徐旭英分期論治壞死性筋膜炎半陰半陽證經(jīng)驗*

劉威池，徐旭英，呂春燕，郭 卉，焦琳茜

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一種罕見的潛在威脅生命的進行性感染疾病，是由細菌入侵皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染，可伴毒血癥、敗血癥及多器官衰竭等[1]，屬于外科危急重癥。治療關(guān)鍵在于早期診斷，及時治療。主要治療原則包括：早期徹底清創(chuàng)引流，使用廣譜抗生素，予以營養(yǎng)支持治療，監(jiān)測生命體征，反復評估病情[2]。盡管對壞死性筋膜炎的醫(yī)學認識和治療手段不斷提高，但因其進展快、早期癥狀不典型等特點，該病死亡率為12%～35%[3]。且壞死性筋膜炎患者的住院周期長、清創(chuàng)次數(shù)多，創(chuàng)面較一般外科創(chuàng)面修復難度大，患者生存質(zhì)量較差[4-5]。中醫(yī)學對該病目前無確切定義，根據(jù)病程的不同癥狀表現(xiàn)將其歸屬于“爛疔”“流注”“癰疽內(nèi)陷”范疇?！吨T病源候論·丁瘡病諸候》曰：“亦有肉突起，如魚眼之狀，赤黑，慘痛徹骨，久結(jié)皆變至爛成瘡，瘡下深孔，如大針穿之狀……一二日瘡便變焦黑色，腫大光起，根硬強，全不得近……患此者，二三日便死?！盵6]中醫(yī)藥早期介入能夠有利于緩解臨床癥狀，改善疾病預后，減輕患者心身負擔[7-8]。

徐旭英教授，博士研究生導師，首都名中醫(yī)，第四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事中醫(yī)外科學臨床、科研、教學工作二十余年，對于各種外科疾病的治療具有豐富的臨床實證經(jīng)驗，尤善于使用中醫(yī)外科“陰陽辨證”分期論治壞死性筋膜炎。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，茲敘述經(jīng)驗如下。

1 壞死性筋膜炎半陰半陽證的認識

《瘍科綱要·論陰證陽證》曰：“瘍科辨證，首重陰陽?！盵9]《瘍醫(yī)大全》云：“癰疽之候，純陽固多，純陰原少，惟半陰半陽之證最多。”[10]陰陽作為外科辨證總綱，其貫穿于疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的整體過程。半陰半陽證并非確定節(jié)點，可由陰陽兩證轉(zhuǎn)化而來，也可由疾病本身表現(xiàn)出陰陽特質(zhì)，是動態(tài)的病理過程。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》對半陰半陽證的描述為“似陽微痛微焮腫，如陰半硬半腫高?！盵11]壞死性筋膜炎初起時癥狀多不典型，與蜂窩組織炎類似[12]，皮膚紅斑，形態(tài)平塌、邊界不清、不易潰破。但因其病位較深，感染迅速且循筋膜擴散至肌肉組織層，引起局部炎癥反應。患處皮色紫紅，皮溫升高，腫處高突或發(fā)硬，疼痛劇烈而拒按，全身伴惡寒發(fā)熱，心悸煩躁等。若感染控制不及時，皮損因組織大面積壞死則不易收口，瘡面愈合周期較長；若感染泛及全身，患者易出現(xiàn)膿毒血癥休克，表現(xiàn)出高熱、煩渴、神亂，甚則陰盡陽絕?！锻饪普凇分忻枋霭腙幇腙栕C：“五善雖兼有，七惡未全逃”[13]。徐旭英教授認為壞死性筋膜炎局部瘡面與全身情況符合半陰半陽證的特色表現(xiàn)，介于“癰”“疽”[14]之間，兼有兩者特性，但結(jié)合本病初起、進展與預后的陰陽特性，其陰性征象較陽性征象重，故壞死性筋膜炎屬于陰重陽輕的半陰半陽證。

