上肢康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合VR訓(xùn)練對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后干預(yù)效果及對(duì)日常行為的中介效應(yīng)研究

摘 要 目的：研究重癥顱腦損傷（sTBI）患者去骨瓣減壓術(shù)（DC）后采取上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練（ULRRT）聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）互動(dòng)干預(yù)后，其日常生活能力、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能和肢體功能的改善情況。同時(shí)，依照“認(rèn)知行為理論”，探討認(rèn)知功能、神經(jīng)功能在肢體功能對(duì)日常生活行為的關(guān)系中的中介效應(yīng)。方法：回顧性分析2019年1月—2023年6月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的92例sTBI患者的臨床資料，根據(jù)可比性原則按不同干預(yù)方式將其劃分為機(jī)器人組（32例，常規(guī)干預(yù)+上肢康復(fù)機(jī)器人干預(yù)）、VR組（26例，常規(guī)干預(yù)+VR互動(dòng)干預(yù)）、聯(lián)合組（34例，常規(guī)干預(yù)+上肢康復(fù)機(jī)器人干預(yù)+VR互動(dòng)干預(yù)）。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA-UE）及日常生活能力量表（ADL）分別評(píng)估并比較三組患者的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、上肢功能及日常生活能力。結(jié)果：干預(yù)后，聯(lián)合組MMSE、FMA-UE、ADL評(píng)分均高于機(jī)器人組、VR組（Plt;0.05），而聯(lián)合組NIHSS低于機(jī)器人組、VR組（Plt;0.05）。ADL與MMSE、FMA-UE為正相關(guān)關(guān)系，與NIHSS為負(fù)相關(guān)關(guān)系（Plt;0.05）。ADL的變化受到FMA-UE、NIHSS和MMSE的影響。NIHSS、MMSE在FMA-UE對(duì)ADL的影響關(guān)系中起到完全中介的作用。結(jié)論：上肢康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合VR互動(dòng)干預(yù)對(duì)sTBI患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義，可以提高上肢運(yùn)動(dòng)功能，改善認(rèn)知和神經(jīng)功能，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 重癥顱腦損傷；去骨瓣減壓術(shù)；上肢康復(fù)機(jī)器人；虛擬現(xiàn)實(shí)互動(dòng)干預(yù)；上肢功能

中圖分類號(hào) R608 R651.1+5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）06-1142-07

Study on the effect of upper limb rehabilitation robot combined with VR training on the postoperative recovery of severe traumatic brain injury patients and the mediating effect on daily behavior

WANG Tingting1， LIN Jielu1， LI Jing2， YANG Fang3

（1.Intensive Care Department of Yan’an Traditional Chinese Medicine Hospital， Yan’an 716000， China; 2.Department of Critical Care Medicine， the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China; 3.Operating Room，

the Affiliated Hospital of Northwest University/Xi’an Third Hospital， Xi’an 710021， China）

Abstract Objective： To investigate the improvement of activities of daily living （ADLs）， cognitive function， and limb function in patients with severe traumatic brain injury （sTBI） who underwent upper limb rehabilitation robot training（ULRRT） combined with virtual reality （VR） interactive intervention after decompressive craniectomy （DC）. Meanwhile， to explore the mediating effects of cognitive and neurological functions on the relationship between limb function and ADLs based on the Cognitive Behavioral Theory. Methods： Clinical data of 92 sTBI patients who were treated in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from January 2019 to June 2023 was retrospectively analyzed. The patients were divided into the robot group （n=32）， VR group （n=26） and joint group （n=34） according to different intervention ways. The robot group received conventional intervention + upper limb robot intervention， the VR group received conventional intervention + VR interactive intervention， while the joint group received upper limb robot training intervention + VR interactive intervention on the basis of conventional intervention. The national institutes of health stroke scale （NIHSS）， mini-mental state examination （MMSE）， Fugl-Meyer assessment of the upper extremity （FMA-UE） and ADL scale were used to evaluate and compare the degree of neurological deficits， cognitive function， upper limb function and ADLs of patients in the three groups. Results： After intervention， the MMSE， FMA-UE and ADL scores of the joint group were higher than those of the robot group and VR group （Plt;0.05）， while the NIHSS of the joint group was lower than that of the robot group and VR group （Plt;0.05）. The ADLs is positively correlated with MMSE and FMA-UE， and negatively correlated with NIHSS （Plt;0.05）. The changes in ADL scale were influenced by FMA-UE， NIHSS and MMSE. NIHSS and MMSE play a fully mediating role in the relationship between FMA-UE and ADL scale. Conclusion： The combination of upper limb rehabilitation robot combined with VR interactive intervention has a positive effect on the postoperative recovery of sTBI patients， which can improve patients’ upper limb motor function， cognitive function， and ultimately enhance their quality of life.

