基于慢性瘡面芻議膿的辨治?

徐 強，盧旭亞，張朝暉

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300250)

“膿”在慢性瘡面的形成發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中一直扮演著重要角色。目前多認(rèn)為慢性瘡面相關(guān)“膿”與炎癥或感染等因素密切相關(guān)，可在一定程度阻礙瘡面的愈合，成為影響瘡面愈合過程中的不利因素?！冬F(xiàn)代漢語詞典》第6版對“膿”的解釋為：“某些炎癥病變所形成的黃綠色汁液，含大量白細(xì)胞、細(xì)菌、蛋白質(zhì)、脂肪以及組織分解的產(chǎn)物”[1]。而中醫(yī)外科不但意識到“膿”在慢性瘡面中的有害性，也意識到在一定的條件作用下“膿”對瘡面愈合的促進作用。在治療方面，基于中醫(yī)外科對慢性瘡面相關(guān)“膿”的認(rèn)識，古人對于瘡面不同性質(zhì)的膿進行了不同的處理，既提出“提膿去腐”“針砭取膿”等排膿方法，亦提出“偎膿長肉”“偎膿去腐”等偎膿手段。受限于歷史條件，古人對于“膿”的認(rèn)識方面停留在肉眼可見和嗅覺可聞的范圍，總結(jié)出“稠厚”“明亮”“腥味”之膿為善癥，而“清稀”“污濁”“臭穢”之膿為惡癥，上述認(rèn)識存在一定的局限性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對慢性瘡面內(nèi)液性產(chǎn)物所含成分的一系列研究提示，與之相關(guān)“膿”的含義及范疇需要進一步明確，這對于慢性瘡面相關(guān)中醫(yī)外科理論的充實以及臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義。

1 慢性瘡面中“膿”的形成過程

慢性瘡面的形成需要經(jīng)歷腫瘍期到潰瘍期的過程，但根據(jù)受邪強弱深淺及種類的不同，亦可不經(jīng)過腫瘍期而直接形成潰瘍。但無論何種瘡面形成方式，均與膿密不可分。慢性瘡面在腫瘍期多以局部皮色、溫度及感覺發(fā)生變化為主要表現(xiàn)，此時表皮尚未破損，局部亦無明顯波動，但已出現(xiàn)紅腫疼痛，血脈及肌肉已因內(nèi)外邪氣壅遏、瘀滯不通而產(chǎn)生一系列的病理變化，此時為膿生期，多與腫瘍期伴行。膿雖已產(chǎn)生但未成熟，若邪氣不甚且侵犯機體部位較淺，可在自身正氣作用下逐漸消散或自行吸收。但一旦邪氣較甚并與氣血結(jié)合，正氣不足以抗邪，則會成瘀生熱并不得外達(dá)，從而對肌肉血脈造成實質(zhì)性的損害，也必然成膿即膿成期。《素問·氣穴論篇》指出：“邪溢氣壅，脈熱肉敗榮衛(wèi)不行，必將為膿?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第二十三·九針之三·疽癰逆順刺》指出：“陰陽氣不通，兩熱相薄，乃化為膿?！庇纱丝芍?，膿的形成是瘀熱結(jié)于肉脈的結(jié)果。《康熙字典》對膿的解釋為：“《說文》腫血也，《玉篇》癰疽潰也。[2]”由此可知，膿與局部血腫及潰瘍關(guān)系同樣密切。

由于膿成期的持續(xù)時間較短，一旦膿成熟則必然自尋出路，淺者向皮外透達(dá)，成為癰、發(fā)為陽，深者沿筋縫內(nèi)襲，損筋傷骨而為疽為陰。此時，無論是膿自行潰出，還是因治療需要主動切開引流促膿潰出，必然導(dǎo)致因膿影響皮膚的破潰，如不能如期愈合則過渡到潰瘍期，從而導(dǎo)致慢性瘡面的最終形成，此時膿即依附于暴露的瘡面，并隨著上皮的生長、瘡面的封閉而消失。由此可知，在慢性瘡面的整個形成過程中，膿的存在貫穿于其發(fā)生發(fā)展始終。

