機(jī)器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)：全球首例報(bào)道（附視頻）

摘 要 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科于2023年5月收治1例“左側(cè)供腎”患者，完成了首例機(jī)器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)，該術(shù)式國內(nèi)外尚無相關(guān)報(bào)道。手術(shù)順利完成，未增加額外切口，術(shù)前機(jī)器人定位時(shí)間8 min，手術(shù)時(shí)間83 min，術(shù)中出血20 ml，熱缺血時(shí)間3 min，冷缺血時(shí)間131 min。供腎動(dòng)脈長3.5 cm，靜脈長5.1 cm，輸尿管長15 cm。皮膚切口長度為6 cm。供者術(shù)后復(fù)查腎功能正常，無任何圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后3 d出院。腎移植術(shù)中再通血流后，移植腎色澤良好，張力正常，30 s后即有尿液流出，受者術(shù)后2 d血肌酐降至正常，未出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)。結(jié)果表明，機(jī)器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)具有安全、可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、體表切口美觀等優(yōu)勢(shì)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞 單孔腹腔鏡手術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)；供腎切取術(shù)；活體供腎；腎移植

中圖分類號(hào) R608 R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）02-0233-05

Robot-assisted laparoendoscopic single-site retroperitoneal living donor nephrectomy： the first case report （with video）

SHEN Baixin， NI Bin， ZHANG Junqi， ZHENG Ming， WEI Yong， XUE Jun， YANG Xin， ZHU Qingyi， GU Min

（Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210011， China）

Abstract A case of left living kidney donor was admitted to the Department of Urology of the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University in May 2023. The first case of robot-assisted laparoendoscopic single-site retroperitoneal living donor nephrectomy was performed in our hospital， which has not been reported at home and abroad. The procedure was carried out effectively without extra incision. The surgery was completed successfully with the estimated blood loss of 20 ml， total operative time of 83 min， warm ischemia of 3 min and cold ischemia of 131 min. Preoperative robotic positioning took 8 min. The ureter was 15 cm long， with the renal artery of 3.5 cm and vein of 5.1 cm. The skin incision was 6 cm in length. The donor had normal renal function on postoperative review without perioperative complications， with the length of hospital stay of 3 d. During kidney transplant， the graft was well perfused and normotonic after refilling of blood， and urine began to flow after 30 s. 2 days after the surgery， the recipient’s serum creatinine returned to normal level without delayed graft function. The results showed that robot-assisted laparoendoscopic single-site retroperitoneal living donor nephrectomy is superior in surgical safety， dependability， minimal trauma， quick recovery， and aesthetic incision， which has good clinical prospects.

Key words Laparoendoscopic Single-site Surgery; Robot-assisted Surgery; Donor Nephrectomy; Living Donor Kidney; Kidney Transplantation

腎移植是治療終末期腎病最有效的方法，但供體器官來源短缺是腎移植面臨的最大難題之一[1]?；铙w器官移植有效地補(bǔ)充了器官來源，同時(shí)也可以獲得良好的移植效果，但供者需面臨手術(shù)損傷的風(fēng)險(xiǎn)且無任何獲益。腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而單孔多通道腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步增強(qiáng)了上述優(yōu)勢(shì)，同時(shí)并發(fā)癥更少、疼痛更輕、術(shù)后傷口更美觀。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清三維視野、生理性抖動(dòng)自動(dòng)過濾等優(yōu)勢(shì)，一定程度上降低了腹腔鏡下活體供腎切取的操作難度[2]。目前，國內(nèi)外尚無機(jī)器人聯(lián)合單孔腹腔鏡活體供腎切取的相關(guān)報(bào)道。本中心積累了豐富的機(jī)器人和單孔腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，率先完成全球首例機(jī)器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)（查新號(hào)：NJMUCX2024034），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 供受者一般資料 供受者為母女關(guān)系。供者，女，61歲，平素體健，O型血型，Rh（+）。淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)：陰性。術(shù)前血肌酐為51.4μmol/L。術(shù)前泌尿系彩超示左腎10.1 cm×4.5 cm，CT血管造影示雙腎單支動(dòng)靜脈血管且走行正常。受者，女，40 歲，O型血型，Rh（+）。因“尿檢異常18余年，規(guī)律血液透析1年”，以“慢性腎臟病5期，血液透析狀態(tài)，高血壓3級(jí)”入院。術(shù)前血肌酐為890μmol/L?？侾RA：Ⅰ類陰性，Ⅱ類陰性。本研究經(jīng)江蘇省人體器官捐獻(xiàn)與移植倫理審查委員會(huì)及南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 機(jī)器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)手術(shù)操作

