慢性瘡面之“偎膿長肉”的再認識

盧旭亞, 張朝暉, 徐 強, 李品川

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300250)

“偎膿長肉”亦稱“煨膿長肉”[1]，是中醫(yī)外科治療慢性瘡面的重要外治手段之一，廣泛應(yīng)用于各種慢性瘡面的后期階段，且獲得了一定的臨床療效[2-3]。目前對偎膿長肉的中醫(yī)內(nèi)涵，不同醫(yī)家之間尚存在分歧，且在偎膿長肉藥物選用、具體應(yīng)用時機以及偎膿后處理等諸多關(guān)鍵問題的認識方面存在欠缺或尚未達到統(tǒng)一[4-5]，導致實際臨床操作過程中仍是基于單個經(jīng)驗對偎膿長肉進行操作，無法普遍準確掌握，對偎膿長肉的實際應(yīng)用效果造成了一定影響，給其規(guī)范化操作推廣帶來一定困難。

偎膿長肉在《“煨膿長肉”法在中醫(yī)外科中的應(yīng)用》已有確切定義：“在瘡面愈合的后期階段，運用外敷中草藥膏(散)，經(jīng)皮膚和創(chuàng)面對藥物的吸收，促進局部氣血通暢，增強其防御機能，使創(chuàng)口膿液滲出增多，載邪外出，從而達到促進創(chuàng)面生長的目的[3]”。該定義將偎膿長肉的主要作用描述為“固護瘡面、增加滲出、提膿拔毒”，使其更接近于“在加強瘡面內(nèi)部護場形成基礎(chǔ)上，促進正氣來復(fù)，祛邪(腐)外出，從而達到腐(邪)去而肌生的一種治療手段”。臨床實踐已證實，慢性瘡面通過外敷油膏制劑，所偎之“膿”確實可溶解、稀釋對機體有害的壞死組織并使其排出體外，但偎膿長肉最終目的絕不僅限于此[6]，其本意應(yīng)是“通過偎出之‘膿’促進瘡面中‘肉’的形成”，由此可知上述偎膿長肉之定義值得進一步商榷。同時在臨床工作中亦發(fā)現(xiàn)，當瘡面中存在邪或腐時，如盲目采取偎膿長肉處理瘡面可能導致“戀邪”情況發(fā)生[5]；而如果對所偎之‘膿’不進行相應(yīng)干預(yù)，則可能出現(xiàn)瘡面過干或過濕情況而影響瘡面愈合，上述情況的出現(xiàn)使得臨床應(yīng)用偎膿長肉手段后均達不到預(yù)期效果，因此有必要對“偎膿長肉”理論進行再認識。筆者結(jié)合文獻及臨床工作，從偎膿長肉的確切含義、應(yīng)用時機、藥物選擇及偎膿長肉后相關(guān)處理等方面進行探討，以期為“偎膿長肉”操作提供更加標準的流程，同時也為慢性瘡面的治療提供新思路。