2 病因病機

《外科正宗》稱半陰半陽證：“腫而不潰因脾弱，潰而不斂為膿饒?！盵13]《醫(yī)門法律》卷二云：“論胃中水谷與精氣，與水谷之悍氣也，皆正氣也?！盵15]半陰半陽證發(fā)病通常與脾胃相關(guān)，為本虛標實之證。壞死性筋膜炎常因火毒之邪引起，患者常伴隨免疫受損情況[16]。中醫(yī)認為諸邪皆可化火，如肝經(jīng)濕熱化火好發(fā)于會陰部；也有因外傷后毒邪入侵而發(fā)病者，多見于體弱舊病，氣血虛損，衛(wèi)陽不足，極易“內(nèi)陷”。故患者素體脾胃之氣必先受損，正氣不足，外傷火毒侵犯機體，氣血阻滯于經(jīng)絡(luò)筋膜之間郁而化熱，熱盛肉腐表現(xiàn)于皮肉外。

3 分期論治

壞死性筋膜炎常表現(xiàn)出陰重陽輕的半陰半陽證特性，患者在就診階段多為典型皮膚紅斑腫脹、水皰及不成比例疼痛等陽性征象，故臨證時常將此病程階段歸為早期。清創(chuàng)術(shù)及抗感染治療作為治療壞死性筋膜炎的必要手段，可以逐漸減輕局部及全身陽性征象，然瘡面仍有疼痛，瘡周仍有紅腫等表現(xiàn)，故為中期。后期則是針對壞死性筋膜炎瘡面潰后難斂、遷延反復等陰性征象特點，以及病程的不同階段，中藥內(nèi)服和局部外用制劑的治法不盡相同。

3.1 早期 壞死性筋膜炎早期呈明顯陽性征象，表現(xiàn)為病損處邊界不清的紅斑或紅腫，腫處硬，皮溫熱，疼痛劇烈而拒按，常伴隨明顯的全身癥狀如惡寒發(fā)熱、心悸煩躁、煩渴引飲等表現(xiàn)。此時應及時“給邪以出路”，剪除全部失活組織及壞死筋膜，充分引流，并沿切口擴創(chuàng)觀察感染涉及范圍。術(shù)后以凡士林紗條填塞，加壓包扎患處?！动兛菩牡眉吩疲骸胺仓伟b疽、發(fā)背、疔瘡、乳癰、一切無名腫毒，先須托里，勿使毒入附延骨髓；托里之后，宣熱解毒、定痛排膿，是為急切功夫?！盵17]故遣方中投白術(shù)、黃芪、升麻等以升陽益氣，托里扶正；金銀花、車前草、苦地丁等以清熱解毒；玄參、知母、牡丹皮涼血定痛。金銀花和黃芪常以量大效專而作為瘍科名藥，如《名醫(yī)別錄》中載金銀花可治“寒熱身腫熱毒”[18]。其提取物金銀花醇具有抗炎活性[19]，可大劑量使用至30～60 g。黃芪味甘，具有補虛、托毒生肌、排膿止痛之功[20]，臨床可使用至90～120 g。

3.2 中期 《外科正宗》云：“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛，外形雖似有余，而內(nèi)臟真實不足，法當純補，乃至多生?！盵13]《素問·玉機真藏論篇》曰：“五藏者，皆稟氣于胃，胃者五藏六腑之本也?！盵21]患者清創(chuàng)引流術(shù)后氣血大失，結(jié)合本病為本虛標實之證，導致真陽受損，表現(xiàn)為精神萎靡不振，大汗出，四肢逆冷，語聲低微，脈數(shù)無力等?？紤]患者瘡周仍存在紅腫疼痛、腐肉未盡、膿液積蓄等陽性臨床征象，治療原則上扶正大于祛邪，治法以補托氣血為主、清潔余毒為輔。常用黃芪、白術(shù)補氣養(yǎng)血；當歸、雞血藤兼有活血之功；陰津不足見潮熱盜汗，聲音嘶啞者，予五味子、麥冬等補氣養(yǎng)陰；真陽不足見四肢逆冷、語聲低微者，加肉桂、干姜、附子等溫陽救逆；另投入金銀花、生槐花、土茯苓等解毒清熱。針對創(chuàng)面應使用蠶食清創(chuàng)術(shù)，從遠端組織到近端組織、周邊到中間的原則，分次清除失活組織。同時配合朱紅膏紗條[22]填塞創(chuàng)面膿腔內(nèi)以化膿祛腐、煨膿長肉。創(chuàng)周可配合復方化毒膏[23]，行箍圍解毒法收束創(chuàng)周，保持護場與根腳的穩(wěn)定。

