基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討腕踝針治療中風(fēng)后遺癥的臨床應(yīng)用規(guī)律*

海萌萌，鄭 雪，何宗卿，經(jīng)雙雙，王慶波

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

中風(fēng)后遺癥是指腦卒中發(fā)病后，遺留的包括肢體無力、偏癱、語言不利、吞咽障礙等癥狀。研究顯示，腦卒中的過早死亡壽命損失年為1 748/10萬，傷殘所致健康壽命損失年為262/10萬，傷殘調(diào)整壽命損失年為2 010/10萬[1]。中風(fēng)后遺癥患者的生活質(zhì)量明顯低于普通人群，其中功能獨立性和抑郁是影響生活質(zhì)量最大的影響因素[2]，給患者和家庭帶來了極大的痛苦和負(fù)擔(dān)。

腕踝針是張心曙教授在傳統(tǒng)針灸的啟發(fā)下探索出的一種針刺方法，將西醫(yī)的電刺激療法與傳統(tǒng)針刺治療相結(jié)合，把身體兩側(cè)各分為6個縱區(qū)，將腕部和踝部與此6個分區(qū)編號相一致的部位作為進(jìn)針點，沿皮下淺刺一定長度，以取得治病效果[3]。腕踝針發(fā)源于上海，其發(fā)展與研究依賴于不斷地臨床實踐，因此上海及其周邊江浙地區(qū)是目前腕踝針研究與應(yīng)用的主要地區(qū)[4]。腕踝針療法可應(yīng)用于多種疾病的臨床治療，如頸椎病、腰椎間盤突出癥、癌性疼痛、術(shù)后疼痛、失眠、糖尿病、偏癱等，其臨床顯效率高，可顯著緩解疾病癥狀，提高患者生存質(zhì)量[5]。

目前，中風(fēng)后遺癥的臨床治療仍在不斷研究和探索階段。腕踝針操作簡單且創(chuàng)傷小，易被患者接受，且治療效果明顯。為了全面探究腕踝針療法在中風(fēng)后遺癥治療中的應(yīng)用，本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對建庫至2021年12月相關(guān)文獻(xiàn)的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，并予以討論，以更好地對中風(fēng)后遺癥各種臨床病癥的治療進(jìn)行指導(dǎo)，加快患者恢復(fù)進(jìn)程，改善其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略 以“（中風(fēng)OR卒中OR腦卒中OR腦血管意外OR腦出血OR腦栓塞OR腦梗塞OR腦梗死OR腦血管障礙OR蛛網(wǎng)膜下腔出血OR急性腦血管疾病OR缺血性中風(fēng)OR出血性中風(fēng)OR中風(fēng)后遺癥OR肩手綜合征OR偏癱OR偏身感覺障礙OR功能障礙）AND（腕踝針OR腕針OR踝針OR皮下淺刺）”為檢索關(guān)鍵詞或主題詞，檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)庫）、維普中文數(shù)據(jù)庫（VIP），檢索范圍為建庫至2021年12月31日的中文文獻(xiàn)，檢索時間2022年2月12日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象為符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[6]中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究，以腕踝針為主要治療手段且能夠體現(xiàn)出腕踝針的治療優(yōu)勢的文獻(xiàn)。（2）RCT類文獻(xiàn)：①需以腕踝針組為試驗組，選穴明確，不統(tǒng)計辨證加減穴位，只保留共用穴位，試驗組可以結(jié)合其他干預(yù)方式，如針刺、電針、中藥，或腕踝針結(jié)合對照組干預(yù)措施。②研究樣本量＞10，試驗組與對照組組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。③本研究接受所有納入文獻(xiàn)中使用的評價有效性的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）關(guān)于腕踝針治療中風(fēng)后遺癥的動物實驗、機制探討、綜述、會議報告、案例報道、專家經(jīng)驗、Meta分析等；（2）未表明具體穴位或未描述出完整穴位處方的文獻(xiàn)；（3）同一作者、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只保留最新出版年份的1篇。