1 偎膿長肉中“膿”和“肉”的含義

“膿”在《靈樞經(jīng)·癰疽第八十一》中已有記載，指出“熱盛則肉腐，肉腐則為膿……爛肉腐肌為膿”，其將“膿”作為“爛肉、腐肌”的病理產(chǎn)物。明代申斗垣《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》中記載“大凡瘡毒已平，膿水未少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無其遮護，風冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則偎膿長肉，風邪不能侵，內(nèi)當補托里，使其氣血和暢，精神復(fù)舊，至此強壯諸瘡，豈能致于敗壞乎[7]”。此處首次提出了偎膿長肉概念，依其描述可知，“偎膿長肉”之“膿”與“膿水”之“膿”存在顯著差別，膿水泛指瘡面內(nèi)一切濕性的分泌物，而偎膿長肉所述之“膿”應(yīng)是一種在瘡面內(nèi)形成的有利于瘡面愈合的新生產(chǎn)物。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，《現(xiàn)代漢語詞典(第6版)》對膿的定義為“某些炎癥病變所形成的黃綠色汁液,含大量白細胞、細菌、蛋白質(zhì)、脂肪以及組織分解的產(chǎn)物”，此即通常所述的膿腫、袋膿之膿。而偎膿長肉之膿應(yīng)與藥物作用下所形成的瘡面分泌物(或滲出液)類似。古代醫(yī)籍中并無明確有關(guān)滲出液或分泌物之說，多用膿、血、水、漿等代之，如《瘍科綱要》中用“潰瘍之水”代指黃水瘡之滲出液一說[8]，而對于慢性瘡面中的滲出液(或分泌物)，古人均統(tǒng)稱為“膿水”，因此有借“濃厚”及“清沏”之別辨其“實虛”之用[8]。為明確瘡面相關(guān)膿在現(xiàn)代中醫(yī)外科中的確切含義并避免混淆，筆者將瘡面內(nèi)阻礙瘡面愈合的分泌物(或滲出液)稱之為“惡膿”，而將瘡面內(nèi)有利于瘡面愈合(如促進“肉”形成或“腐”脫落)的分泌物(或滲出液)稱之為“善膿”。以此為基礎(chǔ)將瘡面相關(guān)膿定義為“慢性瘡面在邪(腐)或外用藥物作用下所形成的可影響瘡面愈合的液性產(chǎn)物(分泌物或滲出液)，包括存在負面作用的惡膿和促進瘡面愈合的善膿”。需要注意的是，促進“肉”形成的“善膿”為偎膿長肉所描述之膿；而促進腐脫落的“善膿”應(yīng)屬于“偎膿去腐”所描述之膿，不在本文討論范圍之列。

在先秦時期，“肌”指人的肉；而“肉”指禽獸的肉。到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時，肌、肉已為一義，已不再有人獸之別，多同用，肉單獨出現(xiàn)的次數(shù)甚至高于肌，如許慎《說文解字》中指出“肌，肉也”；《辭海》中“肌”的意思有二，分別為肌肉和肌膚[9]。結(jié)合臨床工作可知，偎膿長肉中的肉與肌應(yīng)為同義，即指肉芽組織與新生上皮組織，此處用肉亦不排除造詞時為配合押韻而使用的可能。

基于上述論述，將偎膿長肉重新定義為“在瘡面愈合的后期階段，運用外敷中草藥膏(散)，通過藥物與瘡面之間的相互作用使瘡面內(nèi)善膿形成，進而刺激瘡面中肉芽組織及上皮組織形成，最終達到促進瘡面愈合的一種治療手段”。

2 偎膿長肉的應(yīng)用時機

《外科精義》認為，氣血“二者相資而行，內(nèi)則通于五臟六腑、十二經(jīng)絡(luò)；外則濡于九竅四肢、百節(jié)萬毛[10]”，《外科證治全生集》指出：“毒之化必由膿，膿之來必由氣血[11]?！睔庋求w內(nèi)津液的根本來源，氣血充足是膿形成的必要條件，也是偎膿長肉的首要條件。其中瘡周血運的充盈和血流動力的正常維持與瘡面微環(huán)境直接相關(guān)，因此其對于偎膿長肉尤為重要。清代王清任《醫(yī)林改錯》中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同病邪所致瘡瘍在瘡周環(huán)境上會發(fā)生不同改變，“生瘡破流黃水者，其毒由氣管而來，每日常流黃水，其皮膚不紅；瘡毒若在血管，初起皮膚必紅，必待皮膚潰爛，所流必是膿血[12]”。因此，有必要提出某種瘡周血運狀態(tài)的客觀指標對其評價。研究顯示，當瘡周經(jīng)皮氧分壓數(shù)值在非吸氧狀態(tài)下<40 mmHg，則瘡面愈合非常困難；而對于患有糖尿病和腎衰竭的患者，這一數(shù)值則應(yīng)該不低于50 mmHg，否則瘡面愈合非常困難[13]。同時在臨床中也發(fā)現(xiàn)，對于瘡周血運欠佳患者應(yīng)用偎膿長肉手段后其瘡面中所形成的“膿”甚少，部分患者甚至在應(yīng)用偎膿長肉膏劑后出現(xiàn)瘡面逐漸加深、加重的情況(該情況原因為“戀邪”，即膏劑如不能與基底血運充分接觸，則會出現(xiàn)“戀邪”)。依此為基礎(chǔ)，可將瘡周經(jīng)皮氧分壓大于40 mmHg(特殊患者需大于50 mmHg)作為偎膿長肉應(yīng)用的客觀依據(jù)之一，需要注意的是，該數(shù)據(jù)指標是以現(xiàn)代醫(yī)學治療慢性瘡面為基礎(chǔ)衍生而得出的數(shù)據(jù)，是否同樣準確適用于偎膿長肉仍需大量臨床應(yīng)用進行驗證。