3.3 后期 經(jīng)上述治療，患者正氣稍復后瘡面疼痛及瘡周紅腫減輕，瘡面肉芽組織可呈淡紅色正常生長，但皮瓣潛腔內(nèi)殘存壞死組織易包裹肉芽出現(xiàn)水腫，瘡周皮色暗淡伴結(jié)痂死皮，瘡面難以收口。此時疾病呈現(xiàn)出明顯陰證征象，應“透陰轉(zhuǎn)陽”[24]，在黃精、黃芪、黨參等健脾益氣基礎(chǔ)上予肉桂、桂枝等溫陽通絡(luò)；瘡面疼痛持續(xù)，可配伍皂角刺、白芷通絡(luò)止痛。壞死筋膜炎常見基礎(chǔ)疾病為糖尿病[25]，后期則可加入墨旱蓮、女貞子、烏梅等“滋補腎陰，陰中寓陽”[26-27]。外治清創(chuàng)前提是不損害肉芽組織，使用朱紅膏紗條配合蠶食清創(chuàng)術(shù)清除剩余壞死組織，瘡周皮膚逐漸收束后覆以甘草油紗條[28]解毒生肌，瘡周則可使用回陽生肌膏[29]溫陽益氣。

4 驗案舉隅

患者，男，59歲，2020年12月16日初診。主訴：左肩背紅腫疼痛破潰1個月，加重3 d。1個月前患者因左肩頸紅斑、水皰伴痛癢就診，診斷為“蛇串瘡”后并予相應治療。10 d后皮損處出現(xiàn)一個雞蛋大小紅腫斑塊，中心破潰黃白色膿液，分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌，建議行清創(chuàng)術(shù)，患者拒絕并自行擠壓瘡周排膿。3 d前腫塊范圍進一步擴大，伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫最高為38.9 ℃?？滔掳Y見：左肩背紅腫破潰，疼痛，伴大量黃色濃稠分泌物，發(fā)熱，體溫38 ℃，精神煩躁，納差，眠欠安。舌紅，苔黃，脈數(shù)。既往病史：2型糖尿病30年、1級高血壓病30年、高血脂癥半年余、左腎癌切除術(shù)后10年。?？茩z查：左肩背部有一塊范圍約20 cm×20 cm腫物，中央皮膚呈皮革樣壞死，色鮮紅，邊界欠清，張力增高?？梢?處約1 cm×1 cm大小破潰，伴大量黃色濃稠分泌物流出（見圖1），波動感欠佳，皮溫高，壓痛陽性。淺表組織B超：肩背部皮下可見不均質(zhì)回聲，范圍約15 cm×12 cm×1.7 cm，邊界欠清，可見血流信號，部分病變累及皮下，未見明顯液化。血常規(guī)檢查示：WBC 30.25×109/L，Hgb 10.4 g/dL，ALB 28.7 g/L，CRP 187.5 mg/L，PCT 1.14 ng/mL，Cr 116.8μmmol/L，UREA 8.81mmol/L，ALT 68.9U/L，AST 52.9U/L，HbA1C 9.2%，GLU 12.01 mmol/L，Na+125.1 mmol/L，LAC 3.66 mmol/L，LRINEC評分11分。西醫(yī)診斷：壞死性筋膜炎？低鈉血癥；肝功能異常；慢性腎功能不全；2型糖尿??；1級高血壓?。桓咧Y。中醫(yī)診斷：爛疔（濕熱毒聚證）。治法：益氣祛邪，清熱解毒。方選五神湯加減，處方：金銀花45 g，茯苓30 g，車前子30 g，黃芪30 g，升麻30 g，苦地丁6 g，懷牛膝10 g，蒼術(shù)6 g，牡丹皮10 g，生知母15 g，生地黃20 g，當歸20 g，麩炒白術(shù)15 g，枳殼10 g，甘草10 g。1劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。并立即行清創(chuàng)引流術(shù)治療?；A(chǔ)治療方面予抗感染、控制血糖及支持治療。