1.4 文獻(xiàn)的篩選及數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建 嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)初篩、全文閱讀、文獻(xiàn)校對。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容和特點，采用Microsoft Excel工作表建立了“腕踝針治療中風(fēng)后遺癥臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表”，記錄符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容，主要包括文獻(xiàn)篇名、疾病名稱、發(fā)表時間、治療穴位、具體操作、療效等諸多信息。因肩痛遷延日久可累及肘部、腕手部，發(fā)展為肩手綜合征，故將肩手綜合征歸于肩痛類別。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 利用Microsoft Excel工作表對納入文獻(xiàn)信息進(jìn)行整理，將Excel表格中的數(shù)據(jù)分別導(dǎo)入到SPSS 21.0軟件建立數(shù)據(jù)庫模型，對穴位頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，并進(jìn)行聚類分析。使用Graphpad Prism 8.0繪制相關(guān)圖表。關(guān)聯(lián)規(guī)則的分析使用IBM SPSS Modeler 18.0。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)345篇，去重后剩余227篇，閱讀題目和摘要初篩后排除141篇，進(jìn)行全文閱讀后復(fù)篩排除40篇，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)46篇，篩選流程見圖1。

圖1 腕踝針治療中風(fēng)后遺癥文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 年度發(fā)文情況 對納入的46篇關(guān)于腕踝針治療中風(fēng)后遺癥的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)文量從2010年開始增長較快。（見圖2）

圖2 腕踝針治療中風(fēng)后遺癥文獻(xiàn)年度分布情況

2.3 疾病類型分析 46篇文獻(xiàn)涉及的疾病類型有15種，其中治療肩痛（包括肩痛、肩手綜合征）研究最多，其次為偏癱、偏身感覺障礙。（見表1）

表1 腕踝針治療腦卒中后遺癥的疾病類型

2.4 高頻穴位分析 對表1中文獻(xiàn)數(shù)≥3篇的疾病類型進(jìn)行穴位分析，對各病癥的高頻穴位進(jìn)行統(tǒng)計。（見表2）

表2 中風(fēng)后遺癥病癥類別、患者例數(shù)與常用取穴（頻率前3）

2.5 留針時間統(tǒng)計 納入的46篇文獻(xiàn)中有44篇對留針時間作出了具體說明，為統(tǒng)計方便對留針時間進(jìn)行規(guī)范化處理，即若留針時間為范圍值，取平均數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果顯示以留針30 min（21篇）最多，其中以痛癥居多（如肩痛、丘腦痛、肩手綜合征等，共計12篇）；其次為10 h及以上（6篇），其中3篇留針時長達(dá)24 h。（見圖3）對44篇文獻(xiàn)中文獻(xiàn)數(shù)≥5篇的疾?。缤础⑵c、偏身感覺障礙）進(jìn)行留針時間分析，發(fā)現(xiàn)肩痛、偏癱的留針時間以30 min為主，而偏身感覺障礙大多留針12 h以上。（見表3）

表3 高頻疾病（文獻(xiàn)數(shù)≥5 篇）腕踝針留針時間分布表

圖3 腕踝針療法留針時間分布圖

2.6 總治療次數(shù)統(tǒng)計及不同療程的療效差異性分析 對納入的46篇文獻(xiàn)中對臨床有效率有明確結(jié)論的30篇文獻(xiàn)的治療次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，文獻(xiàn)中以療程計者，根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容換算為相應(yīng)次數(shù)。結(jié)果顯示以總治療次數(shù)為30次以下居多，僅有1篇大于30次。（見表4）將總治療次數(shù)＜30次各分組的有效率數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 21.0，運用多樣本秩和檢驗進(jìn)行療效對比，3組總治療次數(shù)的療效總體分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（H=0.48，P=0.787＞0.05）。（見表5）

表4 腕踝針總治療次數(shù)統(tǒng)計表

表5 總治療次數(shù)（＜30次）各分組療效差異性分析[M（P25，P75）]

2.7 不同病癥的有效率統(tǒng)計 對納入的46篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，得出30篇對臨床有效率有明確結(jié)論的文獻(xiàn)，其中占比最多的疾病類型有肩痛、偏癱、偏身感覺障礙、吞咽障礙，對其進(jìn)行療效分析，結(jié)果顯示治療偏癱的有效率最高，為94.49%。（見表6）