Key words Severe Traumatic Brain Injury; Decompressive Craniectomy; Upper Limb Rehabilitation Robot; Virtual Reality Interactive Intervention; Upper Limb Function

重癥顱腦損傷（Severe Traumatic Brain Injury，sTBI）是由嚴(yán)重外傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和情感等方面功能障礙的疾病，嚴(yán)重者危及生命[1-2]。去骨瓣減壓術(shù)（Decompressive Craniectomy，DC）是一種常用的治療手段，可以有效降低顱內(nèi)壓，緩解sTBI病情，縮短搶救時(shí)間[3-5]。然而，sTBI患者經(jīng)DC后康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程，需綜合多種干預(yù)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)最佳康復(fù)效果。上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練（Upper Limb Rehabilitation Robot Training，ULRRT）聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual Reality，VR）交互干預(yù)是一種新型的康復(fù)治療方法，利用機(jī)器人訓(xùn)練技術(shù)和模擬現(xiàn)實(shí)生活中的動(dòng)作和場(chǎng)景，引導(dǎo)患者借助機(jī)器人外骨架設(shè)備進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、力量等方面的針對(duì)性訓(xùn)練，以達(dá)到改善上肢功能和日常生活能力的目的。這種干預(yù)方法符合患者的實(shí)際情況，具有顯著的個(gè)性化、針對(duì)性、可調(diào)整等優(yōu)勢(shì)。但是，臨床上關(guān)于ULRRT聯(lián)合VR交互干預(yù)的研究鮮有，本研究旨在探討這種聯(lián)合干預(yù)方式對(duì)sTBI患者DC后的干預(yù)效果，以期為患者預(yù)后康復(fù)研究提供新思路。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2023年6月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的92例sTBI患者的臨床資料，根據(jù)可比性原則按不同干預(yù)方式劃分為機(jī)器人組（32例，常規(guī)干預(yù)+上肢康復(fù)機(jī)器人干預(yù)）、VR組（26例，常規(guī)干預(yù)+VR互動(dòng)干預(yù)）、聯(lián)合組（34例，常規(guī)干預(yù)+上肢康復(fù)機(jī)器人干預(yù)+VR互動(dòng)干預(yù)），三組患者在性別、損傷部位、年齡、病因、認(rèn)知功能等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)病學(xué)診斷》[6]關(guān)于sTBI診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥18歲；③資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤癌變患者；②并發(fā)嚴(yán)重肝腎功能衰竭患者；③并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能障礙疾病患者；④手術(shù)禁忌患者；⑤嚴(yán)重意識(shí)不清或者精神病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[院倫理審（2019）第235號(hào)]。

1.2 治療方法 入院后，患者接受常規(guī)的止血和抗感染治療，均實(shí)施DC。在患者耳屏前約1 cm的顴骨處切開(kāi)延長(zhǎng)至耳廓上緣，經(jīng)頂結(jié)節(jié)處，直至額部發(fā)際。逐層切開(kāi)充分暴露顱骨后鉆孔，打開(kāi)骨瓣并去除，然后游離。切開(kāi)硬膜下血腫進(jìn)行減壓，徹底清除腦膜外血腫和壞死組織。進(jìn)行人工補(bǔ)片，減壓縫合后置入外引流管。

1.3 干預(yù)措施 所有患者均進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，包括木釘盤(pán)活動(dòng)、滾筒訓(xùn)練、磨砂板活動(dòng)及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等，20分鐘/（次·天），每周5天，共4周。

