達(dá)芬奇機(jī)器人輔助動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)：海南省首例報(bào)道（附視頻）

摘 要 海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心于2023年2月收治1例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒。本中心應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)Xi系統(tǒng)完成動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)，這是海南省首例機(jī)器人輔助動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)，也是海南省首例機(jī)器人輔助先天性心臟病手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)接時(shí)間10 min，手術(shù)操作時(shí)間45 min，出血量1 ml，手術(shù)過程順利，未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)；先天性心臟??；機(jī)器人輔助手術(shù)

中圖分類號(hào) R726.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）02-0249-05

Da Vinci robot-assisted patent ductus arteriosus ligation： the first case report in Hainan Province （with video）

SU Yuntian1， AILIXIATI Alifu1， WANG Haifan1， MENG Xiaohui2， CHEN Renwei1

（1. Department of Cardiothoracic Surgery， Hainan Women and Children’s Medical Center， Haikou 570100， China;

2. Department of Ultrasound， Hainan Women and Children’s Medical Center， Haikou 570100， China）

Abstract In February 2023， a child diagnosed with patent ductus arteriosus was admitted to Hainan Women and Children’s Medical Center. The patent ductus arteriosus ligation was completed using the Da Vinci Xi robotic surgical system， which was the first robot-assisted congenital heart surgery in Hainan province. The docking time of the robotic surgical system was 10 min，

the operative time was 45 min， the blood loss was 1 ml. The operation was successful and no postoperative complications were observed.

Key words Ligation of Patent Ductus Arteriosus; Congenital Heart Disease; Robot-assisted Surgery

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于小兒心胸外科等領(lǐng)域。因手術(shù)機(jī)器人具有視野立體、操作靈活等特點(diǎn)，相比傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)，以達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人Xi系統(tǒng)為代表的手術(shù)機(jī)器人在外科手術(shù)中體現(xiàn)出較大的優(yōu)勢(shì)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院已有關(guān)于機(jī)器人輔助動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)的報(bào)道[1]，但海南省尚未有此術(shù)式報(bào)道。2023年2月21 日，本中心采用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人Xi系統(tǒng)完成海南省首例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，男性，1歲3個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)“心臟雜音1年余”收入院?；純阂谆己粑栏腥?，因“肺炎”住院共2次。平素?zé)o發(fā)紺、無呼吸困難，無喂養(yǎng)困難、無生長發(fā)育落后等表現(xiàn)。定期門診，隨訪心臟彩超提示動(dòng)脈導(dǎo)管無自行關(guān)閉傾向。既往無外傷史、手術(shù)史、過敏史等。個(gè)人史：孕周37+6出生，出生時(shí)無缺氧發(fā)生。查體：脈率136次/min，血壓85/46 mmHg，呼吸頻率27次/min，體重11 kg?？诖綗o發(fā)紺，胸骨左緣2～3肋間可聞及Ⅲ級(jí)連續(xù)性機(jī)器樣雜音，未捫及水沖脈征象。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查BNP（B型腦鈉肽） 561 pg/ml（正常參考值0～125 pg/ml），肌酸肌酶同工酶 37 U/L（正常參考值0～25U/L）。血、尿、糞便三大常規(guī)，肝腎功能以及電解質(zhì)正常。胸部DR提示：心影飽滿、兩肺少許滲出可能。心臟彩超提示：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈端內(nèi)徑約3.75 mm，二尖瓣輕度反流，左心增大（如圖1）。心電圖提示：竇性心律，雙側(cè)心室肥大。根據(jù)以上情況及檢查結(jié)果，考慮患兒有行機(jī)器人輔助動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)指征，術(shù)前醫(yī)患充分溝通后，家屬表示理解患兒病情，要求手術(shù)并簽署手術(shù)知情同意書，遂完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全身麻醉下行機(jī)器人輔助動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng) 本例手術(shù)采用的是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)Xi系統(tǒng)，該系統(tǒng)的臨床應(yīng)用已通過海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審批。

1.2.2 手術(shù)體位與入路選擇 常規(guī)消毒鋪巾，予右側(cè)單肺通氣，評(píng)估血氧、心率穩(wěn)定，取右側(cè)臥位，胸部適當(dāng)墊高。取左側(cè)腋中線第5肋間切口作觀察孔，即2號(hào)孔，置入8 mm鏡頭套管，放入30°腔鏡，在腔鏡下分別取腋前線第4肋間（1號(hào)孔）、肩胛下角線第6肋間切口（3號(hào)孔）作機(jī)器人操作孔，置8 mm機(jī)器人套管，腋前線第6肋間作輔助孔（A孔）置入5 mm胸腔鏡套管（如圖2）。機(jī)器人套管分別連接達(dá)芬奇機(jī)械臂，1號(hào)和3號(hào)操作孔分別置入Cadiere鑷、Maryland雙極鑷。

