該病的主要致病菌，并且細(xì)菌的耐藥性也在隨時(shí)發(fā)生改變，細(xì)菌耐藥性是值得醫(yī)療界關(guān)切的重要問題之一。臨床醫(yī)師在治療皮膚軟組織感染時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選擇用藥，并隨時(shí)關(guān)注本區(qū)域病原菌和耐藥譜的變化。

參 考 文 獻(xiàn)

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