1.3.1 機(jī)器人組 采用常規(guī)干預(yù)＋ULRRT干預(yù)，即在原有常規(guī)作業(yè)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，引入上肢智能反饋機(jī)器人訓(xùn)練。訓(xùn)練前對(duì)患者進(jìn)行上肢功能評(píng)估，根據(jù)其具體情況選擇適合的機(jī)器人設(shè)備。上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練內(nèi)容涵蓋主動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)－輔助訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練。初始階段，由機(jī)器人設(shè)備開(kāi)展被動(dòng)訓(xùn)練，引導(dǎo)患者做肩關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸、水平內(nèi)收、水平外展等方面活動(dòng)，該過(guò)程要保持緩慢輕柔，避免患者疼痛?；颊呱现\(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)階段，根據(jù)其運(yùn)動(dòng)意圖給予適當(dāng)阻力訓(xùn)練，增加自主運(yùn)動(dòng)能力。待其上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)后可減少阻力，由患者主動(dòng)訓(xùn)練。每周對(duì)患者進(jìn)行一次評(píng)估，并據(jù)此修改訓(xùn)練參數(shù)。訓(xùn)練活動(dòng)包括2 min患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)，16 min游戲訓(xùn)練以及2 min放松訓(xùn)練。如果在訓(xùn)練過(guò)程中患者出現(xiàn)不適癥狀或威脅生命健康的疾病，立即終止訓(xùn)練。每次訓(xùn)練結(jié)束后，資深治療師會(huì)給出專業(yè)的訓(xùn)練總結(jié)并給予鼓勵(lì)。每次共訓(xùn)練40 min，每天1次，每周5天，持續(xù)4周。同時(shí)，結(jié)合語(yǔ)言治療、物理治療等實(shí)施綜合康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 VR組 在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上實(shí)施VR互動(dòng)干預(yù)。VR互動(dòng)干預(yù)內(nèi)容：在干預(yù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力、情緒狀態(tài)等方面，幫助制定個(gè)性化的干預(yù)計(jì)劃。根據(jù)患者的具體情況和評(píng)估結(jié)果，選擇適合的VR技術(shù)設(shè)備和軟件。通過(guò)VR技術(shù)，可以創(chuàng)建與患者日常生活相關(guān)的各種虛擬情景，如購(gòu)物、烹飪、打掃等，患者進(jìn)行實(shí)際的操作和互動(dòng)，以及各種認(rèn)知任務(wù)，如解決問(wèn)題、決策、溝通等，以提高其日常生活活動(dòng)能力和認(rèn)知能力。通過(guò)模擬真實(shí)生活中的各種挑戰(zhàn)和障礙，患者可以逐漸適應(yīng)不同的環(huán)境并提高應(yīng)對(duì)能力。干預(yù)過(guò)程中，記錄患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，如完成任務(wù)的時(shí)間、正確率、反應(yīng)速度等，根據(jù)該數(shù)據(jù)和分析結(jié)果，逐步調(diào)整干預(yù)計(jì)劃和方法。例如，對(duì)于表現(xiàn)困難的患者，可以減小訓(xùn)練的難度和強(qiáng)度；對(duì)于表現(xiàn)較好的患者，可以逐漸減少阻力并鼓勵(lì)其更自主地參與訓(xùn)練。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)、家庭支持等協(xié)同干預(yù)。干預(yù)結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和評(píng)估，了解其恢復(fù)情況、生活質(zhì)量以及是否需要進(jìn)一步的康復(fù)支持和服務(wù)。每次共訓(xùn)練40 min，每天1次，每周5天，共4周。

1.3.3 聯(lián)合組 在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施ULRRT

聯(lián)合VR交互干預(yù)。首先根據(jù)患者實(shí)際需求，分階段開(kāi)展ULRRT與VR交互干預(yù)。在患者上肢功能被動(dòng)訓(xùn)練中，以ULRRT為主，設(shè)計(jì)針對(duì)性干預(yù)方案?；颊呱现δ芑謴?fù)后采用ULRRT與VR交互干預(yù)相結(jié)合的方式，除ULRRT外，還可通過(guò)家庭場(chǎng)景實(shí)施打掃、烹飪等上肢活動(dòng)訓(xùn)練，或者通過(guò)以機(jī)器人輔助設(shè)備帶動(dòng)患者開(kāi)展家庭購(gòu)物等日常行為。每次共訓(xùn)練40 min，每天1次，每周5天，共4周。