潰瘍瘡面一旦形成，在其封閉前膿的量、色、質(zhì)均與瘡面內(nèi)邪正盛衰息息相關(guān)，并隨著潰瘍的順逆發(fā)展演變呈現(xiàn)不同狀態(tài)?！锻饪谱C治全生集·癰疽總論》有云：“紫黯不明者，氣血不充，不能化毒成膿也。膿色故厚者，氣血旺也；膿色清淡者，氣血衰也。[3]”如膿呈現(xiàn)清稀臭穢，則為濕熱毒邪過盛，而正氣極虛之證為至危之候；若膿臭穢不甚，但清稀連綿則邪較前減退，則氣血虛衰；若局部干燥無膿，則屬營血虧虛、陰液受損，不能濡潤瘡面。瘡面膿液若出現(xiàn)此3種狀態(tài)則為逆證，愈合較困難，甚至?xí)羞M一步惡化并危及生命之象。而一旦正氣來復(fù)，與瘡面內(nèi)部因邪氣、毒血及惡肉等所成的“邪”和“腐”形成勢均力敵之勢，并隨著正氣的不斷充足，邪與腐逐漸減弱，則膿質(zhì)逐漸向黏稠轉(zhuǎn)化，其量亦隨著氣血的充盛進一步減少，最終呈現(xiàn)微黏質(zhì)潤，僅少量布于瘡面表層，進而促進瘡面上皮生長及最終愈合。

圖1 慢性瘡面中“膿”形成過程及膿的性質(zhì)與邪正盛衰關(guān)系

2 慢性瘡面中“膿”的雙面性

2.1 “膿”的雙面性探討

在慢性瘡面的發(fā)生發(fā)展和治療過程中可知，“膿”在其中主要起破壞瘡面環(huán)境、誘邪深入、損筋傷骨的負(fù)向作用。但是從中醫(yī)外科的角度來看，“膿”的作用是雙向的，在慢性瘡面的治療過程中，膿具有濡養(yǎng)瘡面、引邪外出、促進瘡面愈合的正向作用?！额愖C治裁·諸瘡論治》云：“膿由氣血，溫托而膿乃成”“營血枯衰，非溫暢滋陰，何由厚其膿汁”[4]。指出瘡面之膿源于氣血，宜厚不宜薄，治療過程中并非一味去之，若不足者還須溫托促成、滋陰促厚，其目的必然是為促進瘡面愈合。因此，為明確瘡面相關(guān)膿在現(xiàn)代中醫(yī)外科中的確切含義并避免混淆，可將負(fù)向的“膿”稱為“惡膿”，而正向的“膿”稱之為“善膿”。同時亦須注意，慢性瘡面中的“膿”也處于不斷的動態(tài)轉(zhuǎn)化中，在臨床治療過程中，將“惡膿”向“善膿”方向轉(zhuǎn)化是促進慢性瘡面愈合的關(guān)鍵措施之一。

2.2 惡膿

惡膿是瘀熱毒邪結(jié)于肉脈形成的病理產(chǎn)物，《瘍科綱要·外瘍總論·論膿之色澤形質(zhì)》稱此時“血肉之質(zhì)已為異物”[5]，是瘡面內(nèi)阻礙瘡面愈合且肉眼可見之膿。惡膿的表現(xiàn)形式主要有二，一者瘡面形成前期，表皮以下肉脈受邪，邪熱熾盛且與體內(nèi)尚存正氣交爭，壅遏于皮下并具有向外透達(dá)之勢，此時表皮雖然尚未破潰或僅有輕微破損，但皮下肉脈已受損，膿已形成，按之波動，表皮紅腫灼熱，膿自內(nèi)向外自尋出路，切開引流后可見紅灰白三色相間的混濁膿液，此為含有膿腐和營養(yǎng)的液體，是早期腐肉成膿與體內(nèi)津液的混合物，可稱之為“膿汁”，屬熱。如《諸病源候論》所述：“腫，壯熱結(jié)盛，則血化為膿。[6]”二者瘡面在長期暴露的環(huán)境中，膿腐較多，正氣不充，血脈不達(dá)，膿液顏色灰濁，清稀臭穢，亦有向下向內(nèi)流竄甚則成漏，此為僅含有膿腐而無營養(yǎng)物質(zhì)的水狀稀薄液體，使得瘡面久久不能愈合，此可稱之“膿水”，屬寒。如《素問·氣交變大論篇》所說：“歲水不及，民病寒瘍流水”，指出在水運不及的年份，人們多生陰性瘡瘍，膿液清稀如水。

