達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用（附手術(shù)視頻）

摘 要 目的：探討機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌根治術(shù)中的可行性和安全性。方法：選取2019年9月—2022年2月贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行宮頸癌根治術(shù)的患者258例，其中86例患者行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)（機(jī)器人組），172例患者行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡組），分析兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果：與腹腔鏡組比較，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少（Plt;0.05）；機(jī)器人組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及首次下床時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后尿潴留發(fā)生率、腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃數(shù)目等均優(yōu)于腹腔鏡組（Plt;0.05）。兩組在術(shù)中尿管腸管損傷、術(shù)后淋巴瘺、下肢靜脈血栓、肺栓塞、腸梗阻、殘端愈合不良、陰道瘺等方面無明顯差異（Pgt;0.05）。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有顯著優(yōu)勢(shì)，其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中累計(jì)出血量少，術(shù)后康復(fù)時(shí)間快。該術(shù)式安全可行，是宮頸癌患者可選擇的一種手術(shù)方式，臨床值得推薦。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；宮頸癌根治術(shù)

中圖分類號(hào) R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）06-1056-04

Application of Da Vinci robot-assisted laparoscopic technique in radical hysterectomy for cervical cancer （with surgical video）

YE Ping1， 2， XU Ling1， ZHOU Jieli1， HAN Wenling1， XIE Xiaoying1

（1.Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China; 2.Department of Obstetrics， Foshan Nanhai People’s Hospital， Foshan 528200， China）

Abstract Objective： To explore the feasibility and safety of robot-assisted laparoscopic surgery in radical hysterectomy for cervical cancer. Methods： A total of 258 patients who underwent radical hysterectomy in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from September 2019 to February 2022 were selected， including 86 patients in the robotic group and 172 patients in the laparoscopic group. The perioperative indicators of patients in the two groups were analyzed.

Results： Compared with the laparoscopic group， the robotic group had shorter operative time and less intraoperative bleeding （Plt;0.05）. The time of first exhausting， first feeding and first getting out of bed， the average length of hospital stay， the incidence" rate of postoperative urinary retention， and the number of dissected paraaortic lymph nodes in the robotic group were better than those in the laparoscopic group （Plt;0.05）. There was no significant difference between the two groups in intraoperative urinary and intestinal injury， postoperative lymphatic fistula， lower extremity venous thrombosis， pulmonary embolism， intestinal obstruction， undesirable healing of stump and vaginal fistula （Pgt;0.05）. Conclusion： Robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer has significant advantages over conventional laparoscopic surgery， which has shorter operative time， less intraoperative blood loss and faster postoperative recovery. It can be served as a safe and feasible option to treat cervical cancer， which is worthy of clinical recommendation.

Key words Robot-assisted Laparoscopic Technique; Laparoscopic Surgery; Radical Hysterectomy for Cervical Cancer

宮頸癌作為嚴(yán)重危害女性健康的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居全球第四。宮頸癌患者常見的發(fā)病年齡在40～50歲，近年來其在青年女性中的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1]。目前手術(shù)治療仍是早期宮頸癌的最佳治療方案，手術(shù)范圍包括廣泛子宮全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)[2]。在醫(yī)療科技加速創(chuàng)新的今天，微創(chuàng)醫(yī)療精準(zhǔn)化、智能化已是世界醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的大趨勢(shì)，外科手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了機(jī)器人手術(shù)時(shí)代。自2005年美國(guó)食品及藥物監(jiān)督管理局批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡用于婦科手術(shù)以來，其作為一種人工智能微創(chuàng)術(shù)式，為更多的婦科良惡性腫瘤患者提供更加優(yōu)質(zhì)、精準(zhǔn)的微創(chuàng)治療及服務(wù)[3]。本研究旨在探討機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月—2022年2月贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科收治的258例宮頸癌患者為研究對(duì)象，其中86例患者行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)（機(jī)器人組），172例患者行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡組），比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)宮頸病理學(xué)診斷，確診為宮頸惡性腫瘤者；②腫瘤分期為ⅠA2～ⅡA2 期者（分期標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2018 FIGO）；③手術(shù)方式為宮頸癌根治術(shù)（廣泛全子宮+雙側(cè)輸卵管卵巢/雙輸卵管+雙卵巢懸吊術(shù)+盆腔淋巴結(jié)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)）；④家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺功能障礙，嚴(yán)重肝腎功能損傷者；②陰道癌、宮頸轉(zhuǎn)移性腫瘤者；③無法耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組使用超高清腹腔鏡系統(tǒng)（德國(guó)STORZ）、超聲刀、雙極、單極、剪刀及腹腔鏡手術(shù)器械施行；機(jī)器人組使用達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)及配套手術(shù)器械。

