運(yùn)動(dòng)與飲食干預(yù)治療外周動(dòng)脈疾病的研究進(jìn)展

摘要：外周動(dòng)脈疾病是一種常見的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，休息后緩解。運(yùn)動(dòng)干預(yù)、飲食干預(yù)以及兩者聯(lián)合干預(yù)可以通過不同機(jī)制對(duì)外周動(dòng)脈疾病產(chǎn)生影響，有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)可以通過增加肌肉力量、心肺功能等途徑改善血管內(nèi)皮黏附性，膳食纖維、多不飽和脂肪酸、抗氧化劑等飲食干預(yù)通過抗炎、抗氧化等機(jī)制影響斑塊的形成，運(yùn)動(dòng)與飲食聯(lián)合干預(yù)可產(chǎn)生協(xié)同作用。本文主要綜述運(yùn)動(dòng)與飲食兩種干預(yù)措施與外周動(dòng)脈疾病之間的關(guān)系，闡述不同干預(yù)方式的研究現(xiàn)況，為外周動(dòng)脈疾病防治提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：外周動(dòng)脈疾??；運(yùn)動(dòng)干預(yù)；營養(yǎng)干預(yù)

中圖分類號(hào)： R543" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A" 文章編號(hào)：1000-503X（2024）06-0932-08

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15928

基金項(xiàng)目：上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)青年項(xiàng)目（20214Y0329）和國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（82202814）

Advances in Exercise and Dietary Interventions for Peripheral Arterial Disease

ZHENG Kai1，2，HAN Peipei1

1College of Rehabilitation Medicine，Shanghai University of Medicine and Health Sciences，Shanghai 200000，China

2School of Health Science and Engineering，University of Shanghai for Science and Technology，Shanghai 200000，China

Corresponding author：HAN Peipei" Tel：15222031285，E-mail：hanpp@sumhs.edu.cn

ABSTRACT：Peripheral arterial disease（PAD）is a common atherosclerotic cardiovascular disease.The patients with this disease experience pain during exercise，which is relieved after rest.Exercise interventions，dietary interventions，and combined interventions can treat PAD via different mechanisms.Aerobic exercise，resistance exercise，and combined exercise can increase muscle strength and improve cardiorespiratory fitness to regulate vascular endothelial adhesion.Dietary interventions，such as dietary fibre，polyunsaturated fatty acids，and antioxidants，can affect plaque formation via anti-inflammatory and antioxidant mechanisms.The combined exercise and dietary interventions can have synergistic effects.This article reviews the relationship between the two interventions and PAD and describes the current status of research on different interventions，providing a scientific basis for the prevention and treatment of PAD.

Key words：peripheral arterial disease；exercise intervention；nutritional intervention

Acta Acad Med Sin，2024，46（6）：932-939

外周動(dòng)脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）是一種由于動(dòng)脈中脂肪斑塊的堆積引起的動(dòng)脈狹窄或阻塞的血管疾病。據(jù)估計(jì)，全世界約有2.4億人患有PAD，最新《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022》顯示，我國目前PAD患病人數(shù)約為4530萬人，由于大多數(shù)的PAD患者為無癥狀型，因此，實(shí)際的患病人數(shù)應(yīng)該高于統(tǒng)計(jì)的人數(shù)［1-2］。有研究表明，PAD是全因死亡和心血管死亡的高度預(yù)測因子，與非PAD患者相比，PAD患者中風(fēng)、心肌梗死和全因死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加3～5倍［3］，然而，國內(nèi)學(xué)者對(duì)PAD的關(guān)注度和重視度較低，且由于不同臨床醫(yī)生所提供的方案差異性較大、患者依從性較低等原因，PAD的臨床治療往往很難得到有效的實(shí)施，針對(duì)這種情況，有必要采取一定的非醫(yī)療干預(yù)措施。運(yùn)動(dòng)干預(yù)和飲食干預(yù)被認(rèn)為是應(yīng)對(duì)PAD的兩種有效非醫(yī)療干預(yù)策略，在多項(xiàng)指南和專家意見中，運(yùn)動(dòng)干預(yù)已被列為治療PAD的A級(jí)證據(jù)，飲食干預(yù)作為一種可行性高、費(fèi)用較低的干預(yù)方法，近年也引起了研究者的廣泛關(guān)注［4］。因此，本文主要綜述運(yùn)動(dòng)和飲食兩種干預(yù)措施與PAD之間的關(guān)系，以期為PAD的預(yù)防、干預(yù)實(shí)踐及相關(guān)科研工作提供有效的幫助。