《外科大成·卷一·論癥治·生肌》指出：“腐不盡，不可以言生??；驟用生肌，反增潰爛；務(wù)令毒盡，則肌自生，加以生肌藥，此外治也[14]?！薄锻饪普嬖彙ぞ砩稀ぶ委彲円E》亦云：“腳上濕熱毒，不宜用膏藥貼，用則熱氣閉塞，從內(nèi)橫走，四邊起吻，久后則可用[15]?！庇纱丝芍?，當瘡面存在濕熱毒邪時，貿(mào)然應(yīng)用膠粘偎膿長肉之藥，則會阻礙瘡內(nèi)濕濁之邪的排出，滲液多浸漬皮外而腐蝕上皮，甚則向內(nèi)自尋出路而突破筋膜，導致“戀邪”的發(fā)生。因此，偎膿長肉應(yīng)用時機多選擇在瘡面后期膿腐已盡時應(yīng)用，但仍需注意以下問題：①偎膿長肉主要作用是加速瘡面愈合，因此其必須是以存在瘡面愈合的基本條件為基礎(chǔ)。瘡面中有形之腐已去而有形之肌仍不生者，此時一定要明確瘡面內(nèi)是否存在無形之腐。當存在無形之腐時，瘡面多無愈合傾向甚至有擴大趨勢，在此種情況下采用偎膿長肉藥物必然導致對無形之腐的“戀邪”作用，最終使瘡面情況加重。此種現(xiàn)象在免疫相關(guān)性潰瘍中尤為常見，如血管炎相關(guān)性潰瘍、壞疽性膿皮病等，瘡面雖無明顯有形之腐，但貿(mào)然應(yīng)用偎膿長肉之法后多會出現(xiàn)瘡面加重情況[5]；②瘡面內(nèi)新生肉芽或上皮組織生長緩慢，此時需排除“瘡面內(nèi)正邪相搏”之可能，如若瘡面內(nèi)“正”僅稍強于“邪”或“腐”而使瘡面愈合緩慢，在該情況下采用偎膿長肉之法則可能有助邪(或腐)之虞，則如“須知大勢乍平，火焰雖息，而余燼未泯，一得補益，則爐中添炭，未有不死灰復(fù)燃者[8]”，導致原有瘡面愈合趨勢逆轉(zhuǎn)。因此，臨床中采用偎膿長肉之法需隨時評估瘡面情況，如瘡面出現(xiàn)向惡趨勢則應(yīng)果斷停止偎膿長肉之法的應(yīng)用；③當瘡面分泌物(或滲出液)較多之時如采用偎膿長肉則會導致瘡面分泌物(或滲出液)進一步增多并浸漬瘡周，瘡面中“善膿”的有效成分進一步稀釋，最終影響瘡面愈合?！锻饪凭x》云“若膿血未盡，便用生肌斂瘡之劑，務(wù)其早愈，殊不知惡肉不盡，其瘡早合，后必再發(fā)[10]”。因此當瘡面膿水較多之時不可輕易使用偎膿長肉之法。依上論述，偎膿長肉的應(yīng)用時機應(yīng)為：瘡面愈合后期且瘡周血運充足，瘡面內(nèi)無邪存在且有形之腐及無形之腐均已去除，瘡面已達生肌基本條件并伴有膿水較少的情況時，此時為進一步加速瘡面愈合可采用偎膿長肉之法，而如果瘡面無明顯生肌之象、膿水浸淫或邪(腐)過剩時，斷不可貿(mào)用偎膿長肉之法。由此可見，偎膿長肉之法的適應(yīng)證存在諸多限制條件，切不可隨意用之。

