金實從絡(luò)論治白塞病經(jīng)驗*

鄭焙珠，韓善夯

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

白塞病一般指貝赫切特綜合征，屬于一種全身性免疫系統(tǒng)疾病，是具有遺傳易感性的個體在感染等因素作用下，引起固有和適應(yīng)性免疫異常應(yīng)答，最終導(dǎo)致的系統(tǒng)性血管炎[1]。本病可侵害人體多個器官，包括口腔、皮膚、關(guān)節(jié)肌肉、眼睛、血管、心臟、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等，主要表現(xiàn)為反復(fù)口腔和會陰部潰瘍、皮疹、下肢結(jié)節(jié)紅斑、眼部虹膜炎、食管潰瘍、小腸或結(jié)腸潰瘍及關(guān)節(jié)腫痛等。病理改變可累及大、中、小血管，出現(xiàn)血管壁完整性的破壞、血管閉塞和血栓形成[2]。白塞病在我國發(fā)病率為14/10萬[2]。目前還沒有針對白塞病的大規(guī)模流行病學(xué)資料，可能實際患病率更高。白塞病需要規(guī)律的藥物治療，包括各種調(diào)節(jié)免疫的藥物，不治療則預(yù)后不好，嚴重則危及生命。西醫(yī)治療一般采用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物[3-4]，可有效緩解臨床癥狀，但存在停藥后病情反復(fù)、長期服用則不良反應(yīng)明顯等問題。中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病臨床癥狀將其歸屬于“狐惑病”范疇。中醫(yī)藥治療本病具有獨特優(yōu)勢，可在認識本病的基礎(chǔ)上通過中醫(yī)辨證施治和辨病相結(jié)合，做到因病而異、因人而異、因證而異。

金實教授，博士研究生導(dǎo)師，全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省名老中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，從事中醫(yī)臨床五十余載，擅用絡(luò)病學(xué)理論治療多種血管炎性疾病，尤其對于白塞病的治療具有獨到見解。金實教授認為白塞病病位在絡(luò)脈，以病邪襲絡(luò)為始因，提出“絡(luò)氣有余、絡(luò)血瘀滯”的病機關(guān)鍵，強調(diào)該病發(fā)展過程中存在瘀毒阻絡(luò)、絡(luò)道受損的病理改變。治療上金實教授主張和絡(luò)之氣血、通絡(luò)之瘀毒，臨床療效頗豐。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其從絡(luò)論治白塞病經(jīng)驗總結(jié)如下，以供參考借鑒。

1 病在絡(luò)脈，濕熱毒邪襲絡(luò)為因

絡(luò)脈為機體交通氣血最小的單位，具有自身獨特的生理結(jié)構(gòu)和病變特點?！鹅`樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”?！鹅`樞·脈度》言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！盵5]絡(luò)脈從經(jīng)脈橫支別出，網(wǎng)絡(luò)全身，承擔(dān)著運行輸布水谷所化氣血、溝通經(jīng)脈、濡養(yǎng)周身的生理功能[6]?！夺t(yī)門法律·絡(luò)脈論》謂：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)分支為一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)分支連系三萬四千孫絡(luò)，孫絡(luò)之間有纏絆?！盵7]孫絡(luò)絡(luò)體細小，處于末端孫絡(luò)約160多億根，其“孫絡(luò)之間有纏絆”相連之說與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為血液與組織細胞間物質(zhì)交換在直徑＜10 μm毛細血管處實現(xiàn)相吻合。同時，這種細小迂曲的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)也導(dǎo)致邪氣入絡(luò)時出現(xiàn)“易入難出、易滯易瘀”的病變特點。

金實教授認為白塞病病在絡(luò)脈。白塞病以“瘍”為主要表現(xiàn)，臨床病變多端，病情纏綿難愈。這種發(fā)病特點與絡(luò)脈的生理功能、結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)和病變特點息息相關(guān)。朱丹溪云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵8]正常情況下，絡(luò)氣與絡(luò)血如并行的兩條“河流”，之間有億萬“溝渠”互相交通、循環(huán)流動、陰陽順接，共同維系臟腑正常的生理機能。若邪氣襲絡(luò)，絡(luò)之“溝渠”不暢，致氣血陰陽失調(diào)，氣盛血瘀，久而損傷絡(luò)體，絡(luò)脈失去其正常的結(jié)構(gòu)，則可外生瘍變。若腦絡(luò)受損則發(fā)為神經(jīng)型白塞病，若腸絡(luò)受損則發(fā)為腸型白塞病，絡(luò)脈分布廣泛的特點與白塞病累及多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)相契合。白塞病病程以年計，且臨床病情常反復(fù)，嚴重影響患者的身心健康，故金實教授認為沉疴痼疾當(dāng)究絡(luò)脈治法。《臨證指南醫(yī)案》載“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”[9]。邪氣入絡(luò)，難出易滯的病變特點是疾病纏綿不愈的內(nèi)在邏輯。

