非哺乳期乳腺炎完整解剖區(qū)段切除聯(lián)合腺體瓣整復(fù)術(shù)與擴(kuò)大切除術(shù)的安全性和近期療效比較研究

王旭 張中超 趙曉許

河南許昌市人民醫(yī)院普外科 許昌 461000

非哺乳期乳腺炎(NLM)是一組發(fā)生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特異性炎癥性疾病。文獻(xiàn)報道,藥物治療NLM效果并不理想,且停藥后易反復(fù)發(fā)作,膿腫反復(fù)破潰形成竇道、瘺管或潰瘍,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,難以達(dá)到根治目的[1-2],因此較多病例在經(jīng)過漫長的內(nèi) 科治療經(jīng)歷后最終仍需要手術(shù)治療[3]。其中完整解剖區(qū)段切除聯(lián)合腺體瓣整復(fù)術(shù)與擴(kuò)大切除術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式[4]。本研究回顧性分析NLM患者的臨床資料,以比較上述兩種術(shù)式的安全性和近期效果,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2023-03我院普外科收治的NLM患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn),以及超聲、X線攝片、空芯針穿刺活檢、術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果確診NLM。(2)非哺乳期1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性炎癥期、內(nèi)分泌異常、凝血功能障礙、糖尿病、自身免疫性疾病患者。(2)妊娠期或有乳腺手術(shù)史的患者。共入組94例患者,其中47例行完整解剖區(qū)段切除聯(lián)合腺體瓣整復(fù)術(shù)(A組)、47例行擴(kuò)大切除術(shù)(B組)。本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2方法患者取平臥位,患肢外展90°,超聲輔助捫診定位病變腺體的部位和范圍(由于慢性炎性,病變腺體的組織較周圍組織韌),并將擬切除病變腺體的大小及位置標(biāo)記在皮膚上。常規(guī)消毒、鋪巾。B組:局麻,根據(jù)病變腺體部位取環(huán)乳暈切口或病變腺體上緣放射狀切口。切除病變腺體及其周圍1～2 cm的正常腺體,嚴(yán)密止血,以碘伏生理鹽水沖洗術(shù)腔,放置負(fù)壓引流,關(guān)閉術(shù)腔,縫閉切口。A組:全麻,擠壓病變腺體,依據(jù)脂樣內(nèi)容物在乳頭溢出的位置確定病變腺體乳管在乳頭上的開口。在病變腺體上緣行放射狀切口,解剖出乳頭上較為粗大、質(zhì)地較韌的病變腺體的乳管。以電刀沿該乳管向遠(yuǎn)端分離、切除病變區(qū)段腺體組織至乳房邊緣。依次用雙氧水、碘伏生理鹽水沖洗術(shù)腔。再次擠壓殘端腺體,術(shù)腔切面處無脂樣內(nèi)容物溢出后,行腺體瓣整復(fù)術(shù)。緊貼腺體應(yīng)用電刀游離術(shù)腔周圍腺體前后的淺筋膜淺層和深層,其范圍依據(jù)切除腺體的寬度,以及縫閉術(shù)腔后不影響乳房的形態(tài)為宜。嚴(yán)密止血,放置引流管,以 4-0 微喬線間斷縫合腺體斷面,整復(fù)閉合缺損區(qū)(若術(shù)腔較大,則僅縫合腺體的淺筋膜淺層)。常規(guī)縫閉切口。2組患者術(shù)后均予以抗感染治療。術(shù)后負(fù)壓引流量<5 mL/d時,拔出引流管。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo):術(shù)中出血量及手術(shù)用時。(2)炎性因子水平:術(shù)前、術(shù)后1個月,抽取患者的空腹外周靜脈血3 mL,3 500 r/min離心15 min(r=8 cm),酶聯(lián)免疫法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-1α水平。(3)術(shù)后隨訪6個月期間的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥(切口感染、乳房脹痛、乳頭凹陷)。(4)末次隨訪評價乳房外觀滿意度:含乳房外觀(無明顯畸形、少許畸形、明顯畸形依次計分為3分、2分、1分);雙側(cè)乳房和乳頭的對稱性(對稱、少許不對稱、明顯不對稱依次計分為3分、2分、1分)。8～9分為滿意,5～7分為一般,3～4分為不滿意。將滿意、一般例數(shù)計入總滿意率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)指標(biāo)2組患者的術(shù)中出血量及手術(shù)用時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.3炎性因子術(shù)前2組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月時,2組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1α水平均較術(shù)前降低,其中A組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1α水平均低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的炎性因子水平比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率術(shù)后隨訪期間,A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.5乳房外觀滿意度末次隨訪,A組患者的乳房外觀滿意度高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 2組乳房外觀滿意度比較[n(%)]