1.4 質(zhì)控措施 ①訓(xùn)練合格。本研究由1名主治醫(yī)生、1名康復(fù)訓(xùn)練師、1名護(hù)士長(zhǎng)、3名輪班責(zé)任護(hù)士組成的同一康復(fù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施，所有醫(yī)護(hù)人員均通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并達(dá)標(biāo)上崗。②間隔干預(yù)。在干預(yù)期間，為了避免組間沾染，因患者相互溝通而影響研究結(jié)果，選取不同樓層或者不同樓棟的患者開(kāi)展研究。③資料分揀?；颊卟±Y料、干預(yù)效果評(píng)估資料以責(zé)任護(hù)士為主進(jìn)行收集，做到資料分開(kāi)整理、分開(kāi)統(tǒng)計(jì)、分開(kāi)存放。

1.5 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表[7]（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）進(jìn)行評(píng)估，包括15個(gè)條目，涵蓋運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、視野和認(rèn)知功能等方面，總分為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。②認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查[8]（Mini-mental State Examination，MMSE）評(píng)估，包括20個(gè)項(xiàng)目，涵蓋注意力、定向力、記憶、計(jì)算力、語(yǔ)言和視空間能力等方面，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好。③上肢功能采用上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[9]（Fugl-Meyer Assessment of the Upper Extremity，F(xiàn)MA-UE）進(jìn)行評(píng)估，包括33個(gè)上肢近端及遠(yuǎn)端肢體運(yùn)動(dòng)相關(guān)條目，每項(xiàng)按0、1、2計(jì)分，0分為完全不能完成，2分為可以完成規(guī)定動(dòng)作，1分介于二者之間。總分為0～66分，分?jǐn)?shù)越高，表示上肢功能越好。④日常生活能力評(píng)估采用日常生活能力量表[10]（Activity of Daily Living Scale，ADL），包括如進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁、控制排便排尿等指標(biāo)，每一項(xiàng)細(xì)分為5級(jí)，總分100分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間采用方差分析并以LDS-t進(jìn)行多重比較。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，三組患者NIHSS、MMSE、FMA-UE、ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)后，MMSE、FMA-UE評(píng)分表現(xiàn)為聯(lián)合組gt;VR組gt;機(jī)器人組（Plt;0.05），ADL表現(xiàn)為聯(lián)合組gt;機(jī)器人組gt;VR組（Plt;0.05），而NIHSS評(píng)分表現(xiàn)為聯(lián)合組lt;機(jī)器人組lt;VR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。ADL與MMSE、FMA-UE為正相關(guān)關(guān)系，與NIHSS為負(fù)相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），如圖1。以ADL作為因變量，以FMA-UE、NIHSS、MMSE作為自變量進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示，R2值為0.638，表明該模型的擬合度較好，ADL的變化受FMA-UE、NIHSS、MMSE的影響（見(jiàn)表3）。在ULRRT聯(lián)合VR交互干預(yù)下，依照“認(rèn)知行為理論”，以衡量日常生活執(zhí)行力的ADL為因變量Y，以衡量肢體功能的FMA-UE為自變量X，以衡量認(rèn)知功能的MMSE以及衡量神經(jīng)功能的NIHSS作為中介變量M，納入中介效應(yīng)模型中，中介效應(yīng)分析共涉及4個(gè)模型，分別如下：ADL=34.419+1.066×FMA-UE；NIHSS=24.199-0.269×FMA-UE；MMSE=-6.912+0.490×FMA-UE；ADL=69.730+0.262×FMA-UE-1.174×NIHSS+0.997×MMSE（見(jiàn)表4～5）。

通過(guò)效應(yīng)值顯著性分析，a和b顯著，且c’不顯著，則為完全中介。這表明在FMA-UE對(duì)ADL的影響關(guān)系中NIHSS、MMSE起到完全中介的作用（見(jiàn)表6～7）。