中醫(yī)藥治療本病歷史悠久?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》指出狐惑的臨床表現(xiàn)：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白?！盵10]巢元方在《諸病源候論》中指出本病病因：“此皆由濕毒氣所為也?！盵11]《備急千金要方·傷寒不發(fā)汗變成狐惑》有言：“因火為邪，血散脈中，傷脈尚可，傷臟則劇……火力雖微，內(nèi)功有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也?！盵12]孫思邈亦指出此為火傷血脈。金實教授依據(jù)古代醫(yī)家臨證思想及經(jīng)驗，認為白塞病多由濕熱毒邪所致，濕熱毒邪侵襲絡(luò)脈，擾亂絡(luò)脈“行血氣而營陰陽”的功能，致絡(luò)道受損而發(fā)病。

2 絡(luò)氣有余、絡(luò)血瘀滯為病機關(guān)鍵

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則輸于大經(jīng)脈。血氣與邪并客于分腠之間?！敝赋鐾庑皞?，由皮膚傳至絡(luò)脈，致“絡(luò)脈滿”。《靈樞·百病始生》提及：“卒然多食飲則腸滿，起居不節(jié)、用力過度則絡(luò)脈傷……氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲著而不去，而積皆成矣?！敝赋鰞?nèi)傷飲食、情志不暢，皆可致“絡(luò)積”[5]。金實教授認為，絡(luò)脈滿或絡(luò)積，本質(zhì)為絡(luò)氣病。絡(luò)氣與營衛(wèi)之氣、宗氣、元氣、經(jīng)氣同宗，是機體實現(xiàn)氣的功能的基本單位。根據(jù)白塞病濕熱毒蘊的特點，金實教授提出絡(luò)氣有余的概念，強調(diào)邪盛的病理狀態(tài)。

絡(luò)氣有余，一指氣盛絡(luò)滿。葉天士言“夫熱邪、濕邪，皆氣也”[9]?；蛳忍旆A賦不足，外感濕熱邪氣；或飲食不節(jié)，嗜食辛辣，濕熱內(nèi)生；或七情不暢，郁而生熱，諸濕熱邪氣侵襲絡(luò)脈，致絡(luò)氣亢盛。《素問·皮部論篇》載：“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈”[5]。絡(luò)滿則返，濕熱邪氣由絡(luò)脈傳于肝經(jīng)，則見目赤灼痛、外陰潮濕潰瘍；傳于心脾，則見口潰色紅、四肢紅斑隱隱?，F(xiàn)代研究[13]表明，白塞病患者活動期IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α、VEGF和丙二醛水平升高，Th1、Th2、Th17應(yīng)答可能同時在白塞病中發(fā)揮作用。根據(jù)現(xiàn)代“氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)”的理論[14]，絡(luò)氣功能涵蓋了神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)等，絡(luò)氣有余則可出現(xiàn)促炎因子升高、免疫調(diào)節(jié)紊亂。二指絡(luò)陰不足。絡(luò)陰不足是氣盛的前提，也是氣盛的繼發(fā)改變。《儒門事親》云：“榮虛衛(wèi)實，皮膚不仁，痹而不知癢痛?！盵15]氣血相互為用，若陰血不足，則陽獨亢。氣有余可化火傷陰，氣盛的狀態(tài)亦加重陰虛。臨床中，白塞病患者常伴有口干、眼干、視物模糊等陰虛之象[16]。相關(guān)研究通過對現(xiàn)有記載的關(guān)于白塞病的方藥進行分析，發(fā)現(xiàn)頻數(shù)位于前五的中藥依次為：甘草、黃芩、黃連、生地黃、當(dāng)歸[17]。這與白塞病“濕熱毒蘊”的特點相符合，注重清熱燥濕、瀉火解毒，而氣盛絡(luò)滿的同時易耗傷陰液，故常配伍滋陰涼血之品。

