博弈論視角下藥品集中帶量采購(gòu)激勵(lì)約束機(jī)制研究

顧靈娜，蔣 茜，路 云，常 峰

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京，211198

我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū),而藥品集中帶量采購(gòu)作為藥品供應(yīng)保障體系的重要組成部分,在規(guī)范臨床用藥、降低藥品虛高價(jià)格、改善藥品流通秩序等方面發(fā)揮重要作用。自2018年啟動(dòng)“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)以來(lái),國(guó)家已經(jīng)組織開(kāi)展八批藥品集中帶量采購(gòu),品種數(shù)量達(dá)333種,涉及金額超公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)化學(xué)藥、生物藥年采購(gòu)額的35%,平均降幅超50%[1]。同時(shí),地方積極以獨(dú)立或跨區(qū)域聯(lián)盟的形式開(kāi)展了50余批藥品集中帶量采購(gòu),我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)正向著常態(tài)化、制度化的方向開(kāi)展。

醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品集中帶量采購(gòu)的主要利益相關(guān)者。兩者在不同政策導(dǎo)向及監(jiān)管力度下面臨的風(fēng)險(xiǎn)與收益不同,同時(shí)兩者參與集采的策略選擇會(huì)相互影響,因此不可避免地會(huì)形成一系列行為博弈。若缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制,兩者可能在權(quán)衡利弊后采取消極參與集采的策略,包括醫(yī)藥企業(yè)消極報(bào)價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成約定量后過(guò)多使用非中選產(chǎn)品等,導(dǎo)致集采的中選結(jié)果和落地效果低于預(yù)期。根據(jù)學(xué)者研究,激勵(lì)錯(cuò)配是導(dǎo)致英國(guó)、荷蘭等國(guó)家戰(zhàn)略性購(gòu)買實(shí)踐成功案例較少的關(guān)鍵原因之一[2-4]。

激勵(lì)約束機(jī)制是激勵(lì)者、約束者與被激勵(lì)者、被約束者之間的一種特定的關(guān)系或相互作用方式,通過(guò)這種關(guān)系或相互作用,雙方都力圖達(dá)到使對(duì)方的行為符合自己效用最大化的目標(biāo)[5]。為達(dá)到提高利益相關(guān)者參與集采積極性的目標(biāo),按照國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》文件精神,國(guó)家醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)建立了一系列激勵(lì)約束機(jī)制,包括結(jié)余留用、醫(yī)保支付和中選價(jià)協(xié)同等[6]。在此基礎(chǔ)上,上海、遼寧等地方醫(yī)保部門(mén)補(bǔ)充制定了非中選產(chǎn)品梯度降價(jià)等政策,旨在控制價(jià)差的同時(shí)誘導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)積極參與集采。本文將此類政策統(tǒng)稱為集采的激勵(lì)約束機(jī)制。

目前,已有學(xué)者分析藥品集中帶量采購(gòu)對(duì)利益相關(guān)者產(chǎn)生的正負(fù)向影響,提出應(yīng)調(diào)動(dòng)各相關(guān)方參與集采積極性的建議[7-9]。舒茜等根據(jù)集采各利益相關(guān)者和政策目標(biāo)的關(guān)系,確定其是否支持政策的實(shí)施[7];龐佳慧等分析在實(shí)施藥品帶量采購(gòu)和一致性評(píng)價(jià)雙重政策的情況下,利益相關(guān)者的合法性、權(quán)力性、緊迫性以及損益、立場(chǎng)[8]。也有學(xué)者從博弈論的視角研究集采利益相關(guān)者的行為選擇,例如梁峰等對(duì)國(guó)內(nèi)外藥企面對(duì)集采可能選擇的發(fā)展策略及政府的價(jià)格決策進(jìn)行演化博弈分析[10];譚清立等運(yùn)用博弈論分析中標(biāo)企業(yè)的超額供應(yīng)問(wèn)題,引導(dǎo)其在供應(yīng)和創(chuàng)新上尋求動(dòng)態(tài)平衡[11];趙笑妍等通過(guò)動(dòng)態(tài)演化博弈模型分析帶量采購(gòu)利益相關(guān)者的合謀行為[12]。但鮮有學(xué)者研究在此背景下,具體應(yīng)如何激勵(lì)集采利益相關(guān)者,使其做出更符合政策預(yù)期的行為。針對(duì)集采的激勵(lì)約束機(jī)制,張星認(rèn)為目前集采尚未能有效構(gòu)建起多元參與主體的合作激勵(lì)約束機(jī)制,從而制約了價(jià)格治理成果的深化[13];傅書(shū)勇等認(rèn)為集采破壞了醫(yī)生原有的激勵(lì)機(jī)制,并利用委托代理理論分析激勵(lì)醫(yī)生處方“集采”藥品的方法[14],即將集采節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用合理補(bǔ)貼給醫(yī)生或讓醫(yī)生處方行為變?yōu)榭捎^察。關(guān)于結(jié)余留用、非中選產(chǎn)品梯度降價(jià)、醫(yī)保支付和中選價(jià)協(xié)同等具體激勵(lì)約束機(jī)制的研究,更多的是針對(duì)其法律問(wèn)題[15]、相關(guān)模式[16]、指標(biāo)及影響因素[17]、實(shí)施情況[18],總體上缺乏有關(guān)集采激勵(lì)約束機(jī)制對(duì)利益相關(guān)者行為影響成效的系統(tǒng)分析。

