達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型構(gòu)建及預(yù)防策略研究

摘 要 目的：構(gòu)建使用第4代達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)（RAPN）后發(fā)生急性腎損傷（AKI）的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并分析預(yù)防策略。方法：回顧性收集2023年5月—2024年1月收治的86例接受達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN的腎癌患者臨床資料。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生AKI將患者分為AKI組（n=16）和非AKI組（n=70）。比較兩組患者基線資料及圍手術(shù)期指標(biāo)，采用二元Logistic回歸分析檢驗(yàn)達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN后腎癌患者AKI的影響因素并構(gòu)建列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。結(jié)果：高血壓、糖尿病、體重指數(shù)、術(shù)后肺炎、熱缺血時(shí)間是影響接受達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN腎癌患者術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素，24 h內(nèi)每5 min RR間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）是保護(hù)因素；C-index值為0.957，模型具有良好區(qū)分度，ROC結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN術(shù)后腎癌患者AKI的AUC為0.987，具有一定預(yù)測價(jià)值；特異度、敏感度、約登指數(shù)分別0.952、0.970、0.922。結(jié)論：高血壓、糖尿病、體重指數(shù)、術(shù)后肺炎、熱缺血時(shí)間及SDANN是達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN腎癌患者術(shù)后發(fā)生AKI相關(guān)的獨(dú)立影響因素。

關(guān)鍵詞 腎部分切除術(shù)；機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)；急性腎損傷；影響因素

中圖分類號(hào) R737.11 R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）04-0620-06

Construction of acute kidney injury risk prediction model and prevention strategies after Da Vinci robot-assisted partial nephrectomy

GOU Weiting1， ZHAN Haiting1， WANG Rui2， ZHOU Yanyan1， MU Bo1

（1.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， China;

2. No.4 Department of Gynecologic Surgery， the Third Affiliated Cancer Hospital of Xinjiang Medical University，

Urumqi 830000， China）

Abstract Objective： To construct a risk prediction model for acute kidney injury （AKI） after Da Vinci Xi robot-assisted partial nephrectomy （RAPN） and to explore related prevention strategies. Methods： Clinical data of 86 renal cancer patients who underwent RAPN in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from May 2023 to January 2024 were retrospectively collected. Patients were divided into the AKI group （n=16） and non-AKI group （n=70） according to whether AKI occurred after surgery. General data and perioperative indicators of patients in the two groups were compared， and binary Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors for AKI after RAPN， and a Nomogram model was created for internal validation. Results： Hypertension， diabetes mellitus， body mass index （BMI）， postoperative pneumonia， and warm ischemia time were risk factors affecting postoperative AKI in renal cancer patients who underwent RAPN， and standard deviation of the 5-minute average NN intervals （SDANN） was a protective factor. The C-index value was 0.957， and the model had good discrimination. The ROC results showed that the Nomograph model predicted AKI in renal cancer patients after RAPN with an AUC of 0.987， which has certain predictive value. The specificity， sensitivity， and Youden index were 0.952， 0.970， and 0.922， respectively. Conclusion： Hypertension， diabetes mellitus， BMI， postoperative pneumonia， warm ischemia time and SDANN are independent influencing factors associated with the occurrence of AKI in renal cancer patients underwent RAPN.

Key words Partial Nephrectomy; Robot Surgical System; Acute Kidney Injury; Influence Factor

腎癌是一種起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人，可引發(fā)神經(jīng)、腎臟、骨關(guān)節(jié)等部位的病變，若不及時(shí)干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散，使患者病情進(jìn)一步加重，威脅患者生命安全[1]。目前，外科手術(shù)被認(rèn)為是腎癌的可靠治療方式，腎部分切除術(shù)（Partial Nephrectomy，PN）是治療T1期腎癌的推薦術(shù)式，能更好地保存患者腎功能，降低術(shù)后心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量[2]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，技術(shù)已較為成熟，如今廣泛運(yùn)用于普外科、泌尿外科等領(lǐng)域。有研究顯示，使用第4代達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)（Robot-assisted Partial Nephrectomy，RAPN）具有超清三維立體視野、遠(yuǎn)優(yōu)于人手操作的靈活機(jī)械臂等優(yōu)點(diǎn)，可顯著增加手術(shù)的安全性，提升患者臨床療效[3-4]。但部分腎癌患者行機(jī)器人輔助手術(shù)后仍會(huì)因各種因素誘發(fā)急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI），對(duì)腎臟及遠(yuǎn)端器官產(chǎn)生不良影響，引發(fā)肺泡水腫及代謝性中毒，甚至導(dǎo)致患者呼吸衰竭，威脅患者生命安全。因此，分析影響接受RAPN的腎癌患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性護(hù)理措施，對(duì)改善患者臨床病癥，消除不良因素，預(yù)防并減少術(shù)后AKI，提升患者的護(hù)理質(zhì)量具有至關(guān)重要的作用。鑒于此，本研究著重構(gòu)建接受第4代達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN腎癌患者的術(shù)后AKI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)及其護(hù)理策略研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2023年5月—2024年