3 討論

NLM多見于30～50歲的非哺乳期女性,具有種類繁多、病因不明且臨床表現(xiàn)相似,復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。因此臨床對于NLM的病因、診斷及治療仍具有爭議性[5]。傳統(tǒng)擴(kuò)大切除術(shù)僅根據(jù)查體結(jié)果切除病變腺體,易殘留病變腺體導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā),而且大范圍切除乳腺組織,易損毀乳房外形,給患者造成心理創(chuàng)傷。雷海[6]報道NLM是因上皮組織破壞,致使化學(xué)物質(zhì)進(jìn)至周圍間質(zhì)細(xì)胞,繼而引發(fā)乳管病變。亦為完整解剖區(qū)段切除術(shù)提供了理論支撐。而游離腺體瓣內(nèi)易隱藏難以發(fā)現(xiàn)的小病灶,隱匿小病灶切除,有助于進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

本研究比較分析了NLM完整解剖區(qū)段切除聯(lián)合腺體瓣整復(fù)術(shù)與擴(kuò)大切除術(shù)的安全性和近期效果。結(jié)果顯示,兩種術(shù)式的手術(shù)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但前者術(shù)后1個月時的血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1α水平,以及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均更低,而且乳房的外觀滿意度較高。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了完整解剖區(qū)段切除聯(lián)合腺體瓣整復(fù)術(shù)治療NLM患者的良好效果和安全性。其原因在于:(1)NLM受乳腺分泌物增加、乳頭凹陷影響,使分泌物堆積至導(dǎo)管并對導(dǎo)管壁產(chǎn)生刺激,引發(fā)局部炎性細(xì)胞浸潤,導(dǎo)致CRP、TNF-α、IL-6、IL-1α等多種炎性因子分泌[7]。擴(kuò)大切除術(shù)術(shù)中需徹底切除病灶以及病灶周圍正常的腺體組織,手術(shù)創(chuàng)傷重,而完整解剖區(qū)段切除能夠保證炎性病灶的完整去除,最大可能留存乳房周圍正常組織及肌膚,從而避免或減少腺體瓣整復(fù)術(shù)后近期感染風(fēng)險[8-9],炎癥創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)輕,因此患者術(shù)后血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1α的水平均較低。(2)乳腺血運(yùn)極為豐富、組織松軟、皮下組織較厚,腺體瓣整復(fù)術(shù)保留了乳頭乳暈復(fù)合體旁皮膚的血供,易于皮瓣成活及對腺體進(jìn)行修復(fù),充實(shí)殘腔。有利于恢復(fù)乳房形態(tài),故可提升術(shù)后乳房外觀滿意度。避免擴(kuò)大切除術(shù)因術(shù)中切除較大范圍腺體導(dǎo)致術(shù)后乳房畸形而對患者術(shù)后心理及生活質(zhì)量產(chǎn)生的明顯影響[10]。

本次研究納入樣本量少,在篩選病例及分組設(shè)計等方面受條件限制混雜性因素排除不完全,存在偏倚的可能性大,同時由于NLM 臨床過程復(fù)雜多變且國內(nèi)外目前尚無非哺乳期乳腺炎的統(tǒng)一手術(shù)規(guī)范,因此上述結(jié)論尚需要更多高質(zhì)量、大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)。