集采激勵(lì)約束機(jī)制的作用效果可以通過(guò)機(jī)制設(shè)計(jì)理論中的參與約束和激勵(lì)相容原理進(jìn)行檢驗(yàn),其中參與約束指委托人(即信息優(yōu)勢(shì)方)支付給代理人(即信息劣勢(shì)方)報(bào)酬帶來(lái)的效用要不低于代理人從事其他事務(wù)所獲得的效用(市場(chǎng)機(jī)會(huì)成本);激勵(lì)相容指委托人為實(shí)現(xiàn)自身效用最大化而要求的代理人努力程度也要使代理人自身實(shí)現(xiàn)效用最大化[19-20]。為分析激勵(lì)約束機(jī)制對(duì)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)參與集采積極性的作用,本文構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)-醫(yī)藥企業(yè)的行為偏好博弈模型,求解基礎(chǔ)模型下的博弈均衡點(diǎn),并利用參與約束、激勵(lì)相容原理分析集采激勵(lì)約束機(jī)制對(duì)均衡狀態(tài)的影響,利用數(shù)據(jù)仿真驗(yàn)證激勵(lì)約束機(jī)制的政策效果。在此基礎(chǔ)上,提出完善激勵(lì)約束機(jī)制的政策建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本文根據(jù)國(guó)家組織藥品聯(lián)合采購(gòu)辦公室2018年以來(lái)發(fā)布的藥品集中帶量采購(gòu)文件、省藥品采購(gòu)平臺(tái)有關(guān)信息等設(shè)定演化博弈模型的基本參數(shù),同時(shí)充分吸納傅書(shū)勇、李小瑜等學(xué)者有關(guān)藥品集中帶量采購(gòu)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的獲益的分析[14,21],引入銷售費(fèi)用、政府獎(jiǎng)勵(lì)等特殊參數(shù)。激勵(lì)約束機(jī)制中指標(biāo)的設(shè)定來(lái)自2020年國(guó)家醫(yī)療保障局和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見(jiàn)》等。

本文數(shù)據(jù)仿真部分采用真實(shí)世界數(shù)據(jù)。為控制變量(包括中選產(chǎn)品價(jià)格及中選企業(yè)供應(yīng)地區(qū);非中選產(chǎn)品價(jià)格及非中選企業(yè)供應(yīng)地區(qū)等)、排除干擾因素(包括地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平;醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、屬性、規(guī)模等)的影響,選取同一城市同一級(jí)別且第二批集采品種對(duì)乙酰氨基酚采購(gòu)量相同的兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu),兩者在實(shí)際采購(gòu)時(shí)分別對(duì)應(yīng)博弈模型的兩種策略,即一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用中選產(chǎn)品,一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成約定采購(gòu)量后使用較多非中選產(chǎn)品。參數(shù)賦值時(shí)以此采購(gòu)數(shù)據(jù)和價(jià)格信息作為論據(jù),同時(shí)充分結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)在實(shí)際情況中的收益、成本以及博弈模型的約束條件。