《砭經(jīng)》言“氣無形，主功能，血有形，主形質(zhì)。百病皆生于氣，氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣”[18]?！杜R證指南醫(yī)案》提及“血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”[9]。金實教授認為白塞病患者病起于絡(luò)氣有余，濕熱毒邪擾亂絡(luò)脈正常的生理功能，日久及血，絡(luò)血運行失常，而成瘀滯狀態(tài)，絡(luò)脈失養(yǎng)，不能維持其正常的結(jié)構(gòu)形態(tài)。絡(luò)氣有余，為病之始；絡(luò)血瘀滯，為病之漸。反過來，絡(luò)血瘀滯可進一步阻礙絡(luò)氣的循環(huán)流動，兩者互為因果?，F(xiàn)代研究[19]表明，白塞病可累及動脈、靜脈，其中以深靜脈血栓最為多見，內(nèi)皮功能損傷可能是血栓形成的主要原因。與此同時，在疾病發(fā)展過程中金實教授強調(diào)“毒”或者“瘀毒”的存在?！督饏T要略心典》曰：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！盵20]絡(luò)脈細小迂曲的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致邪氣易入難出，血易滯易瘀。隨著病情進展，諸濕熱邪氣稽留成毒，毒與血結(jié)，一方面煎灼津液，致血凝而不流，邪毒愈盛則血瘀更重，血流不暢則邪毒無出路可祛；另一方面阻礙氣血再生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦言：“血與之氣者，異名同類爾”[5]。血為氣之母，瘀毒凝滯則新血不生，久而氣難獨存，形成“瘀、毒、虛”膠結(jié)、絡(luò)體受損的復(fù)雜局面，病根深伏，致疾病纏綿難愈，頻發(fā)久發(fā)。

3 治當(dāng)以和絡(luò)氣血、通絡(luò)解毒為要

《難經(jīng)》謂“是動者，氣也；所生病者，血也”[21]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉。”王冰注：經(jīng)隧者，五藏之大絡(luò)，以行血氣者也。血氣不和，百病乃變化而生，是故調(diào)治之道，亦守其經(jīng)隧焉。絡(luò)脈以通為用。正如《素問·三部九候論篇》所言：“切而從之，索其結(jié)絡(luò)脈，刺其出血，以見通之。”[5]金實教授認為治療當(dāng)恢復(fù)絡(luò)脈“行氣血”的生理功能，修復(fù)絡(luò)道的正常結(jié)構(gòu)，提出和絡(luò)氣血、通絡(luò)解毒的治法。

3.1 以虛實為經(jīng)、氣血為緯，辨證施治 白塞病起病隱匿，診時病已久深，臨床表現(xiàn)往往虛實錯雜，故金實教授強調(diào)以虛實為度，辨證施治。氣有余，則瀉其經(jīng)髓。承制調(diào)平是氣絡(luò)學(xué)說的核心理論，只有平亢抑絡(luò)，抵御這種亢盛之氣，才能打破“絡(luò)滿”或“絡(luò)積”的局面[22-23]。臨床以口腔、前陰、后陰潰瘍，雙目紅赤，關(guān)節(jié)肌肉腫痛，心煩易怒，舌苔黃膩或兼有齒痕等濕熱邪盛為主要表現(xiàn)。金實教授常以黃芩、黃柏、黃連、石膏、知母、白鮮皮等清熱祛濕，瀉氣暢絡(luò)；生地黃、丹參、赤芍、牡丹皮等涼血活血，化瘀通絡(luò)。臨床若兼見虛煩多汗，五心煩熱，寐差，舌紅苔薄黃少津等陰虛內(nèi)熱之象，金實教授喜加減麥冬、枸杞子、山茱萸、女貞子等味甘之品緩氣和絡(luò)。氣不足，則補其經(jīng)髓。臨床中亦有少數(shù)病人，病情纏綿難愈，以潰瘍發(fā)白、久不收口，畏寒肢冷、乏力納呆、寐差，舌淡等氣血不足為主要表現(xiàn)。金實教授常用白術(shù)、茯苓、黃芪、黨參等益氣和絡(luò)；白芍、當(dāng)歸、雞血藤、熟地黃等養(yǎng)血通絡(luò)。

