廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師離職意愿及影響因素分析

范海龍，涂斯婧，袁 媛，施竣寶，王亞楠，王碧艷

廣西中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西南寧，530200

2016年,中共中央、國務(wù)院聯(lián)合發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,文件中明確強(qiáng)調(diào)要提高中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立中醫(yī)館、國醫(yī)堂等中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū),確保群眾在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中都能享受到優(yōu)質(zhì)中醫(yī)服務(wù)。截至2022年末,廣西全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)館覆蓋率達(dá)到97.53%,基本實(shí)現(xiàn)了區(qū)內(nèi)全覆蓋[1]。但在全區(qū)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力穩(wěn)步提升的同時(shí),基層中醫(yī)衛(wèi)生人員流動性大的問題也逐漸凸顯[2]。相關(guān)研究表明[3-4],隨著城市化的推進(jìn)和人口流動的加劇,近些年許多中醫(yī)醫(yī)師離開了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),轉(zhuǎn)而投身到城市的大醫(yī)院或者其他行業(yè),這對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)水平的提升產(chǎn)生了不利影響。在此背景下,如何促進(jìn)基層中醫(yī)醫(yī)師的留用已成為影響基層中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵所在。

當(dāng)前,學(xué)界普遍認(rèn)為離職意愿是導(dǎo)致離職行為的主要心理傾向[5-7],因此對離職意愿和其影響因素的研究具有十分現(xiàn)實(shí)的意義。國內(nèi)外現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn),影響衛(wèi)生人員離職意愿的因素主要來源于3個(gè)方面[8]。一是人口學(xué)特征因素,Rittenhouse等學(xué)者認(rèn)為不同年齡、學(xué)歷水平、工作年限的衛(wèi)生人員在離職意愿上有所差異[9-10];二是組織環(huán)境因素,Zhang等學(xué)者的研究成果顯示[11-12],工作壓力、福利待遇、人際關(guān)系、個(gè)人發(fā)展空間等因素與個(gè)人的離職意愿具有一定的相關(guān)性,其中工作壓力、工作滿意度因素與衛(wèi)生人員的離職意愿相關(guān)度最密切;三是社會環(huán)境因素,國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[13-15],外部工作機(jī)會、周圍親人好友的支持、醫(yī)患關(guān)系的親密等社會環(huán)境因素都會對衛(wèi)生人員的離職意愿產(chǎn)生影響。綜上,國內(nèi)外現(xiàn)有研究成果都表明,離職意愿的影響因素是復(fù)雜且多樣的,但人口學(xué)特征、工作滿意度、工作壓力、社會支持等因素對離職意愿的影響在相關(guān)研究中已被普遍證實(shí)。值得注意的是,雖然國內(nèi)外現(xiàn)有研究較為豐富,但卻主要集中于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師或護(hù)理人員等某一群體,針對中醫(yī)衛(wèi)生人員,尤其是中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的研究較少。本研究通過調(diào)查廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師離職意愿情況,分析相關(guān)因素對離職意愿的影響,以期為提高廣西基層中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)的穩(wěn)定性提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

采用多階段抽樣方法抽取。首先,在綜合考慮經(jīng)濟(jì)、地理因素和相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上[16-17],將廣西分為桂東、桂西、桂南、桂北4個(gè)區(qū)域。其次,將每個(gè)區(qū)域中的區(qū)、縣依次編號并從中簡單隨機(jī)抽取15個(gè)區(qū)、縣,共抽取60個(gè)。再次,將60個(gè)區(qū)、縣中建有中醫(yī)館(或科室)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依次編號并從中分別隨機(jī)抽取7家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),共抽取420家(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心97家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院323家)。最后,將抽取的420家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)類執(zhí)業(yè)人員(含中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)全部納入調(diào)查。調(diào)查通過線上問卷和線下訪談相結(jié)合的方式進(jìn)行,調(diào)查時(shí)間為2022年9-12月,共發(fā)放問卷2116份,回收有效問卷1959份(問卷完成度100%),有效回收率92.58%。