本研究根據(jù)宮頸癌手術(shù)原則制定手術(shù)方案，手術(shù)體位均采取頭低腳高膀胱截石位。手術(shù)范圍為廣泛全子宮+雙側(cè)輸卵管卵巢/雙輸卵管+雙卵巢懸吊術(shù)+盆腔淋巴結(jié)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)步驟均相同。兩組手術(shù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生和護(hù)理人員均具備達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)資質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中累計(jì)出血量、術(shù)中腸道及泌尿系損傷。泌尿系損傷考慮存在能量器械熱損傷、放置雙J管預(yù)防熱損傷，而非輸尿管膀胱的銳性損傷。②兩組患者術(shù)后指標(biāo)，包括首次腸道通氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、盆腹腔引流量、尿潴留（所有患者術(shù)后留置尿管30天，拔除尿管后彩超測(cè)殘余尿量≥50 mL定義為尿潴留）。③兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括淋巴瘺、下肢靜脈血栓、肺栓塞、腸梗阻、陰道殘端愈合不良、陰道瘺，所有患者術(shù)后并發(fā)癥隨訪至術(shù)后3個(gè)月。④兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)切除數(shù)目（盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)總數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目），術(shù)后所有標(biāo)本的檢測(cè)均由本院病理科完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用R 3.6.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)表示。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中累計(jì)出血量均少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；但兩組術(shù)中泌尿系損傷（放置雙J管）、術(shù)中腸管損傷的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。其中1例患者術(shù)中嚴(yán)重粘連，在行腸粘連分離過程中腸管破裂，術(shù)中同時(shí)行腸管修補(bǔ)術(shù)（見表2）。

2.2 術(shù)后指標(biāo) 機(jī)器人組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間早于腹腔鏡組，術(shù)后尿潴留少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；但比較兩組術(shù)后盆腔引流量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 比較兩組術(shù)后淋巴瘺、下肢靜脈血栓、肺栓塞、腸梗阻、殘端愈合不良、陰道瘺的發(fā)生情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.4 術(shù)后淋巴結(jié)切除數(shù) 機(jī)器人組切除的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)數(shù)多于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），但機(jī)器人組在切除盆腔淋巴結(jié)數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)方面無優(yōu)勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 結(jié)論

宮頸癌根治術(shù)需切除子宮動(dòng)靜脈、宮旁韌帶及分離宮旁周圍組織[4]，而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以讓術(shù)者擁有“一雙360°自由腕轉(zhuǎn)的手和3D高清效果的眼睛”[5]，有利于主刀在膀胱、宮頸等狹小空間內(nèi)順利打開輸尿管隧道，在切除淋巴結(jié)的同時(shí)也避免了對(duì)輸尿管膀胱、血管及神經(jīng)的損傷[6-7]。本研究機(jī)器人組的手術(shù)耗時(shí)更短、術(shù)中累計(jì)出血量更少，患者在術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后尿潴留、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

多項(xiàng)研究證實(shí)，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在臟器損傷及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8-9]，但達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的耗時(shí)更短、術(shù)中累計(jì)出血量更少，患者術(shù)后恢復(fù)更快，平均住院時(shí)間更短[10]，且術(shù)后患者首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間更早，其在臨床是安全、可行的，這與本研究的結(jié)果是相符的。

根治性子宮切除術(shù)中會(huì)切除更多的子宮主韌帶、宮骶韌帶、宮旁組織及陰道上段，術(shù)后易引起膀胱功能障礙[11-12]。2020年《子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的中國(guó)專家共識(shí)》[13]堅(jiān)持無瘤原則。本研究機(jī)器人組術(shù)中的操作孔較少，在一定程度上解放助手，減少人力[14-15]。兩組患者手術(shù)均采用“陰道環(huán)形縫合”法防止腫瘤細(xì)胞播散到盆腔[16]?！瓣幍拉h(huán)形縫合”要點(diǎn)：確定切斷陰道長(zhǎng)度；縫線僅穿透肌層，不穿透陰道且縫密；離斷陰道前用碘伏及蒸餾水清洗陰道，離斷后立即用蒸餾水沖洗盆腹腔，但“陰道環(huán)形縫合”很大程度上增加了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的臨床療效更佳，但因本研究周期短，僅僅對(duì)兩組患者術(shù)后短期療效進(jìn)行對(duì)比研究，缺乏對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的隨訪，未來仍需繼續(xù)追蹤患者術(shù)后長(zhǎng)期的臨床隨訪資料，以對(duì)其長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)一步評(píng)估。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：葉萍，徐玲，謝曉英負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；葉萍，徐玲，周潔莉，韓文玲，謝曉英均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過程的實(shí)施；徐玲，周潔莉，韓文玲負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；葉萍，謝曉英負(fù)責(zé)論文修改，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