表6 腕踝針治療中風(fēng)后遺癥不同疾病的療效情況

2.8 穴位的關(guān)聯(lián)分析 對文獻(xiàn)數(shù)≥5篇的疾病取穴處方進(jìn)行分析，使用Apriori算法，設(shè)定最少支持度10%、最小置信度80%、最大前項值2，相關(guān)結(jié)果見表7；由于支持度與規(guī)則出現(xiàn)頻率呈正相關(guān)，故分析中風(fēng)后遺癥的腕踝針配穴，可得出最常見且關(guān)聯(lián)度較高的穴位對（見表8～10）；按照穴對的相關(guān)規(guī)則，建立網(wǎng)絡(luò)展示圖。鏈接線越粗，顏色越深，說明二者之間的相關(guān)性越大。分疾病進(jìn)行結(jié)果展示，見圖4。

表7 高頻疾?。ㄎ墨I(xiàn)數(shù)≥5 篇）腕踝針穴位關(guān)聯(lián)分析相關(guān)結(jié)果

表8 腕踝針治療中風(fēng)后肩痛的配穴規(guī)律（支持度＞60%）

表9 腕踝針治療中風(fēng)后偏癱的配穴規(guī)律（支持度＞70%）

表10 腕踝針治療中風(fēng)后偏身感覺障礙的配穴規(guī)律（支持度＞80%）

圖4 腕踝針治療中風(fēng)后遺癥的配穴網(wǎng)絡(luò)圖

2.9 穴位的聚類分析 對納入文獻(xiàn)數(shù)≥5篇的疾病的進(jìn)行穴位處方統(tǒng)計，將使用次數(shù)＞1的穴位應(yīng)用SPSS 21.0軟件對其治療穴位進(jìn)行聚類分析。肩痛取群集數(shù)20，得出2個有效聚類，其結(jié)果將穴位分為兩大類；偏癱取群集數(shù)15，得出3個有效聚類；偏身感覺障礙取群集數(shù)10，得出3個有效聚類。（見圖5、表11）

表11 穴位聚類分析結(jié)果

圖5 腕踝針治療中風(fēng)后遺癥的組穴樹狀圖

2.10 腕踝針配合治法種類分析 在所選取的文獻(xiàn)中，其治療不僅單一使用腕踝針，在46篇文獻(xiàn)中，44篇提及了聯(lián)合療法，并且取得了明顯的療效。主要包括康復(fù)訓(xùn)練、艾灸、針刺、物理療法、電針等。在臨床上，以康復(fù)訓(xùn)練為主，占比41.18%；其次為針刺，占比29.41%。（見圖6）

圖6 納入文獻(xiàn)中腕踝針配合療法使用情況

3 討論

腕踝針療法治療中風(fēng)后遺癥的研究在2010年之后逐漸增加，多項臨床研究有效證明了腕踝針的療效，提升了腕踝針在臨床上的應(yīng)用。因此，本研究從腕踝針的留針時間、高頻疾病的選穴規(guī)律（肩痛、偏癱、偏身感覺障礙）、治療特點及配合療法等方面進(jìn)行討論。

3.1 留針時間的特殊性 臨床上腕踝針與普通針刺的留針時間有異，腕踝針留針時間以30 min較多，最長可達(dá)24 h[7-8]。張心曙[3]對腕踝針進(jìn)行療效探索時發(fā)現(xiàn)，該療法對痛癥的反應(yīng)迅速，針刺時患者疼痛感不是緩慢消失而是立即有反應(yīng)。另外，腕踝針針刺表淺，不強調(diào)針感，以針下“松軟”為標(biāo)準(zhǔn)[9]，對針刺反應(yīng)迅速，留針時間較長，其止痛療效更佳[10-12]，且可降低不良反應(yīng)發(fā)生率[13]，安全性更高。胡丹麗[14]采用腕踝針結(jié)合艾灸涌泉穴治療失眠，留針時間長達(dá)12 h，可見腕踝針具有取穴少且無痛的優(yōu)勢，在不影響正常睡眠的情況下又可長時間刺激穴位，療效更佳。蘭蕾等[15]認(rèn)為腕踝部有豐富的血管及感覺神經(jīng)末梢，施針后起效較快，可將毫針固定長時間留針，激發(fā)皮部之經(jīng)氣，使其產(chǎn)生持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。本研究顯示，腕踝針治療中風(fēng)后遺癥留針時間以30 min最多，但各疾病之間也有所差異，如肩痛、偏癱多于30 min就可產(chǎn)生療效[16-18]，而偏身感覺障礙大多留針12 h以上效果才明顯[7,19]。因此，在臨床上腕踝針治療中風(fēng)后遺癥的留針時間長短不一，治療方案無相應(yīng)指南方針。這可能與疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)病時間等因素有關(guān)，今后臨床試驗可進(jìn)一步深入其研究，尋找留針時間與療效之間的規(guī)律。