惡膿危害主要有二，一則為“蝕”，一則為“瘀”。惡膿具有較強的腐蝕性，《素問·刺節(jié)真邪論篇》指出：“虛邪之入于身也深……熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕……有熱則化為膿，無熱則為肉疽?！薄鹅`樞·癰疽》亦指出：“膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨”，惡膿除向內(nèi)自尋出路、突破筋膜傷骨之外，還可浸漬皮外，腐蝕上皮。由此可知，惡膿具有包括對瘡周、瘡面及瘡面內(nèi)部筋骨等全面的腐蝕作用。在此腐蝕作用下，可令好肉由善轉(zhuǎn)惡，使惡膿的量不斷遞增并呈蔓延狀擴散，大大加強其破壞作用。此外，惡膿不同于為正氣所支配的人體正常津液，由其性質(zhì)極易受寒熱影響而成瘀。如惡膿與正氣相搏結(jié)則生熱而成瘀，阻于皮膚分肉之間，氣血運行不利則不通；若正氣素虛、正氣無力推動血行，則生寒而成瘀，寒性惡膿阻于微小絡(luò)脈之中，則瘀而不榮，使得氣血益虛，阻礙氣血濡養(yǎng)之能，影響瘡面愈合。

2.3 善膿

膿在慢性瘡面中并不僅僅承擔(dān)負(fù)面的角色。《釋名》指出：“膿，醲也，汁醲厚也?！薄吨袊艥h語大辭典》中對膿的定義亦有“濃厚、肥厚”之意[7]。由此可知，在字面意義上膿亦有其正向作用。對于瘡面愈合而言，作為液態(tài)的膿液亦可成為瘡面營養(yǎng)物質(zhì)的有利載體，并起到濡養(yǎng)作用而促進其向順證轉(zhuǎn)化，此時的膿即善膿。善膿是在瘡面生長后期，惡膿中具有破壞作用的“腐”和“邪”去除的前提下，瘡面整體氣血充足，營衛(wèi)和暢，新鮮肉芽布滿瘡面之時，通過正確的外用藥物及治療方法干預(yù)，瘡面內(nèi)部出現(xiàn)的少量、黏稠、富含營養(yǎng)物質(zhì)的溫性液態(tài)物質(zhì)，是一種依附于瘡面且有利于其愈合的新生產(chǎn)物，稱之為“膿漿”。此膿漿不但能夠?qū)Ο徝嫖h(huán)境進行濡養(yǎng)，起到“偎膿長肉”之功，而且能夠在體內(nèi)正氣的推動下自下而上、自內(nèi)而外起到稀釋和沖刷瘡面之“腐”，并在一定程度上促進“腐”脫落，達(dá)到給邪出路的目的，即“偎膿去腐”之效。

善膿的出現(xiàn)，有賴于整體環(huán)境的改善?！动兛凭V要·外瘍總論·論膿之色澤形質(zhì)》曰：“水亦盡，潰口又見稠膿，則腫勢全消，內(nèi)孔已滿，新肌已充，而全功就緒矣”[5]，指出對善膿須結(jié)合瘡面整體進行辨識，只有當(dāng)瘡面惡膿排凈、肉芽堅滿，無潛在腔隙，瘡周紅腫消退，此時出現(xiàn)的黏稠膿漿方為善膿。善膿不但是瘡面由逆轉(zhuǎn)順的直觀表現(xiàn)，更是瘡面尚未封閉之時外用藥物作用下所形成的含有有利于“肉”形成或“腐”脫落，最終促使其愈合的物質(zhì)基礎(chǔ)。善膿的產(chǎn)生與古代“偎膿長肉”存在一定相關(guān)性。明·申斗垣《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》中記載：“大凡瘡毒已平，膿水未少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無其遮護，風(fēng)冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則偎膿長肉，風(fēng)邪不能侵，內(nèi)當(dāng)補托里，使其氣血和暢，精神復(fù)舊，至此強壯諸瘡，豈能致于敗壞乎。[8]”此處首次提出偎膿長肉概念，依其描述可知，在中藥太乙膏的作用下，能夠達(dá)到對肉遮護的作用，并使得膿由惡轉(zhuǎn)善，此膿即是善膿，與之前所屬熱盛肉腐形成之“膿”存在顯著差別。