1" PAD概述

PAD是一種常見的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病，常發(fā)生于下肢，根據(jù)受影響的動(dòng)脈和所含疾病的類別，其定義有很大差異，本文PAD主要指涉及下肢動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。根據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）指南，PAD的定義包括踝肱指數(shù)≤0.90、跛行史、急性肢體缺血、慢性肢體威脅性缺血或既往下肢血運(yùn)重建史［5］。間歇性跛行是PAD的主要特征，即小腿在運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，休息后緩解。臨床癥狀最嚴(yán)重的是嚴(yán)重肢體缺血，表現(xiàn)為靜息痛、潰瘍和壞疽，并可能導(dǎo)致截肢。自2001年開始，美國心臟病學(xué)會(huì)/AHA針對(duì)PAD制定了臨床指南，且隨著全球PAD患病率增加，歐洲心臟病學(xué)會(huì)、歐洲血管外科學(xué)會(huì)、亞太動(dòng)脈粥樣硬化與血管疾病學(xué)會(huì)也針對(duì)不同人群制定了對(duì)應(yīng)的指南和管理共識(shí)，以更好地管理和治療PAD［4，6］。

2" PAD的發(fā)生機(jī)制

炎癥和氧化應(yīng)激被認(rèn)為是導(dǎo)致PAD的兩大主要機(jī)制（圖1）。下肢血管狹窄引發(fā)的缺血癥狀是組織和細(xì)胞損傷的先兆，氧化應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)活性氧（reactive oxygen species，ROS）的增加，ROS的平衡取決于ROS的形成速度和機(jī)體抗氧化防御系統(tǒng)清除的速度，ROS與氧化應(yīng)激聯(lián)合會(huì)導(dǎo)致線粒體抗氧化功能障礙，主要表現(xiàn)為酶類抗氧化劑活性下降。此外，一氧化氮在保護(hù)血管內(nèi)皮中發(fā)揮重要作用，而氧化應(yīng)激可以減少血管內(nèi)皮中一氧化氮的產(chǎn)生，削弱其保護(hù)作用［7］，這些改變會(huì)影響斑塊的穩(wěn)定性以及血管內(nèi)皮的完整性，長期的血管內(nèi)皮損害會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而引起患者跛行等癥狀的出現(xiàn)。目前已發(fā)現(xiàn)許多炎癥生物標(biāo)志物與PAD相關(guān)，PAD早期斑塊形成可能由于白細(xì)胞介素-1β導(dǎo)致，白細(xì)胞介素-1β增加細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)和單核細(xì)胞的黏附，促進(jìn)PAD早期病變的形成。炎癥介質(zhì)參與了PAD發(fā)展的各個(gè)階段，包括微小RNA、基質(zhì)金屬蛋白酶、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、腫瘤壞死因子-α等［8-9］。但是目前對(duì)PAD的發(fā)生機(jī)制尚無定論，很有可能是炎癥與氧化應(yīng)激共同介導(dǎo)的結(jié)果，未來還需要更多的研究來闡明PAD的發(fā)病機(jī)制。

3" PAD的非醫(yī)療干預(yù)