3.2 祛邪外出，通絡(luò)解毒 金實教授認為瘀毒阻絡(luò)貫穿白塞病全程，調(diào)和氣血時，常需配伍解毒通絡(luò)之品。毒之出路不外乎發(fā)表從汗而解、瀉下從里而解和嘔噦從上而解。根據(jù)絡(luò)脈的生理、病理特點以及疾病的病變特點，白塞病之瘀毒區(qū)別于一般治法。絡(luò)病的產(chǎn)生往往由淺入深，由氣及血，致使絡(luò)脈損傷或不通，而絡(luò)病向愈亦是祛邪外出的過程。金實教授喜配伍金銀花、連翹溝通氣血、解毒和絡(luò)。金銀花和連翹均有清熱解毒、疏散風(fēng)熱之功，透營轉(zhuǎn)氣，使病邪由血分透轉(zhuǎn)氣分、由深層出淺層，從而達到絡(luò)道修復(fù)、絡(luò)脈通暢的效果[24]。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，女，43歲，2022年1月11日初診。主訴：口腔潰瘍反復(fù)20年余，眼紅3個月?；颊呒韧磸?fù)口潰，平均每年超過3次，外院確診為白塞病，長期口服中藥治療，期間口腔潰瘍反復(fù)。近3個月，患者嗜食辛辣后出現(xiàn)左眼紅赤脹痛?？滔掳Y見：口潰，左眼紅赤脹痛，心煩易急，納寐可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，邊有齒印，脈細。查體：下唇內(nèi)側(cè)見2個橢圓形白色的潰瘍面，邊緣色紅，左眼結(jié)膜充血，無分泌物，面有痘疹。西醫(yī)診斷：白塞病。中醫(yī)診斷：狐惑??；辨證：絡(luò)氣有余，瘀毒阻絡(luò)。治法：清氣化瘀，解毒和絡(luò)。方選玉女煎和四妙勇安湯加減，處方：生地黃30 g，生石膏15 g，知母10 g，麥冬15 g，川牛膝10 g，連翹30 g，金銀花15 g，玄參12 g，當(dāng)歸10 g，甘草6 g，牡丹皮10 g，夏枯草15 g，炒蒺藜15 g，酒萸肉10 g，谷精草15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年2月18日，患者訴春節(jié)停藥至今，口腔潰瘍1個月未發(fā)作，期間眼紅脹痛好轉(zhuǎn)。昨日下午自覺左眼脹痛，可見血絲，納寐可，二便調(diào)。舌紅苔薄白有齒印，脈細。予上方生石膏增至30 g。14劑，煎服法同前。

3診：2022年3月6日，患者訴左眼脹痛好轉(zhuǎn)，無口腔潰瘍，余無特殊不適。繼服2診方以鞏固療效。14劑，煎服法同前。

后電話隨訪，患者訴繼服2診方30劑，口腔潰瘍、眼紅未再復(fù)發(fā)。

按語：玉女煎出自《景岳全書》，是清胃熱、滋腎陰的要方，為張景岳治療虛火上攻、灼傷血絡(luò)而出現(xiàn)牙痛、牙齦出血、口渴煩熱等癥狀的一首著名方劑。方中以生石膏清瀉陽明有余之火，熟地黃、麥冬治療少陰之不足。金實教授以方藥測證，拓展玉女煎適應(yīng)證，常用玉女煎治療白塞病絡(luò)氣滿而陰不足證。本案患者為中年女性，平素飲食不節(jié)，嗜食辛辣，內(nèi)生濕熱，濕熱邪氣侵襲絡(luò)脈，絡(luò)氣疾行，癥見痘疹、口潰。濕熱久郁化毒，伏于血絡(luò)，致絡(luò)脈不通，甚則絡(luò)體受損，故病情反復(fù)，纏綿難愈?；颊呓褚蝻嬍巢患?，濕熱更重，邪氣攪動絡(luò)脈瘀毒而新發(fā)目赤。治宜清氣化瘀，解毒和絡(luò)。金實教授宗于玉女煎之意，并加用四妙勇安湯，加強清熱解毒之攻。方中重用生地黃、生石膏，配伍玄參、知母，苦寒以瀉氣涼血；當(dāng)歸、牡丹皮活血化瘀；金銀花、連翹祛邪外出，解毒通絡(luò)；又少佐麥冬、甘草顧護脾胃，防陰傷之變?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈……過陰氣……連目系……其支者，從目系，下頰里，環(huán)唇內(nèi)。”[5]患者以眼炎為急，絡(luò)氣為實邪所壅，究其根本，為肝經(jīng)熱盛，上犯于目絡(luò)，目絡(luò)“行氣血”功能失司而發(fā)病。故金實教授于方中加谷精草既疏肝明目，又引諸藥入肝經(jīng)；夏枯草、炒蒺藜，清瀉肝經(jīng)之火，肅本澄源；配伍酒萸肉酸澀補肝體；牛膝引火下行，制肝陽上亢之勢。2診時患者眼炎復(fù)作，考慮濕熱為重，此時當(dāng)以清氣為要，故增生石膏的用量。3診時患者訴諸癥顯減，然伏毒未清，當(dāng)需守方。本案治絡(luò)兼顧調(diào)經(jīng)，治氣與治血共進，諸藥同行，疾病乃愈。