1.2.3 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎 胸腔鏡探查后于降主動(dòng)脈表面切開縱隔胸膜，上至左鎖骨下動(dòng)脈，下至動(dòng)脈導(dǎo)管下窗2 cm處，輔助鑷牽引術(shù)野左側(cè)胸膜，暴露動(dòng)脈導(dǎo)管外徑約4 mm，鈍性游離其下窗，避免損傷迷走神經(jīng)喉返支，再分離上窗，Maryland鑷由下窗鈍性游離動(dòng)脈導(dǎo)管背面至上窗，予4號(hào)絲線三重結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管，手術(shù)機(jī)器人操作完畢（如圖3）。

2 結(jié)果

本例手術(shù)順利完成，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)對(duì)接時(shí)間10 min，機(jī)器人操作時(shí)間45 min，出血量1ml，未放置胸腔引流管。結(jié)扎后，術(shù)中經(jīng)食道心臟彩超監(jiān)測(cè)提示主-肺動(dòng)脈間分流消失。血壓由結(jié)扎前的60/26 mmHg上升至結(jié)扎后的84/58 mmHg，提示脈壓明顯減小。術(shù)后患者在心臟監(jiān)護(hù)室停留16 h，術(shù)后血壓波動(dòng)于100～128 mmHg/62～78 mmHg，予卡托普利控制血壓后維持在正常范圍。術(shù)后第2 d患兒正常進(jìn)食、二便如常，完善心臟彩超未見殘余分流（如圖4A），胸部DR片未見胸腔積液、氣胸等發(fā)生，順利出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查心臟彩超未見殘余分流（如圖4B）。

3 討論

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種常見的先天性心臟病，孤立性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)病率約為1/2000，約占先天性心臟病總數(shù)的5 %～10 %[2-3]。新生兒出生后，由于血氧分壓增高等因素，動(dòng)脈導(dǎo)管收縮并自發(fā)關(guān)閉。然而，部分新生兒的動(dòng)脈導(dǎo)管未在出生后72 h內(nèi)關(guān)閉，可診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。由于動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放，新生兒會(huì)有過多的血液流入肺部，可能導(dǎo)致肺水腫或肺部順應(yīng)性下降，甚至可能導(dǎo)致呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，若聞及胸骨左緣第2～3肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音，且心臟彩超確診為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，此類患兒即具有干預(yù)指征。部分早產(chǎn)兒可嘗試藥物關(guān)閉[4]，但對(duì)于較大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（大于主動(dòng)脈直徑的1/2或5 mm），通常需在18月齡前對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)關(guān)閉[5-6]。

手術(shù)治療可以阻斷主-肺動(dòng)脈血液分流、改善肺動(dòng)脈高壓和心功能，是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的首選治療方式。手術(shù)方式包括開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)，胸腔鏡下動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)勢(shì)，最早在1993年由Laborde F等人[7]報(bào)道，并逐步改進(jìn)。但是嬰幼兒胸腔狹小，胸腔鏡操作空間有限。隨著手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器人輔助腔鏡手術(shù)展現(xiàn)出三維立體視野、操作靈活、精確等優(yōu)勢(shì)，已逐漸應(yīng)用于小兒外科各類疾病，如兒童泌尿外科、神經(jīng)外科、肝膽外科等領(lǐng)域[8-17]，并逐步在兒童心胸外科有所應(yīng)用[18]。2002年，國外已有關(guān)于機(jī)器人輔助動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)的報(bào)道[19]。譚征等人[20]認(rèn)為，小兒機(jī)器人手術(shù)的適宜條件為：患兒年齡gt;6個(gè)月、體重gt;7.5 kg，可降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、具有較大的胸腔空間。本例患兒1歲3月齡，體重11 kg，應(yīng)用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人Xi系統(tǒng)順利完成動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)，本研究進(jìn)一步證實(shí)了手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在術(shù)中精細(xì)游離、結(jié)扎血管的安全性及有效性。相比于側(cè)開胸手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)在治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉方面具有創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)勢(shì)；相比于胸腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的機(jī)械臂操作更靈活，能更好地完成血管周圍的游離及絲線環(huán)套、打結(jié)等操作。

本研究為海南省首例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)，再次論證了該術(shù)式在臨床應(yīng)用中是安全有效、微創(chuàng)美觀的，但手術(shù)費(fèi)用較昂貴，或?qū)純杭彝ピ斐奢^大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究僅為個(gè)案，具有一定局限性，其遠(yuǎn)期療效仍需更多臨床樣本進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①蘇云天負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；②艾力夏提·阿里甫負(fù)責(zé)論文修改和圖片收集；③王海凡負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集、整理；

④孟小慧負(fù)責(zé)彩超檢查與圖片整理；⑤陳仁偉負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