3 偎膿長肉藥物的選擇

《瘍科綱要》中將油膏又稱“薄貼”，主要作用為提膿化腐、搜毒生肌，《瘍科綱要·卷下·薄貼各方》指出其使用應(yīng)在“至新肌已滿，膿水不多”之時，“覆蓋此膏，即易收口[8]”。臨床中可用于偎膿長肉的藥物有生肌象皮膏、生肌玉紅膏、紫黃生肌膏、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏、煨膿長肉膏、太乙膏、生肌散、石香膏、正陽膏等[2,16-18]，上述藥物可大體分為兩種，即含有去腐藥物與不含有去腐藥物的膏(散)。偎膿長肉藥物的選擇主要依瘡面情況而定，應(yīng)遵循以下原則：①《外科證治全書》曰：“若余毒未盡，妄敷生肌藥，阻蓋毒氣，反致延邊腐臭，為害非淺[19]?！碑敮徶苎\充足，且瘡面內(nèi)無邪并膿腐已盡，可進行偎膿長肉，所用之藥為不含去腐藥物的膏(散)，如生肌象皮膏、生肌散、石香膏、紫黃生肌膏、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏等，上述藥物可改善創(chuàng)面纖維蛋白原、透明質(zhì)酸和溶菌酶等的含量，促進巨噬細胞的轉(zhuǎn)化，提高堿性成纖維細胞生長因子、血管內(nèi)皮細胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β1和表皮細胞生長因子等的水平，同時還可增加瘡面內(nèi)各種氨基酸及必需金屬離子的濃度，進而刺激內(nèi)皮細胞生長、促進新生血管的形成，最終起到促進瘡面愈合的目的[3-4,6]。②盡管瘡面邪和膿腐已盡，但存在偎膿長肉過程中生“新腐”的可能情況時，可首先使用不含有去腐藥物的膏(散)，待新腐形成以后再應(yīng)用含有去腐藥物的膏(散)，如正陽膏、生肌玉紅膏等，兩類藥物需交替使用，否則單純應(yīng)用不含去腐藥物的膏(散)會導致新腐逐漸增多最終阻礙瘡面愈合。③瘡面內(nèi)明顯存在腐或邪，但瘡面內(nèi)仍可見新生肉芽或上皮組織緩慢生長，提示在正邪相搏過程中正氣占據(jù)上風，此時采用偎膿長肉之法時需用含有去腐藥物的膏(散)，此法即是去腐生肌與偎膿長肉的完美結(jié)合，即通過“腐去”達到減輕瘡面不利因素的效果為生肌做準備，再通過膏(散)的偎膿長肉功效實現(xiàn)瘡面愈合。④瘡面內(nèi)膿水較多之時，如需采用偎膿長肉之法時多以具有“去腐”作用的散劑為主?！动兛凭V要》記載“油紙攤膏不吸膿水……再加提膿化腐末子為佳[8]”，其可在“提膿去腐”吸收滲液后繼續(xù)通過偎膿長肉作用使瘡面形成新的微環(huán)境，進而減少滲出液(或分泌物)形成。由此可知，偎膿長肉主要包括兩種情況，即瘡面膿腐已盡時的“偎膿長肉”和瘡面膿腐未盡時的“去腐生肌、偎膿長肉”，不同于傳統(tǒng)去腐生肌與偎膿長肉的獨立操作，此“去腐生肌、偎膿長肉”過程可通過采用含有去腐的偎膿長肉藥物達到兩者的同步進行，因此在選擇膏(散)時應(yīng)視情況而定。