4.2 病案2 患者，女，44歲，2021年9月10日初診。主訴：口腔潰瘍、會陰部潰瘍間斷發(fā)作8年余，加重1個月?；颊?年來間斷出現(xiàn)口腔潰瘍、會陰部潰瘍，平均每年超過3次，患者近1年規(guī)律口服沙利度胺，1片/d，期間潰瘍未發(fā)。1個月前，患者自行停沙利度胺，潰瘍復(fù)作3次，7～10 d好轉(zhuǎn)。刻下癥見：口腔、會陰部潰瘍各發(fā)1枚，潰瘍處灼熱疼痛，納寐可，小便色黃，大便溏結(jié)不調(diào)。舌紅苔薄黃膩，脈細。西醫(yī)診斷：白塞病。中醫(yī)診斷：狐惑?。槐孀C：絡(luò)氣有余，火毒阻絡(luò)。治法：以清氣瀉火，解毒暢絡(luò)。方選玉女煎和黃連解毒湯加減，處方：生地黃30 g，生石膏30 g，知母10 g，麥冬15 g，川牛膝10 g，黃柏10 g，黃連6 g，熟大黃6 g，牡丹皮10 g，焦梔子6 g，山豆根6 g，豆蔻仁5 g，酒萸肉10 g，甘草5 g。28劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年11月5日，訴口腔、會陰部均無潰瘍，近2 d胃脘隱痛，納寐可，二便調(diào)。舌紅苔薄稍膩，脈細。予上方加陳皮8 g，14劑，煎服法同前。

后電話隨訪，患者訴間斷服藥，期間口腔、會陰部潰瘍發(fā)作1次，3 d好轉(zhuǎn)，現(xiàn)潰瘍未復(fù)發(fā)，胃無不適。

按語：本案患者為中年女性，患者病程日久，病根頑固，瘀毒深伏于內(nèi)。此次病情以潰瘍新起，頻繁發(fā)作為特點，癥見口腔、會陰部潰瘍，潰瘍處灼熱疼痛，小便色黃，舌紅苔薄黃膩，一派濕熱內(nèi)盛、氣盛絡(luò)滿之象?！皻庥杏啾闶腔稹?，實火生于亢害。一方面充斥上下，病變累及口腔、會陰；另一方面攪動瘀毒，使毒從火化，助長火勢，潰瘍不止。金實教授抓住病機關(guān)鍵，靈活辨證，以絡(luò)氣有余為引，火毒阻絡(luò)為變，故治療宜清氣瀉火，解毒暢絡(luò)。初診時金實教授重用生石膏、生地黃，苦寒之品，清氣暢絡(luò)；黃柏、黃連、熟大黃、焦梔子，取黃連解毒湯之意，清瀉火毒；配伍山豆根，增加解毒之功；配伍牛膝下行直折火勢；牡丹皮活血化瘀，使火無所附庸；知母、酒萸肉、麥冬，酸甘柔潤，以保陰液；豆蔻仁，辛溫歸脾，防苦寒之弊；佐以甘草，調(diào)和諸藥。2診時患者訴潰瘍好轉(zhuǎn)，胃痛隱隱，藥達病所，故效不更方，乘勝追擊，慮其脾胃不耐藥力，故加用陳皮健脾理氣。

5 結(jié)語

白塞病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，變化繁多。金實教授辨病與辨證相結(jié)合，抓住白塞病血管炎的本質(zhì)，以病位在絡(luò)脈，絡(luò)氣有余，絡(luò)血瘀滯為不變。其主張從絡(luò)論治白塞病，治以和絡(luò)氣血，解毒通絡(luò)；以邪為變，邪有千變?nèi)f化，有來源之變，有隨機生化之變，故癥狀各不相同，治療上各有側(cè)重，臨證思路值得借鑒。