1.2.1 單孔通道的建立與機(jī)械臂的擺放 采用達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)并使用鏡頭臂、1號(hào)臂和3號(hào)臂。患者全身麻醉后，取右側(cè)臥位，留置胃管及尿管。常規(guī)消毒后于腰部肋緣下2 cm做5 cm橫行皮膚切口，盡量避免離斷肌纖維。通過自制氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙，隨后放置四通道單孔端口（由1個(gè)8 mm改良套管和3個(gè)12 mm套管組成），正確擺放機(jī)械臂（如圖1）。

1.2.2 手術(shù)過程 打開Gerota’s筋膜，沿腰大肌充分游離左腎門周圍脂肪及淋巴結(jié)締組織暴露出腎動(dòng)脈，隨后游離腎動(dòng)脈至匯入腹主動(dòng)脈處，然后暴露腎靜脈并分離至下腔靜脈匯入處。于腰大肌前方腎下極平面尋及輸尿管，向下游離輸尿管至與髂血管相交處，注意保護(hù)輸尿管血供，保留部分輸尿管周圍組織，此時(shí)不離斷輸尿管。在腎上極將腎周筋膜前后層離斷，保留腎上腺組織，分離腎上腺與腎臟之間組織，并沿腎包膜表面將腎臟充分游離，在輸尿管與髂血管相交處離斷輸尿管，隨后分別在腎動(dòng)脈及腎靜脈的近心端用2枚Hem-o-lock夾閉后離斷（如圖2）。立即停止氣腹，通過單孔切口小心取出供腎交由灌注組進(jìn)行體外灌注。徹底止血，留置引流管，從皮膚切口引出，逐層關(guān)閉，縫合皮膚切口。

1.2.3 供腎修剪并行腎移植術(shù) 修剪供腎并測(cè)量腎臟動(dòng)靜脈長度和輸尿管長度，保存于UW液中。立即行腎移植術(shù)，術(shù)中血流再通后移植腎色澤良好，張力正常，30 s后便有尿液流出。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)供受者一般狀況及生命體征，包括腎功能、引流量、體溫、血壓及其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 供者手術(shù)情況 左側(cè)供腎切取手術(shù)順利完成，未額外增加輔助切口，手術(shù)總時(shí)長83 min，術(shù)中出血20 ml，熱缺血時(shí)間3 min。供腎動(dòng)脈長

3.5 cm，靜脈長5.1 cm，輸尿管長15 cm。皮膚切口長度為6 cm（如圖3）。術(shù)后3 d視覺模擬疼痛評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）分別為3分，1分，0分，術(shù)后未使用任何止痛藥物，無任何圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后第3 d出院。隨訪3個(gè)月，復(fù)查腎功能正常。

2.2 供腎移植術(shù)中及受者術(shù)后恢復(fù)情況 冷缺血時(shí)間為131 min，腎移植術(shù)中開放血流后可見移植腎色澤良好，張力正常，30 s后即有尿液排出。受者術(shù)后24 h尿量5679 ml，24～48 h尿量4865 ml，48～72 h 尿量4726 ml。受者術(shù)后恢復(fù)順利，無圍手術(shù)期并發(fā)癥，無急性排斥反應(yīng)，無移植腎功能延遲恢復(fù)，受者術(shù)后24 h血肌酐降至正常，術(shù)后1個(gè)月血肌酐83.6 mmol/L。隨訪3個(gè)月，未出現(xiàn)排斥反應(yīng)，復(fù)查腎功能未見異常。

3 討論

同種異體腎移植是治療終末期腎病的有效手段，然而其最大的阻礙為尸體供腎短缺，活體供腎移植有效地補(bǔ)充了這一缺口。此外，活體供腎移植對(duì)于受者而言，具有更好的效果、更高的患者生存率及移植腎生存率，但供者在捐獻(xiàn)腎臟的同時(shí)還需面臨一定的手術(shù)創(chuàng)傷，這導(dǎo)致活體供腎的數(shù)量較少。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及外科醫(yī)師手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)已逐漸替代開放手術(shù)。相應(yīng)的臨床結(jié)果證明，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)更加安全、手術(shù)切口更小且術(shù)后恢復(fù)更快，已成為活體供腎切取的常規(guī)術(shù)式。腹腔鏡下親屬供腎切取術(shù)亦分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示：與經(jīng)腹膜組相比，經(jīng)腹膜后入路組的并發(fā)癥明顯較少，主要是血管損傷和腸道損傷等[3]。與經(jīng)腹膜入路相比，腹膜后的解剖特點(diǎn)為現(xiàn)代泌尿外科醫(yī)生所熟悉，腹膜后入路可以更加快速、清楚地顯露腎門血管，且手術(shù)操作時(shí)不易受腹腔內(nèi)臟器干擾。本中心既往報(bào)道經(jīng)腹膜入路單孔腹腔鏡腎部分切除術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯長于經(jīng)腹膜后入路[4]，說明通過專業(yè)訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)積累可以有效地克服腹膜后入路的空間限制及解剖標(biāo)記缺乏等不利條件。