1月醫(yī)院收治的86例接受達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN腎癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腎癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022版）》[5]中腎細(xì)胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理檢查確診；②單側(cè)單發(fā)腎腫物；③認(rèn)知及依從性良好；④術(shù)前血肌酐（Serum Creatinine，Scr）lt;133 μmol/L；⑤為T1期腎癌；⑥手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹；⑦臨床資料完整；⑧患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②合并其他惡性腫瘤者；③存在凝血功能異常者；④存在免疫系統(tǒng)疾病者；⑤術(shù)前存在嚴(yán)重慢性腎功能不全者；⑥精神疾病者；⑦既往存在腎手術(shù)史者；⑧孤立腎者。

1.2 觀察指標(biāo) ①基線資料：使用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者年齡、性別、體重指數(shù)、病程、糖尿?。ǚ稀吨袊夏?型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)）、高血壓（符合《國家基層高血壓防治管理指南2020版》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)）等臨床資料。②心率變異性：使用心率變異性分析儀評(píng)估患者24 h內(nèi)每5 min RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Deviation of the 5-minute Average NN Intervals，SDANN）及24 h內(nèi)全部正常竇性RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Deviation of NN Intervals，SDNN）水平。③腫瘤情況：通過CT檢查確認(rèn)患者腫瘤部位及腫瘤最大直徑。④術(shù)前血液指標(biāo)：檢測患者術(shù)前空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，F(xiàn)PG）、胱抑素C（Cystatin C，CysC）、β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、Scr、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）水平。⑤圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄患者術(shù)中膠體及晶體入量、術(shù)中出血量（出血量=血紗布重量-干紗布重量+吸引瓶中血量）、術(shù)中引流量、熱缺血時(shí)間（自血管夾夾閉腎動(dòng)脈時(shí)開始計(jì)算，至部分腎切除成功，放開腎動(dòng)脈恢復(fù)腎臟供血為止）、術(shù)后肺炎發(fā)生情況、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 采用《中國急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①術(shù)后48 h內(nèi)Scr上升≥26.5 μmol/L；②尿量lt;0.5 mL/（kg·h），持續(xù)6 h；③7 d內(nèi)Scr上升超過基礎(chǔ)值的1.5倍。滿足以上任意一條即可診斷為AKI。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生AKI，分為AKI組（n=16）和非AKI組（n=70）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸分析達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN腎癌患者術(shù)后發(fā)生AKI的影響因素，采用R4.1.3語言“rms”包構(gòu)建列線圖模型；使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證；繪制接受者操作特征曲線（Receiver Operating Characteristic Curve，ROC），計(jì)算曲線下面積（Area Under Curve，AUC），檢驗(yàn)列線圖模型對(duì)達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN腎癌患者術(shù)后發(fā)生AKI的預(yù)測價(jià)值，AUC值gt;0.9表示預(yù)測性能較高，0.7lt;AUC值≤0.9表示有一定預(yù)測性能，0.5≤AUC值≤0.7表示預(yù)測性能較低，lt;0.5表示無預(yù)測性能，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

AKI組患者體重指數(shù)、熱缺血時(shí)間高于非AKI組，SDANN低于非AKI組，合并糖尿病、合并高血壓、術(shù)后發(fā)生肺炎患者占比高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），兩組間其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