3.2 治療特點及選穴規(guī)律 在十二經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論的指導(dǎo)下，腕踝針的刺激部位與十二皮部相對應(yīng)，分別位于與其相應(yīng)的十二經(jīng)脈循行線上，于五輸穴附近，故其主治疾病與十二經(jīng)脈所主病證相互對應(yīng)[20]。余楚嵐等[21]認(rèn)為腕踝針在針刺皮下刺激衛(wèi)氣的作用下，不僅能阻斷疾病的傳導(dǎo)，而且能發(fā)揮滋養(yǎng)肌肉、骨骼，保護肌體的作用。同時從選穴區(qū)域不難發(fā)現(xiàn)，各病證的選穴根據(jù)疾病的各癥狀所在區(qū)選擇編號相同的針刺點，以橫膈為界，癥狀部位在其以上針腕部，在其以下針踝部，找到病位即找到刺激點。

3.2.1 重視循經(jīng)取穴 肩痛是中風(fēng)后遺癥并發(fā)癥之一，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。張香妮等[11]對患者應(yīng)用腕踝針治療，選取患側(cè)上4、上5，配合上6，結(jié)果顯示腕踝針治療中風(fēng)后肩手綜合征療效顯著。這與筆者對肩部病證的選穴規(guī)律所得的結(jié)果相符，也與穴位的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果相一致。腕踝針穴位的選擇與配伍與針灸經(jīng)脈腧穴有相應(yīng)的聯(lián)系，從腧穴的特性能清晰解釋。腕針的進(jìn)針點大約在腕橫紋上2橫指的位置，上4、上6與偏歷、溫溜、支正相近。偏歷為手陽明經(jīng)絡(luò)穴，溫溜為手陽明經(jīng)郄穴，支正為小腸經(jīng)絡(luò)穴，均屬特定穴，均可治療肘臂部位的疼痛、麻木、拘急。結(jié)合高頻穴位的聚類分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然腕踝針的進(jìn)針部位是根據(jù)其身體分區(qū)理論而確定，但仍與經(jīng)絡(luò)理論息息相關(guān)。

3.2.2 強調(diào)臨證選穴，陰陽同調(diào) 偏癱是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥和后遺癥，也是致殘的主要原因之一。經(jīng)穴位的關(guān)聯(lián)分析結(jié)合聚類分析結(jié)果顯示其常用穴位上5、下4分別在手少陽三焦經(jīng)、足陽明胃經(jīng)循行附近。兩經(jīng)同屬陽經(jīng)，上1、上2、下1、下2分別對應(yīng)十二經(jīng)絡(luò)的心經(jīng)、心包經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)。四經(jīng)同屬陰經(jīng)，意在“從陰引陽”。腎為先天之本，中風(fēng)后遺癥患者臨床辨證多責(zé)之于腎，腎經(jīng)氣血通暢則臟腑陰陽協(xié)調(diào)，標(biāo)本同治。諸穴同用可調(diào)和氣血，使經(jīng)筋濡潤。腕踝針治療偏癱一般以隨證取穴為主，穴位多上下配合應(yīng)用，以激發(fā)患肢氣血流通，改善肢體功能。

3.2.3 上下配穴，雙側(cè)并用 中風(fēng)后多并發(fā)一側(cè)肢體感覺異常，如感覺缺失、感覺減退、感覺過敏等，稱偏身感覺障礙。偏身感覺障礙的取穴規(guī)律與偏癱相似，感覺障礙又配合下5位于少陽經(jīng)循行遠(yuǎn)端，“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，可調(diào)暢氣機，氣血通則肢體和，有助于治療肢體麻木、疼痛等。由此可發(fā)現(xiàn)，對于受累部位廣泛的偏身感覺障礙及偏癱等癥狀，其疾病侵犯部位較廣，無法以上下區(qū)域確定進(jìn)針點，可上下同取，擴大針刺的刺激面，進(jìn)而擴大治療范圍。

