維持性血液透析病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢功能鍛煉的研究進(jìn)展

裘艷雯，金學(xué)勤，葉建明，劉其鋒

1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 212000；2.昆山市第一人民醫(yī)院

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）發(fā)病率逐年上升，已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。CKD 發(fā)展到終末階段時(shí)需要進(jìn)行腎臟替代治療以維持病人正常生命需要，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）病人最主要的替代治療方式。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）具有易于穿刺、使用時(shí)間長(zhǎng)、感染發(fā)生率小等臨床優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期性血管通路首選AVF。我國(guó)專家建議，未來(lái)我國(guó)MHD 病人AVF 使用比例應(yīng)達(dá)80%以上[2-4]。已有研究證實(shí)，AVF 作為長(zhǎng)期血管通路，對(duì)MHD 病人氧化-抗氧化失衡有保護(hù)作用，能更好地減輕病人炎癥狀態(tài)，降低透析并發(fā)癥發(fā)生率[5-7]。但隨著病人透析齡延長(zhǎng)，反復(fù)動(dòng)靜脈穿刺，AVF 會(huì)出現(xiàn)以血栓形成和血管狹窄為主的一系列并發(fā)癥，影響內(nèi)瘺功能[8]。內(nèi)瘺功能喪失與病人住院率、全因死亡率相關(guān)，采用血管成形術(shù)、吻合口支架置入術(shù)及經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)（PTA）等方式可以改善內(nèi)瘺功能，提高AVF 成熟率，延長(zhǎng)AVF 平均使用年限[9-11]。而適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉能有效改善MHD 病人血管內(nèi)皮功能，是防治早期內(nèi)瘺功能不良的關(guān)鍵之一[4,12-13]。早期合理的上肢功能鍛煉不僅能提高AVF成熟率，增加動(dòng)脈血流，還能降低AVF 閉塞發(fā)生率，改善預(yù)后，從而減少手術(shù)干預(yù)給病人帶來(lái)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)對(duì)MHD 病人AVF 側(cè)上肢功能鍛煉方法及應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)研究以及臨床工作提供參考。

1 AVF 成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 AVF 成熟的定義

AVF 成熟指內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過(guò)程中均能提供充足的血流，能滿足每周3 次以上的血液透析治療。

1.2 AVF 成熟的判斷標(biāo)準(zhǔn)

AVF 成熟的檢查結(jié)果/臨床表現(xiàn)為吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體血管壁彈性良好，靜脈走向平直、表淺、易于穿刺，并可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)、減弱或消失。多普勒超聲檢查測(cè)定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度＜6 mm。

2 AVF 側(cè)上肢功能鍛煉方法

常用的AVF 側(cè)上肢功能鍛煉方法包括等距鍛煉、等張鍛煉、前臂血流限制聯(lián)合鍛煉、輔助鍛煉器鍛煉及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺操。

2.1 等距鍛煉

等距鍛煉是指一組肌肉重復(fù)收縮，但不改變肌肉長(zhǎng)度。等距鍛煉可激發(fā)促進(jìn)血管重塑的刺激，增大活動(dòng)肌肉內(nèi)血管直徑，同時(shí)可刺激交感神經(jīng)興奮性，更好地自主調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)[14-15]。在MHD 病人透析過(guò)程中，低至中等強(qiáng)度的等距握手運(yùn)動(dòng)不會(huì)引起急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是一項(xiàng)安全的透析中運(yùn)動(dòng)[16]，該鍛煉方法簡(jiǎn)單易行，占用空間少，對(duì)活動(dòng)地點(diǎn)不作限制，有利于病人堅(jiān)持鍛煉，尤其適用于MHD 病人。根據(jù)是否行內(nèi)瘺手術(shù)，可分為術(shù)前及術(shù)后等距鍛煉。