1.2 研究方法

本文運(yùn)用演化博弈分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)在參與集采問(wèn)題上的利益訴求。假定每次都是從醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)兩類群體中隨機(jī)配對(duì)進(jìn)行博弈,雙方都是有限理性的并在長(zhǎng)期交互影響中不斷調(diào)整自身策略直至達(dá)到演化均衡[22]。在明確博弈雙方期望收益的基礎(chǔ)上,本文運(yùn)用Malthusian復(fù)制動(dòng)態(tài)原理構(gòu)建復(fù)制動(dòng)態(tài)方程,求解博弈模型的平衡點(diǎn)[23]。根據(jù)Friedman提出的計(jì)算微分方程組構(gòu)成動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的群體動(dòng)態(tài)[24],平衡點(diǎn)的穩(wěn)定性分析可以通過(guò)分析該系統(tǒng)的Jaconbian矩陣的局部穩(wěn)定性得到,當(dāng)且僅當(dāng)同時(shí)滿足detJ>0(行列式條件)和trJ<0(跡條件),均衡點(diǎn)才是演化穩(wěn)定策略(ESS)[25]。本文以此為依據(jù)求解醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)行為偏好博弈模型的均衡解及其所在的策略集。

集采激勵(lì)約束機(jī)制通過(guò)改變基礎(chǔ)模型中的相關(guān)參數(shù),影響博弈主體的策略選擇,引導(dǎo)其在追求自身利益最大化的同時(shí)實(shí)現(xiàn)最優(yōu)均衡,具體可分為針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方和針對(duì)醫(yī)藥企業(yè)方的激勵(lì)約束機(jī)制。本文以結(jié)余留用政策為例分析針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方的激勵(lì)約束機(jī)制。該政策允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例留用因藥品集采價(jià)格下降、合理使用而節(jié)約的費(fèi)用,以鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在剩余量市場(chǎng)也更多得使用集采中選藥品。針對(duì)醫(yī)藥企業(yè)方的激勵(lì)約束機(jī)制包括國(guó)家層面的醫(yī)保支付和中選價(jià)協(xié)同政策以及省級(jí)層面的非中選產(chǎn)品梯度降價(jià)政策。本文以非中選產(chǎn)品梯度降價(jià)為例做相關(guān)分析,其本質(zhì)為要求集采同品種非中選產(chǎn)品,根據(jù)其與中選產(chǎn)品的價(jià)差實(shí)現(xiàn)梯度降價(jià)后(以中選價(jià)托底)方可繼續(xù)采購(gòu)使用。梯度降價(jià)后的價(jià)格成為全國(guó)聯(lián)動(dòng)掛網(wǎng)價(jià)。

本文利用參與約束、激勵(lì)相容理論分別分析兩類激勵(lì)約束機(jī)制實(shí)現(xiàn)最優(yōu)均衡的條件,并通過(guò)數(shù)據(jù)仿真驗(yàn)證兩類激勵(lì)約束機(jī)制對(duì)提高利益相關(guān)者參與集采積極性的作用,這對(duì)研究集采激勵(lì)約束機(jī)制的優(yōu)化策略具有重要意義。在仿真模擬階段,本文采用matlab中較為常用的ode算法,經(jīng)典采用四階、五階Runge Kutta單步算法[26]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)行為偏好博弈模型構(gòu)建

模型假定涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)兩類群體。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在約定采購(gòu)量市場(chǎng)不具有選擇權(quán),故本文將其策略選擇設(shè)置為“剩余量市場(chǎng)多用中選產(chǎn)品”(S1)和“剩余量市場(chǎng)少用中選產(chǎn)品”(S2),其中,剩余量市場(chǎng)為完成約定采購(gòu)量后的市場(chǎng)。而醫(yī)藥企業(yè)的策略選擇包括“以中選方式銷售藥品(即中選企業(yè))”(S3)和“放棄以中選方式銷售藥品(即非中選企業(yè))”(S4)。