1.2 研究方法

研究采用問卷調(diào)查法,調(diào)查工具為自行設(shè)計(jì)問卷,問卷在充分參考國內(nèi)外現(xiàn)有文獻(xiàn)、相關(guān)調(diào)查量表和行業(yè)專家意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)計(jì)[5-7],問卷共計(jì)8個(gè)部分(個(gè)人基本情況、離職意愿、工作壓力、福利待遇滿意度、人際關(guān)系滿意度、自身工作滿意度、個(gè)人發(fā)展?jié)M意度、社會支持滿意度),26個(gè)條目。除個(gè)人基本情況、離職意愿部分外,其余部分條目均采用Likert 5級設(shè)計(jì),分值為1-5。福利待遇、人際關(guān)系、自身工作、個(gè)人發(fā)展、社會支持滿意度部分條目的設(shè)計(jì)充分借鑒了Spector工作滿意度量表和劉錦林、芮晨等學(xué)者在基層醫(yī)務(wù)人員離職影響因素方面的研究成果[18-19],其分值意義如下:1分為“非常不滿意”,2分為“比較不滿意”,3分為“滿意”,4分為“比較滿意”,5分為“非常滿意”,即得分越高,滿意度越高,反之越低。工作壓力部分條目則在充分借鑒Maslach職業(yè)倦怠度量表和醫(yī)院、高校等行業(yè)專家意見的基礎(chǔ)上完成設(shè)計(jì)[13],其分值意義如下:1分為“非常小”,2分為“比較小”,3分為“一般”,4分為“比較大”,5分為“非常大”,即得分越高,工作壓力和倦怠度越大,反之越小。

信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,問卷Cronbach's alpha為0.820,KMO為0.691>0.6,Bartlett's球形檢驗(yàn)P<0.001,問卷整體信度良好。探索性因子分析結(jié)果顯示,問卷量表部分的調(diào)查結(jié)果可降維成工作壓力(α=0.953)、福利待遇滿意度(α=0.913)、人際關(guān)系滿意度(α=0.748)、自身工作滿意度(α=0.769)、個(gè)人發(fā)展?jié)M意度(α=0.894)、社會支持滿意度(α=0.901)6個(gè)維度因子,與問卷初始結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)相一致,且降維后的信效度檢驗(yàn)結(jié)果也表明相關(guān)數(shù)據(jù)的信效度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1進(jìn)行雙人核對錄入數(shù)據(jù),運(yùn)用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分析方法主要包括單因素分析、二分類logistic回歸分析等。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

被調(diào)查的1959名中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師中,男性數(shù)量多于女性數(shù)量,占比53.55%;在婚人員大于非在婚人員,占比59.62%;月收入在4000-8000元人數(shù)最多,占比61.20%;本科學(xué)歷人員數(shù)量占比最高,達(dá)52.12%;初級職稱人員數(shù)量最多,占比45.89%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來源人員數(shù)量最高,達(dá)77.08%。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 各維度滿意度與離職意愿的人口學(xué)特征分析結(jié)果

通過方差檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn),分析不同人口學(xué)特征中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師在不同維度下的差異。結(jié)果顯示,在福利待遇和自身工作滿意度方面,不同人口學(xué)特征中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師間均存在顯著差異。在工作壓力方面,除婚姻狀況(P=0.060)變量外,其他變量下的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師間均存在顯著差異。在人際關(guān)系滿意度方面,除機(jī)構(gòu)來源(P=0.400)變量外,其余變量下的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師間均顯示差異顯著。在個(gè)人發(fā)展?jié)M意度方面,除學(xué)歷水平(P=0.265)、機(jī)構(gòu)來源(P=0.858)變量外,其余變量下的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師間均顯示差異顯著。從社會支持滿意度和離職意愿來看,除執(zhí)業(yè)類別(P=0.473,0.691)、機(jī)構(gòu)來源(P=0.633,0.384)變量外,其余變量下的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師間均顯示差異顯著。見表2。

表2 不同維度差異的人口學(xué)特征分析

在離職意愿方面,抽樣樣本1959人中有570人有離職意愿,超過總數(shù)的1/4(29.10%)。通過對表2中的均值進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),執(zhí)業(yè)類別為中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(3.42)、月收入<4000元(3.40)、年齡25歲以下(3.39)和無職稱(3.39)的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作壓力最大。非在婚(2.66)、中級職稱(2.73)和碩士以上(2.79)學(xué)歷水平的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師福利待遇滿意度最低。執(zhí)業(yè)類別為中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(2.83)、工齡>20年(2.86)和年齡>55歲(2.88)的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師個(gè)人發(fā)展?jié)M意度最低。在人際關(guān)系、自身工作和社會支持滿意度方面,中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師整體滿意度良好。