3 基于膿的善惡動態(tài)轉(zhuǎn)化探討瘡面中醫(yī)治法及方藥選擇

3.1 膿的善惡動態(tài)轉(zhuǎn)化

膿受邪而生，是正邪相搏作用于瘡面內(nèi)部的產(chǎn)物，并隨著正邪的此消彼長持續(xù)處于“善”與“惡”動態(tài)轉(zhuǎn)化之中，與瘡面的順逆發(fā)展變化息息相關(guān)。如瘡面內(nèi)部正勝于邪，則膿由惡轉(zhuǎn)善，瘡面向愈；而正不勝邪，則膿由善轉(zhuǎn)惡，瘡面難愈。由此可知，膿的善惡動態(tài)轉(zhuǎn)化是瘡面愈合的關(guān)鍵。因此在臨床治療過程中，必須結(jié)合對瘡面中膿的形質(zhì)和瘡面局部情況進行準(zhǔn)確辨證，了解其所處變化發(fā)展階段，促進膿的由惡轉(zhuǎn)善。

因此在治療過程中，應(yīng)在膿形成發(fā)展的不同階段采取不同的內(nèi)外治法，早期以“消”為主，通過膿生期箍圍消腫，膿成期切開排膿，將即將及已經(jīng)形成的惡膿自內(nèi)消散或排出體外，避免其進一步發(fā)展危害正常組織。如針對惡膿腫瘍期之膿汁的處理，當(dāng)以箍圍之法令腫局限，透托之法令膿成熟，在將其引出體外而對于瘡面潰瘍期，含大量毒腐之膿水，則須以去腐之法將腐肉與惡膿一并清除并排出體外，從而達(dá)到凈化瘡面環(huán)境的作用；膿潰期則以“化”為主，通過透托內(nèi)治法結(jié)合必要的去腐療法，將殘余惡膿排出體外，同時補充自身正氣，以補托促氣血充足，并在補托瘡面氣血及生肌油膏的合理應(yīng)用下，令新生之潔凈善膿出現(xiàn)，最終促進瘡面由惡轉(zhuǎn)善。

圖2 慢性瘡面中不同膿的形成及其動態(tài)轉(zhuǎn)化

3.2 對惡膿的處理注意事項

在瘡面治療過程中，如腫瘍期局部按之波動，膿汁形成之際，此必為惡膿。其內(nèi)為膿汁，需迅速切開排膿，給邪出路。切開排膿往往與機械性去腐密切相關(guān)，因此在操作過程中應(yīng)特別注意防止“膿腐結(jié)合”和“膿肌結(jié)合”。由于膿汁為營養(yǎng)毒腐混合之物，具有一定的黏附性，如膿腔內(nèi)部平整，則可保證通暢引流，但是如瘡面內(nèi)部膿腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由肌腱筋膜構(gòu)成的間隔較多，在膿汁作用下容易出現(xiàn)變性，而膿汁極易在緩慢移動中積存于此，即“膿腐結(jié)合”。為通暢引流，常規(guī)做法必須將間隔進行鈍性分離，但在實際臨床應(yīng)用過程中，容易將所有受累之肌腱筋膜視為“腐”而去之，尤其是采用手指粗暴地深入膿腔并擴開其間隔，甚至切開過程中傷及尚未受邪的膿腫壁，使得膿腫壁下部的正常組織受到含有膿毒的損害，不但擴大了因膿汁侵害所致的受邪范圍，影響瘡面愈合，甚至可因邪入血造成內(nèi)陷之勢，即“膿肌結(jié)合”。因此在處理惡膿時，需要對此引起相當(dāng)?shù)闹匾暋?/p>

為促進含有惡膿之瘡面通暢引流，在治療過程中多采用負(fù)壓吸引之法，將其自內(nèi)而外引出體外。但在應(yīng)用負(fù)壓的過程中容易采用單一方法處之，對于瘡面內(nèi)部膿的形質(zhì)辨證及在引流管的擺放與壓力的調(diào)整方面存在一定的問題。如膿腔以膿汁為主，則膿質(zhì)黏稠不易引出；如瘡面以膿水為主，在治療過程中易出現(xiàn)因持續(xù)強力抽吸所致膿腔封閉，促使膿水被迫向組織深部浸潤，即“逼邪入正”。因此在相關(guān)處理方面，一定要給邪以出路，保證通暢引流為處理惡膿的基本指導(dǎo)思想。對于含有膿腔之瘡面，如間隔不影響引流則不必強行去之，防止因清創(chuàng)過度誤傷膿壁。而對膿腔內(nèi)部殘存的膿液，在祛除的同時根據(jù)其形質(zhì)辨證采用負(fù)壓吸引，如膿質(zhì)較稠則不可采用負(fù)壓，防止因膿汁過于黏稠堵塞引流管，而膿質(zhì)清稀，則須根據(jù)膿腔形狀精細(xì)修剪海綿及引流孔，達(dá)到精準(zhǔn)引流的目的。同時在負(fù)壓的使用方面，要嚴(yán)格根據(jù)所吸出膿液的量和形質(zhì)調(diào)整壓力及持續(xù)時間，在膿液較前減少且黏稠的情況下，適當(dāng)間斷引流，防止因膿腔內(nèi)壓力過大而自行封閉。