2.1.1 AVF 吻合術(shù)前等距鍛煉

對(duì)于擬行上肢AVF 的病人，擬術(shù)側(cè)上肢的動(dòng)靜脈直徑?jīng)Q定著AVF 手術(shù)的成功率及預(yù)后[17-19]。Javier等[20]以22 例經(jīng)超聲評(píng)估后不適合行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的病人（not candidates for autologous arteriovenous fistula，NA-AVF）和23 例最初不適合行頭靜脈內(nèi)瘺的病人（not initially candidates for radiocephalic arteriovenous fistula，NRC-AVF）為研究對(duì)象，所有病人均處于CKD分期的4 期或5 期，指導(dǎo)病人術(shù)前行握力器鍛煉，每日2 組，每組30 次，每次握緊握力器保持5～7 s，強(qiáng)度由小到大逐漸調(diào)整至病人最大耐受量，8周后發(fā)現(xiàn)，兩組病人動(dòng)脈、靜脈直徑顯著增大，NA-AVF 組病人靜脈直徑增大45.5%，動(dòng)脈直徑增大6.6%；NRC-AVF 組病人靜脈直徑增大37.1%，動(dòng)脈直徑增大9.1%，與既往研究結(jié)果[21-22]相似。對(duì)于最初評(píng)估前臂動(dòng)脈、靜脈直徑長(zhǎng)短不適合行AVF 手術(shù)的病人，在進(jìn)行握球、握力器等鍛煉后，其動(dòng)脈、靜脈直徑均有效增大，有利于為病人創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)。Aragoncillo Sauco 等[23]以53 例CKD 分期為4 期或5 期的病人為干預(yù)組，指導(dǎo)其進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢手持握力器鍛煉，30 次為1 組，每日2 組，并應(yīng)用彈力帶行20 次屈肘、20 次伸展運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。8 周后，干預(yù)組病人靜脈直徑增加25.7%，動(dòng)脈直徑增加5.0%，較對(duì)照組增大，但兩組手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示等距鍛煉對(duì)手術(shù)成功率的影響還需進(jìn)一步探討。

2.1.2 AVF 吻合術(shù)后等距鍛煉

已有研究發(fā)現(xiàn)，血管通路術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡染噱憻捰欣诖龠M(jìn)內(nèi)瘺成熟，改善預(yù)后[24]。Irati 等[25]對(duì)AVF 術(shù)后病人術(shù)側(cè)手臂進(jìn)行為期24 個(gè)月的等距鍛煉干預(yù)，通過(guò)有計(jì)劃的指尖、手掌、拳頭施加壓力鍛煉，擠壓橡皮球，負(fù)重1 kg 和拉彈力帶運(yùn)動(dòng)對(duì)手臂遠(yuǎn)端和近端進(jìn)行鍛煉。8 周后，病人握力增長(zhǎng)21.3%，臨床成熟率為76.7%，超聲成熟率為83.3%，較對(duì)照組效果更好。與Mo 等[26]研究結(jié)果相似。這可能是由于在AVF術(shù)后行等距鍛煉能使血管內(nèi)血流量增加，有利于一氧化氮（NO）和前列環(huán)素分泌增多，促進(jìn)血管舒張，過(guò)氧亞硝酸鹽（一種重要的基質(zhì)金屬蛋白酶激活劑）釋放與一氧化氮結(jié)合對(duì)改變的血流結(jié)構(gòu)具有長(zhǎng)期適應(yīng)性，其在血管重塑中發(fā)揮重要作用[14,27-28]。

2.2 等張鍛煉

等張鍛煉可以使肌肉反復(fù)縮短和拉伸，促進(jìn)腎上腺素和去甲腎上腺素釋放，通過(guò)心肌細(xì)胞膜鈣通道增加鈣的流入，增加血液流動(dòng)和肌肉收縮力，以滿足運(yùn)動(dòng)中所需的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求[29-30]。Manjunath 等[31]指導(dǎo)AVF 術(shù)后病人進(jìn)行握力器鍛煉，每天12 次，8 周后發(fā)現(xiàn)鍛煉組AVF 臨床成熟率高達(dá)87%，而接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組AVF 臨床成熟率為73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Nantakool 等[32]研究結(jié)果相似。2019 年，Nantakool 等[33]選取50 例AVF 術(shù)后CKD 病人，將其分為等距鍛煉組（25 例）和等張鍛煉組（25 例），指導(dǎo)等距鍛煉組病人AVF 側(cè)手握住握力器并擠壓，每組由持續(xù)1 min 逐漸遞增至6 min；指導(dǎo)等張鍛煉組進(jìn)行重復(fù)擠壓、放松握力器，每組由1 min 逐漸增加至6 min，頻率均為每天6 組，組間休息90 s，以病人最大耐受收縮能力的30%為宜，結(jié)果顯示，第10 周時(shí)，等距鍛煉組的頭靜脈直徑較等張鍛煉組增加14.5%，等距鍛煉組與等張鍛煉組的超聲成熟比為21∶12，臨床成熟度比為25∶18，兩組鍛煉方法對(duì)于AVF 術(shù)后CKD 病人均安全、可行，但等距鍛煉組在增加頭靜脈直徑、改善AVF成熟度方面效果更佳。