2.3 離職意愿logistic回歸分析結(jié)果

首先將離職意愿作為因變量進(jìn)行賦值,0代表無離職意愿,1代表有離職意愿。其次,把表2中具有顯著性差異的人口學(xué)特征變量進(jìn)行啞變量處理后,作為分類變量納入自變量中。然后,將6個(gè)維度因子作為連續(xù)性變量也納入自變量中,進(jìn)行二分類logistic回歸分析。最后使用霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)(Hoemer-Lemeshow)對模型擬合度進(jìn)行檢驗(yàn),檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.408>0.05,說明回歸模型整體擬合度較好,可以進(jìn)行分析。表3分析結(jié)果顯示,年齡、工齡兩個(gè)大類的人口學(xué)特征變量顯著性水平均大于0.1,說明對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師離職意愿不會產(chǎn)生顯著影響。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)離職意愿二分類logistic回歸分析結(jié)果

結(jié)合表3,對性別、婚姻狀況等對離職意愿有顯著影響變量進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),男性群體較女性群體離職意愿更強(qiáng)(B=-1.421<0);非在婚人員較在婚人員離職意愿更強(qiáng)(B=-2.343<0);隨著收入水平的上升,離職意愿在不斷降低(B=-2.104,-2.384<0);隨著學(xué)歷水平的提升,離職意愿在不斷增強(qiáng)(B=3.176,4.506>0);隨著職稱水平的提升,離職意愿在不斷增強(qiáng)(B=3.003,3.034,3.612,4.014>0); 工作壓力越大,離職意愿越強(qiáng)(B=0.808>0);福利待遇滿意度(B=-1.334<0)、人際關(guān)滿意度(B=-1.270<0)、自身工作滿意度(B=-1.440<0)、個(gè)人發(fā)展?jié)M意度(B=-0.844<0)、社會支持滿意度(B=-1.772<0)與離職意愿呈現(xiàn)反比,即滿意度越高,離職意愿越低。

3 討論

3.1 不同性別與婚姻狀況對離職意愿有顯著影響

結(jié)果顯示,廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師群體中,男性(79.82%)較女性(20.18%)離職意愿更強(qiáng),非在婚人員(71.05%)較在婚人員(28.95%)離職意愿更強(qiáng)。通過對比發(fā)現(xiàn),男性群體和非在婚人員的福利待遇滿意度均值(2.88,2.66)不僅在5個(gè)工作滿意度因子中最低,而且遠(yuǎn)低于女性和在婚人員(3.16,3.24)?！吧鐣J(rèn)同理論”認(rèn)為[20],男性多被賦予家庭主要經(jīng)濟(jì)支持者的角色,這種角色認(rèn)同使男性更易將經(jīng)濟(jì)收入作為衡量自身價(jià)值和成功的指標(biāo)。相關(guān)研究也表明[15,19],當(dāng)薪資收入低于期望值和財(cái)務(wù)需求度時(shí),男性和非在婚人員更容易對工作感到焦慮和不滿,從而產(chǎn)生離職意愿。近年來廣西基層中醫(yī)館建設(shè)不斷提速,但基層中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師薪酬待遇方面的問題卻未得到有效重視。通過訪談了解到,基層中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師同縣級中醫(yī)院中醫(yī)師和同機(jī)構(gòu)西醫(yī)師相比,在薪資收入上一直存在不同程度的差距。導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因主要來自兩個(gè)方面,一是當(dāng)前區(qū)內(nèi)涉及基層中醫(yī)藥的政策較為寬泛,現(xiàn)行的醫(yī)保制度和相關(guān)政策還未能充分體現(xiàn)出報(bào)銷比例向基層中醫(yī)藥的傾斜,醫(yī)師在相關(guān)業(yè)務(wù)的開展上存在一定困難;二是基層中醫(yī)藥財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制落實(shí)還不到位,基層中醫(yī)績效評價(jià)機(jī)制尚不完善,績效獎勵差異不大,未體現(xiàn)出優(yōu)績優(yōu)酬。

3.2 學(xué)歷、職稱水平和工作壓力與離職意愿呈正相關(guān)