3 討論

本研究中，干預(yù)后三組患者ADL評(píng)分表現(xiàn)為聯(lián)合組gt;機(jī)器人組gt;VR組，而NIHSS評(píng)分順序與之相反，F(xiàn)MA-UE、MMSE評(píng)分表現(xiàn)為聯(lián)合組gt;VR組gt;機(jī)器人組，這表明ULRRT聯(lián)合VR交互干預(yù)在sTBI經(jīng)DC后對(duì)患者的康復(fù)更具優(yōu)勢(shì)。因?yàn)樯现祻?fù)機(jī)器人可根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的訓(xùn)練方案，借助機(jī)器人通過(guò)被動(dòng)、主動(dòng)或輔助性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，幫助患者恢復(fù)上肢的運(yùn)動(dòng)功能[11-13]。VR為患者提供模擬的生活場(chǎng)景，以場(chǎng)景活動(dòng)帶動(dòng)患者肢體行為執(zhí)行，提高訓(xùn)練的積極性。同時(shí)，VR可刺激患者的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)等多種感官，有助于提高其認(rèn)知和感知能力[14-16]。此外，ULRRT聯(lián)合VR交互干預(yù)具有相互補(bǔ)充、相互促進(jìn)作用，以機(jī)器人訓(xùn)練強(qiáng)化患者肢體功能恢復(fù)，以生活場(chǎng)景調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，以康復(fù)目標(biāo)為導(dǎo)向，為患者樹(shù)立信心，同時(shí)家屬、康復(fù)師等給予患者情感支持，引導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)自我照顧和完成日常生活中的自我管理。本研究在FMA-UE、MMSE評(píng)分中聯(lián)合組位居首位，VR組位居次位，機(jī)器人組位居末位；ADL評(píng)分中聯(lián)合組表現(xiàn)最佳，其次是機(jī)器人組，最后是VR組。因?yàn)榻M合干預(yù)要比單一干預(yù)更加全面，上肢康復(fù)機(jī)器人側(cè)重功能恢復(fù)，VR側(cè)重認(rèn)知、感受方面的恢復(fù)。盡管常規(guī)干預(yù)方式是所有患者干預(yù)的基礎(chǔ)，但在此基礎(chǔ)上介入其他干預(yù)方式可能會(huì)造成干預(yù)結(jié)果的偏向。通過(guò)ULRRT帶動(dòng)患者肢體訓(xùn)練，促進(jìn)大腦皮層的重塑和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建，提高患者的注意力和記憶力等認(rèn)知能力；同時(shí)借助VR來(lái)模擬日常生活場(chǎng)景，讓患者進(jìn)行上肢的訓(xùn)練和操作，提高上肢的靈活性和協(xié)調(diào)性，增加患者回歸生活的信心，改善日常生活能力?？傊?，ULRRT聯(lián)合VR交互干預(yù)對(duì)于sTBI經(jīng)DC治療后的康復(fù)具有重要意義，可以幫助患者恢復(fù)上肢運(yùn)動(dòng)功能、提高認(rèn)知和感知能力、促進(jìn)社交互動(dòng)和情感支持、改善生活質(zhì)量并為難治性腦性癱瘓的治療提供新的思路和方法。