模型提出如下假設(shè)。①信息是不完全的,博弈醫(yī)療機(jī)構(gòu)和博弈醫(yī)藥企業(yè)都不能提前預(yù)知對(duì)方的行動(dòng)策略,且雙方的行動(dòng)時(shí)間一致,無(wú)前后順序。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)執(zhí)行完成約定采購(gòu)量,即本文探討的是剩余量市場(chǎng)分配和對(duì)企業(yè)的激勵(lì)問(wèn)題。③醫(yī)藥企業(yè)銷售的市場(chǎng)集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu),而不存在零售市場(chǎng)。④鑒于2016年藥品零加成政策的落地執(zhí)行,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品方面的收入僅來(lái)源于企業(yè)的銷售費(fèi)用(簡(jiǎn)稱“SE”)和獲得的政府獎(jiǎng)勵(lì)。其中,所有醫(yī)藥企業(yè)對(duì)博弈醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷售費(fèi)用均與藥品的采購(gòu)量正相關(guān),且單位銷售費(fèi)用會(huì)隨著競(jìng)爭(zhēng)的激烈程度而增加。⑤醫(yī)藥企業(yè)收益由單位藥品的凈獲益與銷售量共同決定。其中,單位藥品凈獲益受中選降幅、不參與集采增加的銷售費(fèi)用等因素的影響,而銷售量受企業(yè)性質(zhì)、競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力等因素的影響。模型參數(shù)設(shè)置見(jiàn)表1。其中0≤x,y,m≤1,其余參數(shù)均為正數(shù),且q>qd>qs,pf>pz>c。根據(jù)上述模型假設(shè)及參數(shù)設(shè)定,構(gòu)建出有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥傾向和醫(yī)藥企業(yè)策略選擇的博弈模型,其收益矩陣如表2所示。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)行為偏好博弈模型的基本參數(shù)

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)博弈的收益矩陣

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)演化博弈均衡分析

2.2.1 博弈主體的復(fù)制動(dòng)態(tài)。假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多用中選產(chǎn)品的概率是x,則其少用中選產(chǎn)品的概率是1-x;醫(yī)藥企業(yè)中選的概率是y,則其非中選的概率是1-y。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)多用中選產(chǎn)品的期望收益UH1、少用中選的期望收益UH2及平均期望收益分別是:

UH1=[(q-qd)a+R]y+[(q-qd)(a+b)+R](1-y)

(1)

UH2=(q-qs)ay+(q-qs)(a+b)(1-y)

(2)

(3)

同理,醫(yī)藥企業(yè)中選的期望收益UC1、非中選的期望收益UC2及平均期望收益分別是:

UC1=(pz-c)qdx+(pz-c)qs(1-x)

(4)

UC2=(pf-c-a-b)(q-qd)mx+(pf-c-a-b)(q-qs)m(1-x)

(5)

(6)

構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程為:

(7)

(8)

令F(x)=0,F(y)=0,得出(0,0)、(0,1)、(1,0)、(1,1)、(Xp,Yp)為系統(tǒng)的5個(gè)局部均衡點(diǎn),其中:

2.2.2 穩(wěn)定點(diǎn)分析。依據(jù)微分方程依次求關(guān)于x,y的偏導(dǎo),得出雅克比矩陣(J)為:

(9)

其中,t=(qd-qs)[pz-c+m(pf-c-a-b)]x+(pz-c)qs-(pf-c-a-b)(q-qs)m

通過(guò)求解,可得出系統(tǒng)局部均衡穩(wěn)定時(shí)的主要參數(shù)取值,如表3所示。

表3 均衡點(diǎn)處的a11、a12、a21、a22的取值

在點(diǎn)(Xp, Yp)處有a11+a12=0,不滿足trJ<0的條件,故該點(diǎn)肯定不是ESS。排除該點(diǎn)后,均衡點(diǎn)的穩(wěn)定性判斷如表4所示。

表4 演化博弈模型均衡點(diǎn)的穩(wěn)定性判斷

從雅可比矩陣的分析來(lái)看,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均衡狀態(tài)為“剩余量市場(chǎng)少用中選產(chǎn)品”,醫(yī)藥企業(yè)的均衡狀態(tài)可能是“中選”,也可能是“非中選”,最終的演化結(jié)果取決于相關(guān)參數(shù)的大小。這表明可能存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)參與集采的積極性低的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 集采激勵(lì)約束機(jī)制對(duì)博弈均衡的影響分析

2.3.1 結(jié)余留用政策。根據(jù)結(jié)余留用金額的計(jì)算公式,構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇S1策略相對(duì)于選擇S2策略的結(jié)余留用差額(R)的關(guān)系式為:

R={vdin-in[gzpz+(q-qd)pf]}k-{vdin-in[gzpz+(q-qs)pf]}k=ink(qd-qs)pf

(10)

其中,v表示約定采購(gòu)量基數(shù),d表示集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格(元),i表示統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)際支付比例(%),n表示集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參保患者使用量占比(%),gz表示中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量(片),k表示結(jié)余留用的比例(%)。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,由于國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)強(qiáng)制要求區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與,故醫(yī)療機(jī)構(gòu)方不存在參與約束問(wèn)題。激勵(lì)相容原理要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最優(yōu)選擇與機(jī)制設(shè)計(jì)者的最優(yōu)目標(biāo)一致。若國(guó)家醫(yī)保部門(mén)制定激勵(lì)約束機(jī)制的初衷是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余量市場(chǎng)多用中選產(chǎn)品,以增強(qiáng)改革聯(lián)動(dòng)效應(yīng),則必須滿足無(wú)論醫(yī)藥企業(yè)選擇何種策略,醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇多用中選產(chǎn)品相對(duì)于少用中選產(chǎn)品的收益之差應(yīng)為正,以此定量確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇多用中選策略時(shí)的條件式為:

(11)

對(duì)式(10)和(11)求解,可知當(dāng)結(jié)余留用比例k>k0時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于在剩余量市場(chǎng)多用中選產(chǎn)品,即結(jié)余留用政策能夠應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與集采積極性低的風(fēng)險(xiǎn)。

為了驗(yàn)證上述理論分析并更加直觀說(shuō)明博弈雙方策略的演化穩(wěn)定性,本文采用MATLAB(2019a)進(jìn)行數(shù)值模擬仿真。在滿足情形1的前提下,依據(jù)真實(shí)世界數(shù)據(jù)對(duì)部分參數(shù)進(jìn)行賦值:q=53760,qd=53760,qs=46080,m=1,pz=0.0492,pf=0.4489,c=0.0299,a=0.0449,b=0.2245(參數(shù)說(shuō)明見(jiàn)表1),并將博弈雙方概率初始值設(shè)定為50%。改變結(jié)余留用差額(R)的大小,分別令R=0、655、1310。仿真結(jié)果如圖1所示,結(jié)余留用的高低不僅影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的策略演化趨勢(shì),同時(shí)會(huì)影響醫(yī)藥企業(yè)的策略選擇。當(dāng)結(jié)余留用比例k超過(guò)k0,即結(jié)余留用差額超過(guò)界限值后,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余量市場(chǎng)多用中選產(chǎn)品,醫(yī)藥企業(yè)采用中選方式銷售藥品”為演化穩(wěn)定策略。

圖1 結(jié)余留用對(duì)博弈雙方策略演化的影響

2.3.2 非中選產(chǎn)品梯度降價(jià)政策。非中選產(chǎn)品梯度降價(jià)政策對(duì)模型的干預(yù)主要體現(xiàn)在減少非中選產(chǎn)品的單價(jià)(pf),以此為依據(jù)構(gòu)建pf與梯度降價(jià)比例(α)之間的關(guān)系式為:

(12)

依據(jù)參與約束和激勵(lì)相容原理,參與集采的醫(yī)藥企業(yè)中選后的預(yù)期收益不能低于其在同等成本約束條件下自由參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)所獲得的收益。因此,無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇何種策略,醫(yī)藥企業(yè)選擇中選方式相對(duì)于選擇非中選方式的收益之差應(yīng)為正,以此定量確定醫(yī)藥企業(yè)選擇中選策略時(shí)的條件式為:

即

(13)

對(duì)式(12)和(13)求解,可知當(dāng)梯度降價(jià)比例α>α0時(shí),醫(yī)藥企業(yè)傾向于選擇中選策略,即非中選產(chǎn)品梯度降價(jià)政策能夠應(yīng)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)參與集采積極性低的風(fēng)險(xiǎn)。