2.3 前臂血流限制聯(lián)合鍛煉

血流限制與鍛煉相結(jié)合，可使肌肉供氧量嚴(yán)重減少，活性氧化物（如一氧化氮）的產(chǎn)生增加，通過(guò)激活肌肉衛(wèi)星細(xì)胞刺激肌肉生長(zhǎng)代謝物增加，讓小負(fù)荷低強(qiáng)度的訓(xùn)練也能產(chǎn)生與長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度訓(xùn)練相似的生理效果，適合不能忍受高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的病人[34-35]。對(duì)于擬行AVF 的CKD 病人而言，術(shù)前行血流限制鍛煉能有效提高手術(shù)成功率，術(shù)后行血流限制鍛煉能增加其臨床成熟度與超聲成熟度。

2.3.1 AVF 吻合術(shù)前前臂血流限制聯(lián)合鍛煉

手術(shù)前行握力鍛煉，采取加壓或非加壓的鍛煉方式，均能有效增大血管直徑，建議擬行AVF 的CKD 病人握力鍛煉可提前至手術(shù)前4 周或8 周[36]。陳浩等[37]指導(dǎo)76 例病人在術(shù)前2 個(gè)月開(kāi)始行AVF 側(cè)肢體功能鍛煉，具體方法為用壓脈帶捆扎上臂，配合屈伸肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每次捆扎鍛煉3 min，每日10 次，共30 min，結(jié)果顯示，2 個(gè)月后，術(shù)前鍛煉組手術(shù)成功率較未鍛煉組高出6.05%，肱動(dòng)脈血流量比未鍛煉組增加6.16%，內(nèi)瘺成熟時(shí)間比未鍛煉組縮短7.27%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Barbosa 等[38-39]研究結(jié)果相似。這可能與血流限制運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的代謝反應(yīng)和生長(zhǎng)激素等合成代謝激素的急性釋放有關(guān)，如生長(zhǎng)激素可能導(dǎo)致胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）增加，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子增加，刺激血管生成，以適應(yīng)更大的血流量[40]。

2.3.2 AVF 吻合術(shù)后前臂血流限制聯(lián)合鍛煉

在血流限制運(yùn)動(dòng)中，以袖帶壓力阻斷靜脈回流，可引起動(dòng)脈血流湍流，血管內(nèi)的血液湍流增加了切力，內(nèi)皮源性一氧化氮沉積增加，從而導(dǎo)致血管壁擴(kuò)張和血管直徑增大；運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，袖帶放氣導(dǎo)致缺血再灌注，血管擴(kuò)張加劇，血流量增加[41]。Salimi 等[42]指導(dǎo)病人在AVF 術(shù)后第3 天開(kāi)始，在距離AVF 吻合口15 cm 處扎止血帶，并做握拳-松拳、擠壓棒球、舉啞鈴和借助彈力帶運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示，2 周后干預(yù)組與常規(guī)鍛煉組相比，動(dòng)脈化的靜脈直徑增加14.1%，靜脈壁厚度增加12.8%，靜脈橫截面積增加20.5%，血流速率增加19.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。邵彩霞等[43]對(duì)干預(yù)組AVF 術(shù)后病人行內(nèi)瘺側(cè)上臂束臂聯(lián)合握力圈鍛煉，病人手捏橡皮圈，捏握深度為5 cm，每次1 min，每日20次；觀察組AVF 術(shù)后病人給予常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)4 周后干預(yù)組與對(duì)照組的臨床成熟與超聲成熟比例為29∶22 和26∶18，與對(duì)照組相比，干預(yù)組病人靜脈直徑增加30.0%，靜脈距皮深度減少27.9%，靜脈端血流量增加22.3%，AVF 首次使用時(shí)間縮短22.2%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，在進(jìn)行30 個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人內(nèi)瘺可利用時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果[44]一致。