3.1" 運(yùn)動(dòng)療法

3.1.1" 有氧訓(xùn)練

PAD患者的特征是運(yùn)動(dòng)能力的減弱，而有氧運(yùn)動(dòng)是改善患者活動(dòng)能力的重要手段。目前PAD有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究的重點(diǎn)是監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)療法（supervised exercise therapy，SET），以步行訓(xùn)練和跑步機(jī)訓(xùn)練為主。SET有氧訓(xùn)練已被證明可以明顯改善PAD患者的無痛步行距離、步行時(shí)長、生活質(zhì)量和6 min步行距離（6-minute walk distance，6MWD）結(jié)果。Murphy等［10］發(fā)現(xiàn)與進(jìn)行血運(yùn)重建的患者相比，SET可以更好地改善患者6MWD的表現(xiàn)，且通過特定疾病問卷評(píng)估生活質(zhì)量時(shí)可獲得更多的改善。楊琴等［11］綜合近年有關(guān)PAD運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的最佳證據(jù)，建議優(yōu)先選擇間歇性步行訓(xùn)練（運(yùn)動(dòng)-休息-運(yùn)動(dòng)），使用低強(qiáng)度或無痛步行確定運(yùn)動(dòng)時(shí)間，循序漸進(jìn)，通過交替增加持續(xù)時(shí)間或強(qiáng)度來增加運(yùn)動(dòng)量，增加速度不超過每1～2周1次。國外也有學(xué)者認(rèn)為，PAD應(yīng)該在監(jiān)督下進(jìn)行間歇性步行訓(xùn)練，強(qiáng)度以引起中度腿部跛行癥狀的速度為準(zhǔn)，進(jìn)行最長12周，每周3次（總共36次），每次30～60 min的訓(xùn)練［12］。部分研究從生物學(xué)上解釋有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)PAD的作用機(jī)制，有氧運(yùn)動(dòng)可以減少具有主要促炎作用的脂肪細(xì)胞因子的產(chǎn)生、降低血管內(nèi)可溶性黏附分子的水平、促進(jìn)活化的巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間的作用、增加內(nèi)皮型一氧化氮合酶的表達(dá)等方式影響PAD［13］。另一方面，在整體層面上，有氧運(yùn)動(dòng)可以減緩或逆轉(zhuǎn)肌肉相關(guān)疾?。ɡ缂∩侔Y）的進(jìn)展，這些改變可以轉(zhuǎn)化為更好的患肢功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

由于需要大量經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員，SET目前在國內(nèi)開展進(jìn)度緩慢。家庭步行訓(xùn)練是一種便捷且易被接受的訓(xùn)練方法，先前多數(shù)研究均認(rèn)為缺乏監(jiān)督的家庭步行訓(xùn)練無法有效改善患者的癥狀［14-15］，但是最新一項(xiàng)Meta分析顯示，SET與家庭步行訓(xùn)練均可改善PAD的6MWD，且家庭步行訓(xùn)練的改善比SET更為顯著［16］?？碉w［17］也發(fā)現(xiàn)經(jīng)過12周的家庭步行訓(xùn)練，患者步行能力、生理功能、社會(huì)功能、情感職能等方面均有明顯改善。該結(jié)果支持將家庭步行訓(xùn)練作為PAD的一線治療。然而，由于缺乏監(jiān)督，家庭步行訓(xùn)練患者的依從性和持續(xù)性較差，現(xiàn)階段將數(shù)字健康與其結(jié)合是一種提高患者療效的方法。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可以通過智能設(shè)備向患者提供運(yùn)動(dòng)處方的指導(dǎo)，包括何時(shí)增加步行強(qiáng)度以及何時(shí)尋求醫(yī)療幫助，同時(shí)，還可以通過追蹤患者的運(yùn)動(dòng)記錄和患者的反饋及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。有研究將為期3個(gè)月的家庭訓(xùn)練（使用計(jì)步儀和4次15 min的現(xiàn)場反饋指導(dǎo)）與醫(yī)療中心中SET訓(xùn)練進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過研究磨合期后，家庭步行組和中心步行組的依從性相似，且家庭步行組的進(jìn)步最大［18］。表明結(jié)合智能設(shè)備和家庭有氧訓(xùn)練可能是PAD的有效治療方法，未來針對(duì)此類人群開發(fā)的手機(jī)應(yīng)用與設(shè)備可望有效降低PAD的危害，提高患者的生活水平。