同樣,本文用數(shù)值模擬仿真驗(yàn)證上述理論分析的準(zhǔn)確性,得出非中選產(chǎn)品梯度降價(jià)政策干預(yù)下的演化穩(wěn)定性。初始值與初始概率的設(shè)定與前文一致(參數(shù)設(shè)定見(jiàn)表1),將政府獎(jiǎng)勵(lì)差額(R)設(shè)定為0,改變非中選產(chǎn)品的單價(jià)(pf)的大小,分別令pf=0.4489、0.3036、0.1583、0.0492(0.1583為梯度降價(jià)調(diào)整后價(jià)格,0.0492為中選價(jià))。仿真結(jié)果如圖2所示,非中選產(chǎn)品梯度降價(jià)政策確實(shí)能夠逆轉(zhuǎn)醫(yī)藥企業(yè)的行為選擇,但卻不會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為選擇。當(dāng)梯度降價(jià)比例α超過(guò)α0,即非中選產(chǎn)品的單價(jià)(pf)降低至界限值后,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余量市場(chǎng)少用中選產(chǎn)品,醫(yī)藥企業(yè)采用中選方式銷售藥品”為演化穩(wěn)定策略。

圖2 非中選產(chǎn)品梯度降價(jià)政策對(duì)博弈雙方策略演化的影響

3 討論

3.1 針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制可提高雙方參與集采的積極性

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu),在實(shí)施藥品零差率政策后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助來(lái)維持正常運(yùn)轉(zhuǎn),但還是能憑借藥品供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)獲取藥品收益[7]。而藥品集中帶量采購(gòu)的實(shí)施,切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中選藥品間的利益鏈,破壞了原有的不合理的激勵(lì)機(jī)制,降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得灰色收入的可能性。因此,在基礎(chǔ)模型中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成約定采購(gòu)量后,剩余量市場(chǎng)更傾向于使用非中選產(chǎn)品。其他學(xué)者的實(shí)證研究也證實(shí),集采任務(wù)完成后,部分通用名的非中選產(chǎn)品依舊在臨床使用中占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位[27]。

結(jié)余留用政策作為國(guó)家醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方主要的激勵(lì)約束機(jī)制,本質(zhì)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選用中選藥品的策略選擇上施加額外獲益,提高其對(duì)中選藥品的處方積極性。通過(guò)把已經(jīng)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額中的集采藥品預(yù)算單獨(dú)拿出來(lái),將集采藥品使用的激勵(lì)機(jī)制明確化,讓社會(huì)獲益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入之間建立正向關(guān)聯(lián),實(shí)現(xiàn)“帕累托改進(jìn)”[14,28]。其他可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選產(chǎn)品獲益或?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)使用非中選產(chǎn)品予以懲罰、限制的措施也可以起到類似的效果,例如按病種(病組)等方式付費(fèi)的地區(qū)首年不下調(diào)相應(yīng)病種(病組)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、將集采中選產(chǎn)品配備使用情況納入臨床路徑管理和績(jī)效考核,加大非中選產(chǎn)品處方審核和點(diǎn)評(píng)力度等等。最終,醫(yī)療機(jī)構(gòu)方的激勵(lì)約束機(jī)制能否逆轉(zhuǎn)其行為選擇,取決于結(jié)余留用資金的發(fā)放、績(jī)效考核等系列措施能否對(duì)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非中選品種的機(jī)會(huì)成本,即政策是否符合激勵(lì)相容原則,這也是保證藥品集中帶量采購(gòu)可持續(xù)的關(guān)鍵條件[7]。同時(shí),博弈結(jié)果表明,針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制還具有提高醫(yī)藥企業(yè)參與集采積極性的附帶效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品集中帶量采購(gòu)工作的“落地”環(huán)節(jié),是絕大多數(shù)醫(yī)藥企業(yè)的核心銷售市場(chǎng)。在市場(chǎng)規(guī)模大致固定的情況下,結(jié)余留用等政策在誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多用中選藥品的同時(shí),也影響了中選企業(yè)用量的預(yù)期[29],從而在一定程度上約束醫(yī)藥企業(yè)的策略選擇,發(fā)揮同時(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)參與集采積極性的雙向協(xié)同作用。因此,國(guó)家和地方醫(yī)保部門(mén)需盡快完善針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方的激勵(lì)約束措施,依托本文設(shè)計(jì)的博弈模型及均衡結(jié)果,優(yōu)化結(jié)余留用比例的制定,并通過(guò)“兩個(gè)允許”以及績(jī)效改革等措施逐步建立起新的補(bǔ)償機(jī)制,以切實(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的政策獲益度,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和醫(yī)保的良性互動(dòng),提高集采政策的落地效果。