2.4 輔助鍛煉器鍛煉

AVF 輔助鍛煉器多由研究者自行研制，利用輔助鍛煉器在AVF 術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行鍛煉，能有效提高AVF 的早期成熟度。2019 年，顧艷紅等[45]設(shè)計(jì)了可調(diào)節(jié)、可量化的AVF 活動(dòng)器，并指導(dǎo)病人術(shù)后第1 周采用AVF 活動(dòng)器進(jìn)行鍛煉，手握壓力從10 kPa 逐漸增大至30 kPa，保持3～5 s 后松開(kāi)，循序漸進(jìn)，結(jié)果顯示，術(shù)后第4 周，病人AVF 的血管直徑、內(nèi)膜厚度、血流量以及內(nèi)瘺成熟度較鍛煉頻率相同的手握橡皮球或握力圈病人分別增加2.95%、17.74%、13.03%、10.64%，血管距皮下深度、成熟時(shí)間和AVF 開(kāi)始使用時(shí)間較鍛煉頻率相同的手握橡皮球或握力圈病人減少8.84%、18.27%和15.06%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)客觀、量化地掌握AVF 術(shù)后握力鍛煉強(qiáng)度和頻率，及時(shí)評(píng)估病人AVF 情況，對(duì)鍛煉的強(qiáng)度和頻率進(jìn)行客觀細(xì)化，制訂個(gè)體化的康復(fù)活動(dòng)方案，提高病人康復(fù)鍛煉的依從性。文雪仙等[46]研制了一款可測(cè)壓控壓手部阻力鍛煉器，進(jìn)行握力器鍛煉時(shí)上臂袖帶同時(shí)加壓并有壓力顯示，4 周后阻力鍛煉組頭靜脈血流量較無(wú)阻力鍛煉組增加9.58%，內(nèi)瘺成熟時(shí)間減少32.59%。

2.5 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺操

李博[47]自創(chuàng)了上肢低強(qiáng)度有氧內(nèi)瘺操，指導(dǎo)病人每周鍛煉3 次，每次20～30 min，干預(yù)16 周后病人肩、肘、前臂運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)量表（MSS）評(píng)分增加32.48%，手、腕MSS 評(píng)分增加13.09%，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液流速增加19.05%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)瘺操鍛煉方式新穎，無(wú)須器材，簡(jiǎn)單易行。

3 總結(jié)與展望

AVF 是CKD 病人的生命線，等距鍛煉、等張鍛煉、前臂血流限制聯(lián)合鍛煉、輔助鍛煉器鍛煉及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺操等非侵入性的鍛煉方式在提高AVF 成熟度、增加動(dòng)脈血流量、降低血管閉塞發(fā)生率等方面均有一定效果。但目前MHD 病人AVF 側(cè)肢體功能鍛煉情況不容樂(lè)觀[48]，依從性不佳，如何提高病人AVF 側(cè)上肢功能鍛煉依從性，維持AVF 功能，延長(zhǎng)其使用壽命，是醫(yī)護(hù)人員面臨的難題之一。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況具體分析，加強(qiáng)對(duì)AVF 病人的健康宣教，制定簡(jiǎn)單有效、安全可行的干預(yù)計(jì)劃，可適當(dāng)考慮鍛煉方式的趣味性，從而提高病人鍛煉依從性。目前，國(guó)內(nèi)外尚未檢索到關(guān)于AVF 術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉方法的指南和共識(shí)，未來(lái)研究仍需要向鍛煉方法、頻率、強(qiáng)度、時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間、安全性與可行性等方面擴(kuò)展，進(jìn)行更多高質(zhì)量、個(gè)體化的研究。