圖1 局部瘡面表現(xiàn)

2診：2020年12月17日，訴瘡面存在壞死組織及膿液，瘡周暗紅疼痛，體溫恢復正常，有大汗出、乏力，精神萎靡等癥。舌暗紅，苔黃膩，脈數(shù)無力?？紤]患者氣血大失，真陽衰微，暫不予清熱解毒之法，投黑順片、肉桂、姜炭以溫陽救逆。方選八珍湯合陽和湯加減，處方：生黃芪90 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，紅參片10 g，當歸30 g，赤芍12 g，生地黃30 g，肉桂15 g，厚樸6 g，陳皮6 g，五味子10 g，麥冬15 g，白芷15 g，黑順片6 g，姜炭10 g，炙甘草10 g。1劑，煎服法同前。外治采用蠶食換藥法，瘡內(nèi)填塞朱紅膏紗條以化膿祛腐、煨膿長肉，瘡周外敷復方化毒膏箍聚瘡毒，透膿外出。

3診：2020年12月18日，訴瘡面壞死組織較前減少，汗出緩解，仍心悸煩躁。血常規(guī)檢查示：WBC 29.05×109/L，CRP 90.5 mg/L。予2診方去黑順片，肉桂減至12 g，加金銀花30 g。3劑，煎服法同前。外治法同前。

4診：2020年12月21日，訴已無心悸煩躁，汗出，偶有乏力，瘡面有新鮮淡紅色肉芽組織生長，瘡周色暗紅，疼痛較前明顯緩解。血常規(guī)檢查示：WBC 13.93×109/L，CRP 63.5 mg/L?？紤]患者陽氣稍復，可行清解余毒之法。予3診方去紅參片，金銀花減至15 g，生黃芪減至60 g，五味子減至6 g，麥冬減至6 g，加玄參15 g，黨參30 g，滇雞血藤30 g以補氣養(yǎng)血。3劑，煎服法同前。外治繼予朱紅膏紗條蠶食換藥以化膿祛腐、煨膿長肉。住院9 d后考慮患者全身癥狀較前好轉(zhuǎn)，瘡面控制尚可，予其出院繼行中藥口服及外治治療。

5診：2020年12月31日，訴瘡周皮膚較前收束，肉芽組織因少量壞死組織包裹呈現(xiàn)水腫狀態(tài)，瘡周無明顯疼痛，舌淡光滑，苔薄黃有裂紋，脈細。治法：益氣養(yǎng)陰，溫陽通絡(luò)。方選益氣養(yǎng)陰湯加減，處方：當歸10 g，黃精10 g，黃芪45 g，黨參15 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，青黛3 g，紫草5 g，白芷20 g，皂角刺10 g，金銀花30 g，赤芍10 g，烏梅5 g，冬瓜皮30 g，土茯苓10 g，生槐花10 g。10劑，煎服法同前。外治繼予朱紅膏紗條蠶食換藥，外覆以甘草油紗條解毒生肌。

6診：2021年1月11日，訴右側(cè)瘡面出現(xiàn)較多壞死組織，且瘡周右側(cè)呈紅腫之勢，炎癥侵潤明顯，伴發(fā)熱惡寒，舌淡，苔薄黃有裂紋，脈細數(shù)?？紤]患者正氣尚未完全得復，局部余毒復發(fā)，予上方加肉桂10 g溫補脾腎，野菊花20 g清解余毒。14劑，煎服法同前。外治法同前。