3.1.2" 抗阻訓(xùn)練

肌肉力量喪失也是PAD患者普遍存在的問題，研究發(fā)現(xiàn)肌力的下降與該人群的死亡率和致殘率相關(guān)［19］，因此，增加肌肉質(zhì)量和增強(qiáng)肌肉力量對(duì)于治療 PAD 患者至關(guān)重要。抗阻訓(xùn)練是最常見增加肌力的運(yùn)動(dòng)方式。近年研究發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練對(duì)PAD患者提高膝上力量有效，Blears等［20］研究發(fā)現(xiàn)6～24周的中至高強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練延長了PAD患者約100 m的無痛步行的距離，且整體行走能力的改善在6MWD中更為明顯。另外，上肢的抗阻運(yùn)動(dòng)并不會(huì)引起PAD患者的下肢癥狀，Walker等［21］研究發(fā)現(xiàn)手臂抗阻運(yùn)動(dòng)在改善PAD患者步行能力上有一定效果，這可以作為極度虛弱的PAD患者的早期干預(yù)手段。一項(xiàng)Meta分析綜合了近幾年抗阻訓(xùn)練的研究結(jié)果，建議PAD患者在監(jiān)督下按照輕-中等-高強(qiáng)度（最大重復(fù)次數(shù)的30%～49%、50%～69%、70%～84%）進(jìn)行至少 12 周，每周至少3次，每次40～60 min的下肢力量練習(xí)，每次訓(xùn)練可以分為5～9種不同的訓(xùn)練動(dòng)作進(jìn)行［22］。但是，抗阻運(yùn)動(dòng)似乎不能改變PAD患者的踝肱指數(shù)，且12周的低強(qiáng)度監(jiān)督下抗阻訓(xùn)練（每周3次，每次壓腿、卷腿和伸腿各15次）不會(huì)影響大動(dòng)脈的順應(yīng)性［18］，12周的中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練（8個(gè)全身力量運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行3組，每組10次，每組間隔2 min）也未影響全身血管阻力［23］，鑒于目前有關(guān)抗阻訓(xùn)練與PAD患者血壓、血管的研究還非常有限，該運(yùn)動(dòng)方式是否可以改善血管狀況仍不能確定，還需要更多的研究來探索二者的關(guān)系。

3.1.3" 有氧訓(xùn)練聯(lián)合抗阻訓(xùn)練

單一的有氧運(yùn)動(dòng)在改善下肢力量方面較為有限，而單一抗阻運(yùn)動(dòng)又過于枯燥，將有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合，不僅可以充分受益于有氧運(yùn)動(dòng)引起的心血管和內(nèi)皮變化，而且還可以受益于抗阻運(yùn)動(dòng)引起的肌肉力量和身體成分的變化。Kropielnicka等［24］對(duì)95例PAD患者進(jìn)行為期3個(gè)月的監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨(dú)有氧訓(xùn)練、單獨(dú)抗阻訓(xùn)練、聯(lián)合訓(xùn)練（有氧+抗阻）均可提高PAD的步行距離，聯(lián)合訓(xùn)練組在踝關(guān)節(jié)力量的提升、速度改善方面優(yōu)于單獨(dú)有氧訓(xùn)練組和單獨(dú)抗阻訓(xùn)練組，此外，該研究中受試者的脫落率僅為11%，遠(yuǎn)低于其他研究中的脫落率，表明聯(lián)合訓(xùn)練的方法更容易調(diào)動(dòng)患者的積極性，更容易被患者接受。一項(xiàng)包含6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的系統(tǒng)分析指出，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)在步行能力方面的改善顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)分別可將跛行出現(xiàn)距離提高11%～396%、絕對(duì)跛行距離提高81%～197%、最大步行距離提高約23%［25］。然而，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)擁有很多種組合類型，使用什么方式的聯(lián)合訓(xùn)練方案，以及針對(duì)不同聯(lián)合訓(xùn)練方案的劑量、時(shí)間、頻率等參數(shù)，均需要未來更多的臨床對(duì)照研究來闡述。