4 偎膿長肉的相關(guān)處理

目前臨床中對于偎膿長肉相關(guān)膏(散)的應(yīng)用存在隨意性、缺乏統(tǒng)一標準。多數(shù)膏劑通過制作成膏劑紗布的方式進行應(yīng)用，但對相關(guān)膏劑紗布的制作標準并無詳細描述，如復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏使用中并未提及其確切制法及含量[16]，紫黃生肌膏則通過人工均勻涂方式制備紫黃生肌膏紗布，也未標注具體含量[17]，且換藥方式既有每日1次，又有隔日1次，均無明確依據(jù)。筆者對生肌象皮膏在偎膿長肉中的換藥頻次及用藥方式進行了相應(yīng)研究，結(jié)果顯示，將生肌象皮膏按照25 g/100 cm2的標準均勻涂抹于3 mm厚的脫脂棉上[20]，2 d/次換藥所產(chǎn)生的偎膿長肉效果最佳[21]。過多藥膏的脫脂棉片可影響膿液吸收導致膿液聚集；過少則不能完全發(fā)揮藥物作用，且瘡面膿液容易揮發(fā)導致瘡面干燥而不能發(fā)揮偎膿長肉效果。如換藥間隔過短(1 d/次)，藥物與瘡面之間不能很好地進行藥瘡交互，且過多的換藥操作可加重對瘡面的刺激，導致局部炎性因子明顯升高，不利于瘡面愈合；而如果換藥間隔時間過長(3 d/次)，所偎之膿容易過量集聚導致膿液中有效成分稀釋，最終不能達到偎膿長肉的最佳效果。因此，建議對偎膿長肉相關(guān)膏(散)制定相應(yīng)的應(yīng)用規(guī)范，這樣才能有效保證偎膿長肉的效果并有利于推廣應(yīng)用。如瘡面采用偎膿長肉之法，每次換藥時應(yīng)注意勿用消毒液(如碘伏、洗必泰等)處理瘡面，因消毒液可破壞瘡面中的所偎之膿，致使換藥后藥物需再次適應(yīng)瘡面情況并重新偎膿。筆者在采用偎膿長肉之法治療瘡面時，換藥期間僅用干棉球?qū)徝鎯?nèi)多余分泌物(或滲出液)蘸凈，蘸凈標準以可見瘡面基底部殘留透亮之“善膿”為度，后用碘伏對瘡周皮膚消毒即可，這樣可在最大程度去除多余分泌物的前提下，保證瘡面內(nèi)所偎之善膿不被清除破壞，進而發(fā)揮偎膿長肉的最佳效果。筆者同時在臨床治療中亦發(fā)現(xiàn)，偎膿長肉過程中如將外敷紗布換成具有吸附作用的外用敷料，其偎膿長肉效果會更佳，其原因可能與敷料能在一定程度內(nèi)吸收瘡面內(nèi)分泌物(或滲出液)，可使瘡面微環(huán)境維持在最佳狀態(tài)有關(guān)。

5 結(jié)語

綜上所述，偎膿長肉在實際應(yīng)用過程中必須視瘡面情況而定，包括瘡面內(nèi)邪(或腐)存在情況評估、偎膿長肉應(yīng)用時機、偎膿長肉藥物選擇等，當瘡面血運充足且膿腐已盡時應(yīng)是應(yīng)用偎膿長肉的絕對適應(yīng)證，如瘡面殘留膿腐則需“去腐生肌、偎膿長肉”。同時，臨床中應(yīng)對偎膿長肉相關(guān)膏(散)的用量及用法進行標準化，這樣會更有利于中藥外用藥物的臨床療效評價和推廣。