3.2 針對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的激勵(lì)約束機(jī)制僅能提高醫(yī)藥企業(yè)參與集采的積極性

藥品集中帶量采購(gòu)的本質(zhì)是通過(guò)建立公開(kāi)透明的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)以質(zhì)量和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)替代原來(lái)灰色的銷售渠道競(jìng)爭(zhēng)[29]。醫(yī)藥企業(yè)可以通過(guò)降低價(jià)格獲取中選資格及穩(wěn)定的市場(chǎng)采購(gòu)量,中選藥品將直接進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)部市場(chǎng),極大程度減少了藥品的銷售費(fèi)用[30]。但在另一方面,為滿足臨床需求、尊重醫(yī)師處方權(quán),集中帶量采購(gòu)政策允許非中選產(chǎn)品在約定采購(gòu)量以外的市場(chǎng)銷售,即醫(yī)藥企業(yè)仍可以選擇既往銷售模式,在剩余量市場(chǎng)通過(guò)藥品的高售價(jià)獲得利潤(rùn)。其策略選擇取決于兩種模式下經(jīng)營(yíng)效益的高低。因此,在基礎(chǔ)模型中,醫(yī)藥企業(yè)的均衡狀態(tài)可能是“中選”,也可能是“非中選”。此前開(kāi)展的八批國(guó)家集采確實(shí)存在部分藥企,尤其是原研藥企的降價(jià)意愿不強(qiáng),導(dǎo)致落標(biāo)甚至廢標(biāo)的情形[31]。

非中選產(chǎn)品梯度降價(jià)政策是地方醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)方主要的激勵(lì)約束機(jī)制,其實(shí)質(zhì)是對(duì)非中選產(chǎn)品進(jìn)行價(jià)格管控,增加醫(yī)藥企業(yè)在非中選策略選擇上的成本,是對(duì)非中選企業(yè)的 “負(fù)面激勵(lì)”。中選產(chǎn)品價(jià)格下降將對(duì)非中選產(chǎn)品產(chǎn)生波紋效應(yīng),從而保證中選和非中選產(chǎn)品價(jià)差控制在較合理范圍內(nèi),促進(jìn)同通用名藥品價(jià)格回歸合理水平[32]。但是,仿真結(jié)果驗(yàn)證,影響價(jià)格的政策無(wú)法改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為選擇。結(jié)合博弈模型看,降低非中選產(chǎn)品價(jià)格雖然可以在一定程度上壓縮其不合理的銷售費(fèi)用,但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏合理補(bǔ)償機(jī)制的情況下,非中選產(chǎn)品對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的獲益是始終是高于中選產(chǎn)品的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍具有使用非中選產(chǎn)品的偏好。

醫(yī)藥企業(yè)方的收益受到用量和價(jià)格兩方面的影響[33],因此以醫(yī)保支付和中選價(jià)協(xié)同政策為代表的、影響非中選產(chǎn)品用量的激勵(lì)約束措施同樣能逆轉(zhuǎn)醫(yī)藥企業(yè)的策略選擇。通過(guò)逐步以中選價(jià)格為基準(zhǔn)確定集采品種(含非中選產(chǎn)品)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),提高患者使用高價(jià)非中選產(chǎn)品的自付費(fèi)用,降低非中選產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力,減少其在剩余量市場(chǎng)的用量,削弱非中選企業(yè)的獲益[34]。由于患者自發(fā)診療意愿的改變對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于強(qiáng)約束力,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是通過(guò)衡量自身利弊得失而做出策略選擇,故此類激勵(lì)約束措施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響不做討論。

盡管兩類激勵(lì)約束措施的作用機(jī)制不同,但其均是在合法范圍內(nèi)對(duì)中選企業(yè)予以優(yōu)待或?qū)Ψ侵羞x企業(yè)施加限制,即符合參與約束原理。為確保更多醫(yī)藥企業(yè)參與集采競(jìng)爭(zhēng),促進(jìn)形成更加合理的市場(chǎng)價(jià)格,后續(xù)需進(jìn)一步完善針對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的激勵(lì)約束機(jī)制,豐富政策內(nèi)涵,優(yōu)化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方式、調(diào)整梯度降價(jià)比例等政策細(xì)節(jié),保證中選企業(yè)在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。