在ULRRT聯(lián)合VR交互干預(yù)下，依照現(xiàn)實(shí)依據(jù)，sTBI的生活質(zhì)量與自身肢體功能、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能等密切相關(guān)。為此，本研究以評(píng)估日常生活執(zhí)行力的ADL作為因變量，以FMA-UE、NIHSS、MMSE作為自變量，探討生活質(zhì)量與肢體功能、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能的關(guān)系。結(jié)果顯示，F(xiàn)MA-UE、NIHSS、MMSE對(duì)ADL有影響。FMA-UE是評(píng)估sTBI患者運(yùn)動(dòng)功能的指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。同時(shí)，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)MA-UE與ADL為正相關(guān)且在線性回歸分析中屬于正向影響，即隨著FMA-UE分?jǐn)?shù)的提高，ADL也會(huì)相應(yīng)提高，這表明患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好，其日常生活活動(dòng)能力也就越強(qiáng)。NIHSS是評(píng)估sTBI患者神經(jīng)功能受損嚴(yán)重程度的指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。NIHSS與ADL為負(fù)相關(guān)且在線性回歸分析中屬于負(fù)向影響，即隨著NIHSS分?jǐn)?shù)下降，ADL上升。換言之，sTBI患者的神經(jīng)功能逐漸康復(fù)，其日常生活活動(dòng)能力越來(lái)越強(qiáng)。MMSE是評(píng)估sTBI患者認(rèn)知功能的指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好。相關(guān)性分析中，MMSE與ADL的相關(guān)系數(shù)為0.662，屬于中度正相關(guān)關(guān)系，表明MMSE升高會(huì)帶來(lái)ADL的升高，反之亦然。許鳳娟等人[17]也認(rèn)同顱腦損傷患者的生活質(zhì)量與認(rèn)知障礙、上肢功能密切相關(guān)，但對(duì)于三者之間是何種關(guān)系并未闡述。本研究認(rèn)為，上肢肢體功能是sTBI患者日常行動(dòng)的前提，而美好的生活執(zhí)行力是sTBI患者的期許。為此，衡量個(gè)體上肢功能的FMA-UE可以是自變量，而衡量個(gè)體生活執(zhí)行力的ADL可以是因變量。根據(jù)“認(rèn)知-行為”理論，sTBI患者日常生活執(zhí)行力與患者的認(rèn)知程度、神經(jīng)缺損程度密切相關(guān)，為此，MMSE、NIHSS可能是肢體產(chǎn)生行為的中介因素。在此假設(shè)下，本研究將MMSE、NIHSS設(shè)定為中介因素，與因變量ADL、自變量FMA-UE一同納入中介效應(yīng)模型當(dāng)中，經(jīng)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ统闪?，NIHSS、MMSE為完全中介因素，NIHSS仍是負(fù)向影響，MMSE仍是正向影響。這說(shuō)明在ULRRT聯(lián)合VR交互干預(yù)下，患者生活質(zhì)量的提高需在肢體功能康復(fù)的基礎(chǔ)上依賴于認(rèn)知功能恢復(fù)和神經(jīng)功能恢復(fù)。Calvillo M等人[18]曾指出，顱腦損傷行為和認(rèn)知恢復(fù)的難點(diǎn)在于認(rèn)知和情感障礙，二者會(huì)隨著傷害的嚴(yán)重性而增加，這表明認(rèn)知障礙會(huì)因?yàn)轱B腦損傷成為影響患者日常行為的可能誘因。Ozga J E等人[19]曾在2018年的研究中指出，人類行為執(zhí)行功能是由決策、沖動(dòng)控制、注意力、行為靈活性和工作記憶等認(rèn)知過(guò)程加以實(shí)施的，主要依靠額葉皮層、紋狀體和海馬體以及其他大腦區(qū)域中的單胺能（多巴胺能、血清素能和去甲腎上腺素能）神經(jīng)傳遞，而顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致信號(hào)傳遞過(guò)程的中斷，使得行為執(zhí)行功能區(qū)域長(zhǎng)期處于空白缺陷的狀態(tài)。換言之，無(wú)認(rèn)知指令則日常行為將難以實(shí)施，這也解釋了認(rèn)知功能在肢體功能與日常生活行為的中介作用。但穆景頌等人[20]的研究方向與本研究不同，是從顱腦損傷患者認(rèn)知障礙與意識(shí)障礙、肢體功能、尿路感染等關(guān)系作為突破口，強(qiáng)調(diào)認(rèn)知障礙有多種影響因素，而未將sTBI患者日常行為作為考量對(duì)象，但是其指出的并發(fā)癥也應(yīng)成為不可忽視的因素。由于本研究屬于單中心、小樣本研究，對(duì)于機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)患者肢體康復(fù)進(jìn)展的仿真學(xué)研究、患者肢體康復(fù)生化指標(biāo)變化、VR互動(dòng)干預(yù)多樣化探討等方面并未提及，還需大樣本多中心進(jìn)一步佐證，是未來(lái)深入研究的方向。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王婷婷負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文，論文修改；李靜負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)操作，研究過(guò)程的實(shí)施；藺潔璐、李靜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；楊芳負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

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編輯：崔明璠