經(jīng)二元Logistic回歸分析顯示，合并高血壓、合并糖尿病、體重指數(shù)高、術(shù)后肺炎、熱缺血時(shí)間長是影響達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN腎癌患者術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（ORgt;1，Plt;0.05），SDANN高是術(shù)后發(fā)生AKI的保護(hù)因素（ORlt;1，Plt;0.05），見表2～3。構(gòu)建列線圖模型，使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，C-index值為0.987，表明模型具有良好的區(qū)分度（如圖1）。繪制ROC曲線對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN腎癌患者術(shù)后發(fā)生AKI的AUC為0.987（95%CI：0.971～1.000，Plt;0.05），具有一定預(yù)測價(jià)值（如圖2）；特異度、敏感度、約登指數(shù)分別0.952、0.970、0.922。

3 討論

AKI是外科手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，有相關(guān)研究顯示，外科相關(guān)AKI的發(fā)生率為5%～45%，一旦發(fā)生會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN雖可更安全、有效的治療腎癌，但仍有部分患者術(shù)后發(fā)生AKI。因此，早期充分了解影響達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN腎癌患者術(shù)后發(fā)生AKI的相關(guān)因素，根據(jù)危險(xiǎn)因素提前制定針對(duì)性護(hù)理方式，對(duì)預(yù)防AKI發(fā)生，改善腎癌患者預(yù)后具有重要意義。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，合并高血壓、合并糖尿病、體重指數(shù)高、術(shù)后肺炎、熱缺血時(shí)間長是影響達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN腎癌患者術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SDANN高是術(shù)后發(fā)生AKI的保護(hù)因素，分析原因如下。①合并高血壓：長期持續(xù)性高血壓可導(dǎo)致腎小球纖維化、腎動(dòng)脈硬化以及腎動(dòng)脈血管狹窄，從而引發(fā)腎供血、供氧不足，導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性缺血及腎單位減少，造成腎功能下降，進(jìn)而增加患者術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)。

②合并糖尿?。禾悄虿』颊哐情L期處于高水平狀態(tài)，血液中會(huì)出現(xiàn)大量糖基化終末產(chǎn)物，增加腎小球毛細(xì)血管通透性，影響末梢血液循環(huán)，可導(dǎo)致腎臟血管病變，對(duì)腎臟造成損傷[10]。

由于糖代謝障礙，糖尿病患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)會(huì)沉淀大量糖基化終末產(chǎn)物，使白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-18等炎性因子水平增加，損壞患者的腎小球過濾功能，產(chǎn)生大量蛋白尿，加速腎臟損傷，最終誘發(fā)AKI[11]。除此之外，血糖過高還會(huì)增加氧化應(yīng)激，損壞細(xì)胞與組織，進(jìn)一步加重腎臟缺血再灌注損傷，對(duì)腎臟微血管造成損壞，影響血液循環(huán)，進(jìn)而影響患者腎臟血供[12]。③體重指數(shù)高：肥胖患者脂肪組織產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，會(huì)增加巨噬細(xì)胞的浸潤，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，造成腎功能損傷，除此之外，脂肪細(xì)胞還會(huì)通過釋放小細(xì)胞外囊泡誘導(dǎo)心肌線粒體氧化應(yīng)激，增加患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加患者術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)[13]。④術(shù)后肺炎：發(fā)生術(shù)后肺炎的患者易發(fā)生低氧血癥，導(dǎo)致血管收縮順應(yīng)性減弱，降低腎小球過濾率，減少腎臟血流灌注，損害患者腎功能，從而誘發(fā)AKI。⑤熱缺血時(shí)間長：有研究顯示，術(shù)中熱缺血時(shí)間越長，患者腎功能損傷程度越重，熱缺血時(shí)間每增加5 min，患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)就上升16%[14]。術(shù)中夾閉腎動(dòng)脈時(shí)患者血流雖然中斷，但機(jī)體內(nèi)腎臟組織器官仍處于代謝中，若長時(shí)間缺少血供，可導(dǎo)致腎臟缺氧，腎組織持續(xù)低灌注，患者機(jī)體內(nèi)有效循環(huán)血量、腎小球?yàn)V過率下降，體內(nèi)代謝的酸性物質(zhì)無法排出體外，出現(xiàn)酸中毒。不僅如此，腎臟缺血再灌注還可促進(jìn)炎性細(xì)胞的生成，增加患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)腎小管壞死，導(dǎo)致腎小球過濾降低，最終造成腎功能障礙，且在血液再灌注過程中，會(huì)產(chǎn)生大量自由基，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，從而出現(xiàn)缺血再灌注損傷，進(jìn)一步損傷患者的腎功能，誘發(fā)AKI[15-16]。⑥SDANN高：SDANN是心率變異性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可反映患者交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)狀態(tài)，SDANN水平降低則提示交感神經(jīng)興奮性下降。而交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎臟有著密切的聯(lián)系，交感神經(jīng)興奮性降低會(huì)減少腎小球過濾率，增加腎臟水鈉潴留，損傷腎功能，從而增加患者術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