3.3 對善膿的處理注意事項

善膿的出現(xiàn)意味著瘡面由逆轉(zhuǎn)順，但并不可因此掉以輕心，因為善膿由惡膿轉(zhuǎn)化而來，如不加以妥善處理，仍有由善轉(zhuǎn)惡之可能，尤其是善膿與惡膿并存之時，更為正邪交爭之關(guān)鍵，瘡面未完全封閉之前，即使善膿出現(xiàn)但仍存在由善轉(zhuǎn)惡的可能，需要密切關(guān)注。在此期間，尤其是油膏的不合理應(yīng)用造成善膿轉(zhuǎn)惡應(yīng)當(dāng)引起重視。正如《外科大成·卷一·論癥治·生肌》：“瘀腐不盡，不可以生肌，如驟用生肌，反增潰爛”[9]所指，當(dāng)瘡面存在濕熱毒邪時，即使善膿已出但惡膿未盡，貿(mào)然應(yīng)用膠黏偎膿長肉之藥，則會阻礙瘡內(nèi)濕濁之邪的排出，善膿隨即轉(zhuǎn)惡，浸漬皮外而腐蝕上皮，甚則向內(nèi)自尋出路而突破筋膜，造成“戀邪”之勢，最終破壞瘡面環(huán)境并阻礙其愈合。因此，在使用油膏制劑偎膿長肉的同時，需注意油膏的合理應(yīng)用，切不可過度貼敷，如貼敷時間過長，促進瘡面內(nèi)細(xì)菌生長，或貼敷過緊，甚至直接將生肌油膏涂抹于瘡口之內(nèi)，無形中阻礙了瘡面與外界的氧氣交換，使已成善膿因“邪”去而復(fù)返從而轉(zhuǎn)善為惡，形成“戀邪”之勢。有研究結(jié)果顯示，生肌油膏的藥物釋放存在一定的起效時間，其最佳換藥頻次為每2 d1次[10]，而在外敷油膏時，《瘍科綱要》中亦首次記載采用脫脂棉效果更佳，即“此膏亦可攤于西法之脫脂棉紗上……易于收濕長肉”[9]。因此，在使用生肌油膏外敷時必須注意將生肌油膏均勻涂抹于攤開的棉絮上輕輕敷之，而非直接涂抹瘡面，且更換時間嚴(yán)格把控在2 d 1次，切勿過長或過短。

善膿的出現(xiàn)有賴于全身氣血的恢復(fù)，須以補法生氣血以助善膿生。但是在補法的使用過程中切不可單一進補，而應(yīng)首先保證飲食的正常攝入?！动兛凭V要·外瘍總論·論膿之色澤形質(zhì)》指出：“大證潰決之后，二三日間，必常流清淡之膿……胃旺能食者，往往不旬日而收全績。[5]”此時在瘡面恢復(fù)潔凈、膿水清稀寡淡、善膿尚未生成之時，需注意任何補益氣血之藥物均不可替代患者自身飲食所獲取之能量。因此在內(nèi)治過程中，一定要以脾胃動態(tài)功能的調(diào)節(jié)為主，將補益氣血藥物與祛痰健脾開胃之品根據(jù)虛實情況配合應(yīng)用，在補益氣血的同時，加強患者飲食攝入的能力。

此外在換藥過程中，一定要注意對善膿進行保護，切忌采用消毒液直接清洗擦拭瘡面，以防善膿稀釋，減弱其促進瘡面生長的作用?？蓪o菌棉球撕成棉絮，用無菌鑷夾持后輕輕蘸干膿液，一方面可將多余之膿液吸出瘡面外部，另一方面可觀察瘡面內(nèi)部情況。

4 結(jié)語

總之，通過對慢性瘡面“膿”進行的重新認(rèn)識，將其分為“善膿”和“惡膿”，并針對其特點及形成過程進行更加深入的理解，以及不同性質(zhì)膿與“邪”“腐”“肌”的動態(tài)轉(zhuǎn)換，以此應(yīng)用于臨床實踐，對于進一步細(xì)化瘡面愈合治法具有至關(guān)重要的意義。