3.2" 飲食療法

3.2.1" 膳食纖維

膳食纖維是一種不能被人體胃腸道中消化酶所消化和利用的多糖，其主要存在于粗糧和豆類中。幾項(xiàng)觀察性研究一致發(fā)現(xiàn)高膳食纖維攝入量與較低的 PAD患病率相關(guān)。瑞典的一項(xiàng)研究進(jìn)行了長達(dá)22年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持推薦的纖維攝入量水平可以降低PAD的發(fā)病率［26］。Lane等［27］的研究發(fā)現(xiàn)膳食纖維的攝入對(duì)PAD的一級(jí)預(yù)防有顯著影響。高血糖和高血脂是PAD重要的危險(xiǎn)因素，膳食纖維可以減緩胃排空和腸道對(duì)脂肪和葡萄糖的吸收，從而顯著降低血液中血糖和血脂的變異性［28］。同時(shí)，攝入纖維后的飽腹感會(huì)導(dǎo)致體重減輕，并減少脂肪沉積中炎癥和血管活性分子的釋放。此外，可溶性纖維還可以通過調(diào)節(jié)腸道微生物群，使短鏈脂肪酸產(chǎn)量增加，這可以對(duì)炎癥和代謝產(chǎn)生有益影響［29］。盡管目前關(guān)于膳食纖維的臨床研究以觀察性研究為主，但一些以高膳食纖維食物為主的飲食模式干預(yù)研究（如地中海飲食、植物性飲食）已經(jīng)證實(shí)，這類飲食明顯改善了循環(huán)中動(dòng)脈粥樣硬化的致病脂質(zhì)［30-31］。雖然該改善效應(yīng)可能是多種營養(yǎng)素共同作用的結(jié)果，但也從側(cè)面表現(xiàn)出膳食纖維可能是改善PAD的重要因素。未來還需要開展針對(duì)不同種類膳食纖維、不同劑量膳食纖維治療PAD的臨床研究。

目前建議每日攝入的膳食纖維量尚存在爭議，一項(xiàng)針對(duì)膳食纖維的報(bào)道中建議成人膳食纖維的攝入量為14 g/1000 kcal（1 kcal=4.184 kJ），可接受攝入量為女性28 g/d，男性36 g/d［32］。另一項(xiàng)針對(duì) PAD 的一級(jí)預(yù)防計(jì)劃應(yīng)包括纖維攝入量建議每1000 kJ總能量攝入量至少攝入2.4 g纖維，即10 g/1000 kcal［26］。但是，由于每種食物中含有的膳食纖維含量很難量化，每日進(jìn)食種類多樣等原因，可能需要通過額外的膳食纖維補(bǔ)充劑來滿足膳食纖維的攝入。

3.2.2" 多不飽和脂肪酸

多不飽和脂肪酸是功能性油脂之一，在人體代謝過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，根據(jù)其結(jié)構(gòu)組成可以分為n-6與n-3兩大類。前者大量存在于植物油中，而后者的食物來源相對(duì)有限，主要由亞麻籽油、海魚等提供。n-3多不飽和脂肪酸、n-6多不飽和脂肪酸在PAD的形成中發(fā)揮著不同作用。n-3多不飽和脂肪酸可以減少內(nèi)皮黏附分子的表達(dá)，從而減少白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮的黏附，該變化是血管內(nèi)斑塊早期形成的關(guān)鍵，該效果可能與細(xì)胞膜磷脂組成和細(xì)胞信號(hào)有關(guān)［26，33］。同時(shí)，n-3多不飽和脂肪酸還可以通過介導(dǎo)過氧化物酶體增殖物激活受體發(fā)揮抗炎作用［33］。n-6可以直接刺激內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞中的促炎基因表達(dá)，增強(qiáng)促炎細(xì)胞因子的作用，該促炎效果對(duì)免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用是必要的［34］。Lane等［27］通過7203例受試者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)n-3、n-6多不飽和脂肪酸與PAD風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。此外，也有研究表明接受血管重建的PAD患者血漿中二十碳五烯酸水平較低與截肢和再介入血管重建的發(fā)生率相關(guān)［35］。