7診：2021年2月1日，訴瘡面右側(cè)腫勢漸消，瘡周皮膚較前收束。舌淡紅，苔白，脈弦。予上方去野菊花，加澤蘭10 g，牡丹皮10 g繼以活血消腫。10劑，煎服法同前。外治予瘡周外敷回陽生肌膏溫陽益氣。后隨訪，患者狀況平穩(wěn)，瘡面愈合，未出現(xiàn)復發(fā)。

按語：本案患者診斷為壞死性筋膜炎，患者既往有2型糖尿病、左腎癌切除史等，素體正氣虧虛日久，外感火毒后氣血阻滯筋絡(luò)發(fā)病，中醫(yī)辨病為爛庁，辨證屬濕熱毒聚證。早期呈典型陽性征象，故見局部紅腫破潰，疼痛，伴大量黃色濃稠分泌物，發(fā)熱等表現(xiàn)。外治及時予“給邪以出路”同時，內(nèi)治以清熱解毒，涼血定痛，方以五神湯加減投之，君藥金銀花搭配苦地丁清熱解毒，配伍牛膝補中散毒，更添黃芪、麩炒白術(shù)、升麻等以升陽益氣、托里排膿。2診、3診時患者清創(chuàng)術(shù)后余毒未盡，但出現(xiàn)氣血大失，甚則陽氣衰微，表現(xiàn)為全身呈乏力，大汗出，脈數(shù)無力，故予八珍湯合陽和湯加減，方以大劑量黃芪配以麩炒白術(shù)、茯苓健脾益氣；當歸、赤芍、生地黃養(yǎng)血活血；紅參、黑順片、肉桂溫陽益氣；佐以麥冬、五味子斂陰清熱。外治予朱紅膏紗條填塞瘡內(nèi)祛腐引流，瘡周使用復方化毒膏箍聚瘡毒，建立護場。4診時患者陽氣稍復，繼續(xù)秉持扶正祛邪思想，逐漸減量清熱解毒之品，加玄參、黨參、滇雞血藤等補托氣血，配合朱紅膏紗條祛腐生肌。5診時患者全身條件尚可，瘡面見長勢良好的水腫肉芽，可行“透陰轉(zhuǎn)陽”原則，方選益氣養(yǎng)陰湯加減，方中黃芪、黨參溫陽通絡(luò)；黃精、女貞子、墨旱蓮益氣養(yǎng)陰；針對水腫肉芽，在金銀花、青黛、皂角刺清熱活血基礎(chǔ)上加冬瓜皮、土茯苓、生槐花利濕解毒。外治在朱紅膏紗條填塞瘡面基礎(chǔ)上外覆甘草油紗條解毒生肌。6診時考慮患者機體氣血生發(fā)不足，瘡面余毒復發(fā)，瘡周呈紅腫之勢，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱狀，在益氣養(yǎng)陰扶正基礎(chǔ)上加以金銀花清解余毒，佐以肉桂溫陽通絡(luò)，外治法同前。7診時患者瘡周紅腫較前減輕，則佐以澤蘭、牡丹皮活血消腫；外治法使用回陽生肌膏溫陽通絡(luò)。后患者瘡面愈合，未再復診。治療過程中，徐旭英教授根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段進行分期治療，內(nèi)、外治法相互配合，隨證辨治，靈活加減，臨床效果顯著。

5 結(jié)語

壞死性筋膜炎是少見的外科危急重癥，臨床死亡率較高，且存活患者生存質(zhì)量不高。徐旭英教授以陰陽辨證為綱，指出壞死性筋膜炎屬于陰重陽輕的半陰半陽之證，并根據(jù)疾病發(fā)展不同階段分為早、中、后期，分別遵循“給邪以出路”“扶正兼祛邪”“透陰轉(zhuǎn)陽”的治療原則，采用中醫(yī)內(nèi)外治法結(jié)合治療壞死性筋膜炎，臨床療效顯著。