結(jié)果顯示,隨著學(xué)歷、職稱水平和工作壓力的提升,離職意愿也在不斷攀升,這與李志遠(yuǎn)等的研究結(jié)果一致[21-22]。廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直存在高級職稱中醫(yī)崗位設(shè)置較少,職稱晉升困難的問題[17],這在客觀上導(dǎo)致基層中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師在晉升至中級職稱后,往往會考慮前往南寧、柳州,甚至廣州等發(fā)展空間更大的城市,尋求更好的職業(yè)發(fā)展機(jī)會,形成人員流動上的“虹吸效應(yīng)”。而基層的高職稱和高學(xué)歷中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師通常傾向于追求專業(yè)能力上的提升和專業(yè)領(lǐng)域上的成就,當(dāng)前廣西基層中醫(yī)醫(yī)共體建設(shè)尚不健全,基層中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師接觸前沿領(lǐng)域技術(shù)和知識的機(jī)會也較少;加之基層患者多以經(jīng)濟(jì)條件有限的農(nóng)民和留守兒童為主,大多在病情得到一定緩解后便自行停藥,導(dǎo)致醫(yī)師無法系統(tǒng)觀察療效,影響其診療水平的提升,因此,大量的基層高職稱和高學(xué)歷人員出于自身發(fā)展的考量,往往會考慮進(jìn)入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求進(jìn)一步發(fā)展。

相關(guān)研究表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通常面臨著較大的工作壓力[23],這往往會導(dǎo)致相關(guān)人員感到職業(yè)疲勞,缺乏工作激情和動力,從而產(chǎn)生離職意愿。當(dāng)前廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作壓力主要來自以下3個(gè)方面。①廣西基層中醫(yī)館人才隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)重不足。許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)館由于開設(shè)時(shí)間較短,中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比還不到25%,因此在工作崗位和任務(wù)安排方面,往往無法將醫(yī)師專業(yè)特長與工作需求相結(jié)合,需要其承擔(dān)起更多的工作量。②中醫(yī)診療設(shè)備不足。部分基層中醫(yī)館由于中醫(yī)設(shè)備的配置尚不完備,在日常工作中僅輔助其他臨床科室開展健康服務(wù),中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的專業(yè)認(rèn)同感和工作激情會有所降低,職業(yè)倦怠感會有所上升。③中醫(yī)文化氛圍較弱。許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員對中醫(yī)的認(rèn)識及重視度存在不足,忽視了中醫(yī)館中醫(yī)文化的建設(shè),其中,部分基層管理人員還存在一定程度的“輕中重西、貶中抬西”情況,這在客觀上導(dǎo)致了中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師職業(yè)榮譽(yù)感和使命感的降低,加重了其在工作中的心理倦怠感。

3.3 收入水平和相關(guān)工作滿意度因子與離職意愿呈負(fù)相關(guān)

結(jié)果顯示,收入水平、福利待遇滿意度、人際關(guān)系滿意度、自身工作滿意度、個(gè)人發(fā)展?jié)M意度和社會支持滿意度得分越高,則離職意愿越低,呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)。馬斯洛需求理論認(rèn)為[24],人類需求可分為生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求5個(gè)層次。收入水平和福利待遇保障是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師最直接的生活來源,當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠在薪資績效、福利待遇等方面提供充分保障時(shí),意味著其在生理和安全需求上得到了滿足,離職意愿便會隨之降低。工作中良好的人際關(guān)系是對社交需求的滿足,可有效降低醫(yī)師的職業(yè)倦怠感和工作壓力[25];家人和朋友的鼓勵、患者的認(rèn)可則會給醫(yī)師提供良好的社會支持,這種支持是對其尊重需求的滿足,并且這種支持將促進(jìn)醫(yī)師對自身工作的認(rèn)同和滿意度的提升,當(dāng)前廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師人際關(guān)系滿意度(3.84)、社會支持滿意度(3.40)和自身工作滿意度(3.51)都處于中高水平,對維持隊(duì)伍穩(wěn)定性起到了一定的積極作用。自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)是人們的最終需求,而這一需求主要表現(xiàn)在工作學(xué)習(xí)和生活的追求,即對個(gè)人發(fā)展的更高追求。因此,當(dāng)單位能夠?yàn)槁毠ぬ峁┖线m的培訓(xùn)機(jī)會和充分的職業(yè)發(fā)展空間時(shí),職工對單位的認(rèn)同度和工作的滿意度也將隨之提升,離職意愿也會逐步下降[19]。

綜上,建議政府不斷優(yōu)化基層中醫(yī)館組織管理制度,積極推進(jìn)區(qū)域中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè),利用大型中醫(yī)醫(yī)院本身的優(yōu)質(zhì)資源和各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交流合作的渠道,及時(shí)向基層傳遞新知識、新技術(shù),使基層中醫(yī)人員能在專業(yè)技術(shù)上得到提升;同時(shí),不斷拓寬培訓(xùn)、進(jìn)修渠道,滿足其在技能培訓(xùn)、學(xué)歷提升上的需求,多管齊下,達(dá)到降低醫(yī)師離職意愿,增強(qiáng)隊(duì)伍穩(wěn)定的目的。