根據(jù)2020年頒布的《中國健康生活方式預(yù)防心血管代謝疾病指南》建議，成年人魚類攝入每周在300～525 g，且每周適量食用堅(jiān)果50～70 g，以滿足多不飽和脂肪酸的攝入［36］。同時(shí)，AHA也推薦有心血管疾病的患者每天從魚類中攝入1 g的二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，美國食品和藥物管理局認(rèn)為每天攝入最多3 g的n-3多不飽和脂肪酸是安全的［32］。但是，目前還沒有針對(duì)PAD患者的具體建議。此外，國外一項(xiàng)干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，每日補(bǔ)充280 mg亞麻酸和45 mg二十碳五烯酸的組合不會(huì)導(dǎo)致PAD患者的無痛步行距離或踝肱指數(shù)發(fā)生變化［37］，但該研究中使用的干預(yù)劑量遠(yuǎn)低于其他有關(guān)多不飽和脂肪酸的研究，這可能表明較低的補(bǔ)充劑量無法取得治療PAD的預(yù)期效果，需要對(duì)干預(yù)劑量進(jìn)行適度提高。

3.2.3" 抗氧化劑

鑒于PAD患者體內(nèi)的高氧化應(yīng)激水平，通過飲食攝入抗氧化劑可能對(duì)PAD治療有效［7］?？寡趸瘎┛梢愿鶕?jù)其來源分為天然抗氧化劑和合成抗氧化劑兩大類。水果與蔬菜是最為常見的天然抗氧化劑，已有研究表明水果與蔬菜的攝入與PAD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，水果與蔬菜的攝入量與PAD風(fēng)險(xiǎn)之間呈負(fù)相關(guān)，每日攝入≥3份蔬菜與水果的受試者患PAD的風(fēng)險(xiǎn)比少于3份的受試者低18%［38］。此外，Hirvonen等［39］在對(duì)25 041例受試者進(jìn)行4.1年隨訪后發(fā)現(xiàn)蔬菜的攝入與PAD跛行發(fā)生率之間存在保護(hù)性關(guān)聯(lián)，在蔬菜消費(fèi)量最高（gt;158 g/d）的受試者中，間歇性跛行的風(fēng)險(xiǎn)比攝入量低（lt;52 g/d）的受試者低22%。有研究發(fā)現(xiàn)特定水果能有效改善PAD患者的內(nèi)皮功能及動(dòng)脈硬化指數(shù)（脈搏波速度、增強(qiáng)指數(shù)）［40-41］。水果和蔬菜中具有抗炎功能的維生素（尤其是維生素A、C、E）可能是天然抗氧化劑發(fā)揮作用的關(guān)鍵，其通過調(diào)節(jié)局部氧化應(yīng)激，抑制血管中低密度脂蛋白的氧化，降低斑塊的脆弱性和破裂風(fēng)險(xiǎn)，是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的優(yōu)秀穩(wěn)定劑，同時(shí)，維生素還可以提高一氧化氮的利用率，改善血管內(nèi)皮的硬化程度，進(jìn)而保護(hù)血管的完整性［42］。

除了天然的抗氧化劑外，人工合成的抗氧化劑（可可、銀杏等）有望達(dá)到與天然抗氧化劑一樣的效果。McDermott等［43］進(jìn)行為期6個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組每天攝入15 g可可和75 mg表兒茶素，結(jié)果顯示干預(yù)組6MWD、線粒體活性、下肢毛細(xì)血管密度和小腿灌注均提高。但也有不同的觀點(diǎn)，Hammer等［44］研究發(fā)現(xiàn)，攝入50 g黑巧克力或50 g白巧克力后，對(duì)癥狀性PAD患者的內(nèi)皮和微血管功能無影響。同樣，其他的一些人工合成抗氧化劑也被證明無法有效改善PAD患者的癥狀，McDermott等［45］對(duì)66例老年P(guān)AD患者進(jìn)行6個(gè)月的白藜蘆醇干預(yù)，結(jié)果表明無論是每日攝入125 mg或500 mg白藜蘆醇，都對(duì)PAD患者的行走能力無明顯改善。Jepson等［46］的研究也顯示每日額外補(bǔ)充800 mg的大蒜素對(duì)PAD患者無痛步行距離的改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。這種結(jié)論的差異可能是由于抗氧化劑的氧化作用造成的，體內(nèi)抗氧化劑的水平超過所需水平，就會(huì)產(chǎn)生氧化作用，使氧化應(yīng)激水平升高。因此，盡管抗氧化劑補(bǔ)充劑可能對(duì)PAD患者的治療產(chǎn)生積極作用，但不應(yīng)不加選擇過度服用，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況綜合考慮。