根據(jù)達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN腎癌患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，提前制定針對(duì)性預(yù)防方式，可有效降低AKI的發(fā)生率。具體方式如下：①嚴(yán)格控制患者血糖、血壓，引導(dǎo)患者多食用高膳食纖維的水果蔬菜，以及雞蛋、牛肉等富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，少食用升糖指數(shù)過高的主食，每日適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，糾正患者飲食不規(guī)律、暴飲暴食等不良習(xí)慣，引導(dǎo)患者每日進(jìn)行慢走、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，幫助患者維持身形，降低體重；部分患者家屬思想老舊，會(huì)進(jìn)行術(shù)后大補(bǔ)，導(dǎo)致患者體重上升，因此需對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，扭轉(zhuǎn)錯(cuò)誤認(rèn)知。②術(shù)后通過側(cè)臥體位護(hù)理或搖高床頭的方式幫助患者進(jìn)食，防止患者出現(xiàn)誤吸，造成吸入性肺炎；使用背部叩擊或霧化治療的方式幫助患者排痰，降低患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)對(duì)人員的管理，減少外來人員的探視次數(shù)，防止患者發(fā)生交叉感染。③將術(shù)中熱缺血時(shí)間控制在25 min內(nèi)，可最大限度降低患者術(shù)后發(fā)生AKI的概率，若預(yù)計(jì)熱缺血時(shí)間gt;25 min，可以采取局部降溫，在腎動(dòng)脈插管灌注冰水或在腎臟表面灌注冰水進(jìn)行降溫，延長腎臟缺血耐受時(shí)間。④有研究表明，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會(huì)對(duì)患者的心率變異性產(chǎn)生一定的影響[18]。因此，可通過鼓勵(lì)、勸導(dǎo)、傾聽的方式改善患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對(duì)重度焦慮、抑郁患者可遵醫(yī)囑給予鹽酸氟西汀、艾司唑侖片進(jìn)行藥物干預(yù)，通過緩解患者負(fù)性情緒的方式改善心率變異性，進(jìn)而降低AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究顯示，性別是影響腎癌患者行PN后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，男性患者在PN后發(fā)生AKI的概率高于女性患者，雌激素可通過抗炎、抗氧化等作用抑制細(xì)胞凋亡，從而減輕炎癥反應(yīng)對(duì)腎臟的損傷，還可在腎臟缺血再灌注中起到一定程度的保護(hù)作用，而男性患者由于存在睪丸急速，術(shù)中血流中斷后會(huì)引發(fā)更多的近端小管損傷以及炎癥反應(yīng)，更易發(fā)生AKI[19-20]。該結(jié)果與本研究不相符，原因可能與本研究樣本量較少有關(guān)，或受其他因素影響，未能發(fā)現(xiàn)性別與術(shù)后AKI發(fā)生的關(guān)系。本研究仍舊存在一定局限性，未進(jìn)行外部驗(yàn)證，同時(shí)受限于收集能力，僅納入常見指標(biāo)，未來可通過聯(lián)合多中心的方式增加樣本量，并進(jìn)行外部驗(yàn)證，同時(shí)納入更多因素，進(jìn)一步探討PN后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，以提升臨床研究價(jià)值。

綜上所述，高血壓、糖尿病、體重指數(shù)、術(shù)后肺炎、熱缺血時(shí)間及SDANN是達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助RAPN腎癌患者術(shù)后發(fā)生AKI相關(guān)的獨(dú)立影響因素，需提前采取針對(duì)性措施，降低術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：茍偉挺、王瑞負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文，論文撰寫；詹海婷負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章，提供基金課題；周燕燕負(fù)責(zé)研究過程實(shí)施，數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；穆博負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