綜上，諸多研究顯示，腕踝針能迅速緩解肢體疼痛、麻木、感覺過敏等癥狀，簡單方便，且不追求針感，能消除患者對針灸的畏懼，使患者在心理上更容易接受[22-24]。

3.3 治療次數(shù)及配合療法 腕踝針的總治療次數(shù)多在30次以內(nèi)可產(chǎn)生很好的療效，但因相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較少，不同療程之間的療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），無法對其療程選擇作出指導(dǎo)。這為腕踝針日后的研究增加了新的研究方向，可進(jìn)一步探究不同療程對療效的影響規(guī)律。

腕踝針作為一種獨立療法，其穴位較少，治療范圍較大，對于某些特定部位的病痛，無法發(fā)揮最佳療效，故常與其他療法配合。有研究者[25]發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)針灸、康復(fù)訓(xùn)練治療基礎(chǔ)上加以腕踝針療法，可進(jìn)一步提高中風(fēng)后吞咽障礙的療效。馬超等[26]經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，耳灸聯(lián)合腕踝針緩解肺癌患者化療后惡心嘔吐等相關(guān)癥狀療效顯著，能減輕止吐藥物引起的不良反應(yīng)的發(fā)生。另有相關(guān)學(xué)者[27]認(rèn)為，腕踝針結(jié)合電針能明顯改善患者的神經(jīng)和運動功能，提高其生活能力。目前使用腕踝針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練、針刺療法治療中風(fēng)后遺癥的頻率較高。羅霞等[28]研究也表明腕踝針配合康復(fù)訓(xùn)練在減輕疼痛、加強肢體運動功能方面效果優(yōu)于單純康復(fù)治療。湯俏璐等[29]證實腕踝針配合常規(guī)針刺可增強常規(guī)針刺在吞咽障礙康復(fù)效果。其次，腕踝針的選穴，無法充分考慮不同證型患者治療的特異性，與針灸法同用，可針對不同患者的癥狀進(jìn)行辨證施治，更加體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的理論，以追求更好的療效。

4 總結(jié)與展望

近年來，隨著腕踝針的發(fā)展，關(guān)于腕踝針的理論及實踐研究不斷增加。有研究[30]發(fā)現(xiàn)，腕踝針療法的治療范圍十分廣泛，包括傷筋、內(nèi)科病、五官病等，甚至對疑難雜癥也有很好的療效，如腦卒中后便秘[31]、失眠[32-33]、丘腦痛[34]等。值得關(guān)注的是，腕踝針的鎮(zhèn)痛作用也被多位學(xué)者所證實與討論，如李陽陽等[35]對腕踝針治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛效果較好，有利于關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。高娟等[36]發(fā)現(xiàn)腕踝針能明顯減輕腰椎間盤突出癥患者的痛苦，對于功能障礙及神經(jīng)功能的恢復(fù)有積極作用。由此可見，腕踝針獨特的針刺方法和療效為臨床治療方式帶來了新的啟發(fā)。

對于中風(fēng)后遺癥，在強調(diào)運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊急治療的同時，要關(guān)注其預(yù)后的發(fā)展。吳糧葶等[37]認(rèn)為，中風(fēng)后遺癥不是一個或一種疾病，是多個系統(tǒng)、多個病證的集合，疾病不同、病證不同，治療效果也不盡相同。筆者通過上述分析可見，腕踝針療法治療中風(fēng)后遺癥，具有取穴少、操作簡便、無痛苦等優(yōu)勢，避免了普通針刺因強烈的針感所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，成為臨床治療的主要手段之一。同時腕踝針療法雖臨床效果顯著，但仍存在一些問題：（1）理論支撐不足。目前對腕踝針的研究，無論是臨床療效還是其作用機制都探究較少，缺乏科學(xué)的理論支撐和臨床數(shù)據(jù)。（2）治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)理論的辨證論治是腕踝針的優(yōu)勢之一，但臨床醫(yī)生大多依據(jù)自身的專業(yè)知識或前人的經(jīng)驗來確定治療方案，雖然療效已被證實與認(rèn)可，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療規(guī)律目前還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，其效果的對比很難有確切的標(biāo)準(zhǔn)。因此，還需進(jìn)一步完善腕踝針治療中風(fēng)后遺癥完整的疾病診療體系，從而推動腕踝針療法在中風(fēng)后遺癥中的治療應(yīng)用。