3.3" 運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合飲食療法

上述大多數(shù)研究表明，不管是單獨(dú)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)干預(yù)或者飲食干預(yù)，對(duì)PAD都有積極的影響。將運(yùn)動(dòng)干預(yù)和飲食干預(yù)相結(jié)合，可能會(huì)在緩解PAD癥狀和改善患者生活質(zhì)量方面產(chǎn)生額外的疊加效應(yīng)［47-48］。在運(yùn)動(dòng)前增加血漿亞硝酸鹽可能會(huì)使PAD受試者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中受益。Woessner等［47］對(duì)35例PAD患者進(jìn)行為期12周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組進(jìn)行每周3次，每次30 min的步行訓(xùn)練，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前3 h飲用70 mL含有4.2 mmol硝酸鹽的甜菜根汁，結(jié)果顯示干預(yù)組6MWD比對(duì)照組平均多出28.8 m，峰值步行時(shí)間多出31.2 s，步行疼痛出現(xiàn)時(shí)間延后121.1 s，組間差異具有中等到較大的效應(yīng)量。然而，Collins等［48］將PAD伴跛行疼痛患者分為步行訓(xùn)練（每周3次，每次30～45 min）+維生素E（每天400 UI）、步行訓(xùn)練+安慰劑、無步行訓(xùn)練+維生素E、無步行訓(xùn)練+安慰劑4個(gè)組，經(jīng)過12周的干預(yù)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素E對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的提升差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，目前有關(guān)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合飲食干預(yù)PAD有效性的結(jié)論還存在爭議，尚缺乏高質(zhì)量數(shù)據(jù)來證明運(yùn)動(dòng)和飲食聯(lián)合干預(yù)對(duì)PAD患者生活質(zhì)量和肢體血流的益處，而生活質(zhì)量在決定PAD患者是否接受血運(yùn)重建手術(shù)方面發(fā)揮重要作用［49］。因此，需要更多的研究來評(píng)估聯(lián)合干預(yù)（運(yùn)動(dòng)和飲食）對(duì)生活質(zhì)量的影響以及血運(yùn)重建的必要性。

4" 總結(jié)與展望

運(yùn)動(dòng)和飲食兩種非醫(yī)療干預(yù)方法已經(jīng)在預(yù)防、治療PAD等方面得到了實(shí)踐與驗(yàn)證，且它們的可行性和有效性也得到了一定程度的認(rèn)可，將智能設(shè)備與家庭步行相結(jié)合的新型運(yùn)動(dòng)形式，以及強(qiáng)調(diào)以植物為基礎(chǔ)，以橄欖油為主要脂肪的地中海飲食模式，可能是未來PAD非醫(yī)學(xué)治療的重點(diǎn)研究方向。但是，PAD患者的病情往往具有較大的差異，針對(duì)不同身體狀況和營養(yǎng)水平的PAD患者，具體選擇哪一種運(yùn)動(dòng)干預(yù)和飲食干預(yù)，可能需要進(jìn)行個(gè)性化定制。同時(shí)，目前還缺乏對(duì)進(jìn)行血管重建的晚期PAD患者的相關(guān)研究，這類患者往往有更多的并發(fā)癥以及死亡風(fēng)險(xiǎn)，其很有可能在非醫(yī)療干預(yù)的過程中比無癥狀患者更加受益，需要特別關(guān)注。此外，如何將運(yùn)動(dòng)和飲食有效結(jié)合還需要做更加深入的探索，這可能對(duì)防治PAD、改善PAD患者的生活質(zhì)量具有積極而重要的意義。

利益沖突" 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明" 鄭凱：負(fù)責(zé)論文寫作、修訂、核修審稿意見；韓佩佩：負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、核修審稿意見以及對(duì)研究工作各方面誠信問題負(fù)責(zé)

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（收稿日期：2023-11-13）