自單孔多通道腹腔鏡在泌尿外科領(lǐng)域首次應(yīng)用以后[5]，已有較多的研究證實(shí)了應(yīng)用單孔腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行活體供腎切取術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、傷口更為美觀、相關(guān)并發(fā)癥少且康復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)。但其也存在明顯的缺點(diǎn)，如操作復(fù)雜、二維視野、術(shù)者易疲勞、器械活動(dòng)度小易碰撞、學(xué)習(xí)曲線長等。Stamatakis L等人[6]報(bào)道的100多例單孔腹腔鏡活體供腎切取術(shù)中，發(fā)現(xiàn)與該中心既往普通腹腔鏡取腎相比，患者的術(shù)中失血量明顯減少，熱缺血時(shí)間更短，但手術(shù)時(shí)間更長。然而，另一組研究表明兩組間估計(jì)失血量、熱缺血時(shí)間、住院時(shí)間、VAS評(píng)分和并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單孔腹腔鏡活體供腎切取術(shù)組手術(shù)切口較小，供體完全恢復(fù)時(shí)間更快[7]。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)是微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的一次重要變革，它可以更加精細(xì)而有效地進(jìn)行分離止血、更容易地完成縫合、打結(jié)等操作。Horgan S等人[8]于2002年首次報(bào)道了應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)切取活體供腎，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡供腎切取較普通腹腔鏡有著更快的學(xué)習(xí)曲線。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清三維視野以及靈活的可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械，可有效規(guī)避傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)中器械平行操作的“筷子效應(yīng)”，且術(shù)者不必持續(xù)站立在手術(shù)臺(tái)旁，避免了被動(dòng)體位，減輕了術(shù)者的疲勞程度，有助于提高手術(shù)質(zhì)量。Olumba F C等人[9]報(bào)道的其中心的機(jī)器人輔助腹腔鏡供腎切取的學(xué)習(xí)曲線約為30例。此外，Monn M F等人[10]的Meta分析對(duì)4163例腹腔鏡取腎和142例機(jī)器人輔助腹腔鏡取腎進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但機(jī)器人輔助手術(shù)有減少并發(fā)癥發(fā)生的趨勢(shì)。

本中心在機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)和單孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行了大量探索，完成了機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下全膀胱全尿道切除術(shù)、經(jīng)腹膜后入路機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡腎部分切除及腎癌根治術(shù)等機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)逾600例[11]，積累了一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，首次實(shí)施了國內(nèi)外首例機(jī)器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)，以期探討該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)、安全性和有效性。

對(duì)本例報(bào)道的體會(huì)如下：①該術(shù)式充分展示了機(jī)器人輔助手術(shù)、單孔通道、經(jīng)腹膜后入路結(jié)合在一起的技術(shù)優(yōu)勢(shì)；②單孔機(jī)器人手術(shù)克服了以往手術(shù)方式的局限性，如傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)的被動(dòng)體位及器械平行操作的“筷子效應(yīng)”；③經(jīng)腹膜后入路對(duì)于血管的暴露與處理更有優(yōu)勢(shì)；④供腎切取時(shí)可在體修整，這樣能夠有效減少術(shù)中腎門出血及術(shù)后淋巴漏發(fā)生；⑤單孔切口有利于減少熱缺血時(shí)間；⑥該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線較長，對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作有較高要求，良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作可顯著縮短總手術(shù)時(shí)間及供腎冷缺血時(shí)間。

綜上所述，機(jī)器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)具有安全可行、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和體表切口美觀等優(yōu)勢(shì)，具有良好臨床應(yīng)用前景，但對(duì)于供者的安全和供腎質(zhì)量問題有待于更大樣本的病例研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，仍需增加對(duì)照組并對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，以明確該術(shù)式對(duì)移植腎的遠(yuǎn)期功能及存活率的影響。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①顧民、朱清毅和沈百欣負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；②顧民、朱清毅、沈百欣、倪斌、張俊麒、鄭明、薛珺負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)操作，研究過程的實(shí)施；③倪斌、張俊麒、鄭明、薛珺和楊昕負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表；④沈百欣、倪斌、張俊麒、鄭明和魏勇負(fù)責(zé)論文修改；⑤顧民、朱清毅、沈百欣和楊昕負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