保留功能尿道黏膜的HoLEP 與TUPKP治療良性前列腺增生癥的療效比較

蔡萬松 聞立平 蔣祥新 王睿

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是由于膀胱尿道移行區(qū)和尿道周圍前列腺腺體區(qū)上皮和纖維肌肉組織不受控制的增生所致的前列腺疾病[1]。目前經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（transurethral plasmakinetic resection of the prostate，TUPKP）是治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（transurethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）具有患者出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[3]，被美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)等發(fā)布的指南推薦用于BPH 治療[4]。但有臨床研究表明，相較于TUPKP，HoLEP 術(shù)后尿失禁發(fā)生率高[5]，且學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)。本研究對(duì)保留功能尿道黏膜的HoLEP 與TUPKP 治療BPH 的療效作一比較，以期為臨床診治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年5 月至2022 年5 月杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院收治的168 例BPH 患者為研究對(duì)象，年齡58.3～81.2（63.5±3.5）歲。其中采用保留功能尿道黏膜的HoLEP 治療（HoLEP 組）88 例，采用TUPKP治療（TUPKP 組）80 例。兩組患者年齡、前列腺體積、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（International prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量（quality of life，QoL）評(píng)分、最大尿流率（maximum urine flow rate，Qmax）等術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在BPH 手術(shù)指征；（2）無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾接受過前列腺開放手術(shù)或電切術(shù)；（2）有尿道狹窄病史，或術(shù)前確診明顯尿道狹窄；（3）合并神經(jīng)源膀胱；（4）血清前列腺特異抗原水平異常或直腸指診和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常而懷疑前列腺癌者，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱癌高度可疑者；（5）臨床資料完整。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[批準(zhǔn)文號(hào)：2022-1w 倫審第（36）號(hào)]，所有患者知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均由同一位熟練掌握Ho-LEP 和TUPKP 的主任醫(yī)師完成。（1）保留功能尿道黏膜的HoLEP：使用美國(guó)科醫(yī)人公司雙子星鈥激光剜除系統(tǒng)、550 μm 直出光纖和Hawk 組織粉碎器。進(jìn)鏡后觀察膀胱內(nèi)有無憩室、結(jié)石、腫瘤以及雙側(cè)輸尿管開口與膀胱頸的距離、BPH 情況、精阜位置等；于精阜前1 cm 處切開并顯露前列腺包膜，保留精阜旁功能尿道黏膜；尋找雙側(cè)葉包膜，于精阜旁平面左側(cè)截石位5 點(diǎn)處用鈥激光切開尿道黏膜，清楚顯露左側(cè)葉前列腺包膜；于5 點(diǎn)處沿膀胱頸部至精阜旁左側(cè)葉前列腺包膜切開深達(dá)包膜的標(biāo)志溝，將左側(cè)葉腺體與中葉分開。同法處理右側(cè)葉腺體及包膜（于精阜旁右側(cè)7 點(diǎn)處用鈥激光切開尿道黏膜，清楚顯露右側(cè)葉前列腺包膜，于7 點(diǎn)處沿膀胱頸部至精阜旁右側(cè)葉前列腺包膜切開深達(dá)包膜的標(biāo)志溝，將右側(cè)葉腺體與中葉分開，并初步形成前列腺中葉區(qū)、左右葉區(qū)）。注意膀胱頸部組織不要切得太深，要保留膀胱頸部的功能尿道黏膜。然后順著2 條左右標(biāo)志溝，從精阜向膀胱頸部方向逆行沿包膜平面剜除中葉；再于頂部12 點(diǎn)處切開標(biāo)志溝，將左右葉分區(qū)，并剜除左右側(cè)葉腺體。保留前列腺尖部11 點(diǎn)至1 點(diǎn)處部分功能尿道黏膜，成Ω 狀；將剜除下來的前列腺組織用組織粉碎器邊粉碎邊吸出。術(shù)畢常規(guī)留置三腔導(dǎo)尿管，切除的組織標(biāo)本常規(guī)送檢。（2）TUPKP：使用德國(guó)STORZE 公司等離子電切系統(tǒng)（電切功率160 W，電凝功率80 W）和艾力克沖洗吸引器。進(jìn)鏡后觀察有無膀胱憩室、結(jié)石、腫瘤以及雙側(cè)輸尿管開口與膀胱頸的距離、前列腺情況、精阜位置等；于精阜平面標(biāo)記需要離斷的尿道黏膜，采用傳統(tǒng)三葉法分區(qū)法切除前列腺組織；將電切鏡退至精阜平面，切除精阜平面的增生腺體，修整前列腺尖部；用艾力克沖洗吸引器吸出切除組織。術(shù)畢常規(guī)留置三腔導(dǎo)尿管，切除的組織標(biāo)本常規(guī)送檢。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后隨訪情況，其中手術(shù)情況包括并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除前列腺組織質(zhì)量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間以及拔除導(dǎo)尿管后即刻尿控（不需要使用尿墊）比例，術(shù)后隨訪情況包括術(shù)后尿道狹窄發(fā)生情況以及術(shù)后1、6、12個(gè)月的IPSS、QoL評(píng)分、Qmax等指標(biāo)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及嚴(yán)重的電切綜合征、心肺腦血管意外情況發(fā)生，術(shù)后均無長(zhǎng)期尿失禁發(fā)生。HoLEP組術(shù)中及術(shù)后均無需輸血治療，TUPKP 組有2 例患者因術(shù)后出血較多而需輸血治療；HoLEP 組術(shù)中有1 例患者出現(xiàn)包膜穿孔，TUPKP 組有2 例患者出現(xiàn)包膜穿孔。與TUPKP 組比較，HoLEP 組患者術(shù)中出血量較少，切除前列腺組織質(zhì)量較大，留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間均較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、即刻尿控比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 術(shù)后隨訪1 個(gè)月時(shí)，HoLEP 組有3 例患者出現(xiàn)尿道外口狹窄，TUPKP 組有2 例患者出現(xiàn)前尿道狹窄，均予尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)后1、6、12 個(gè)月IPSS、QoL 評(píng)分和Qmax比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

3 討論

TUPKP 治療中小型BPH（前列腺體積30～80 cm3）在改善尿流率和排尿梗阻癥狀方面的有效率為85%～90%，但仍有10%～20%的患者會(huì)出現(xiàn)電切綜合征、術(shù)中及術(shù)后較多量出血、逆行射精、膀胱頸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，10%～15%的患者10 年內(nèi)需要二次手術(shù)干預(yù)[6-8]。近年來，由于HoLEP 具有患者體驗(yàn)感良好等優(yōu)勢(shì)，受到越來越多的醫(yī)生和患者青睞[3]。與TUPKP 相比，HoLEP 治療大體積BPH 優(yōu)勢(shì)明顯，且術(shù)中失血量相對(duì)較少[6]，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低且導(dǎo)尿管留置時(shí)間較短。但目前HoLEP 也存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、設(shè)備成本高、患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率高等問題[6，9-10]，從而限制了HoLEP 的臨床推廣。

保留前列腺精阜旁、前列腺尖部11 點(diǎn)至1 點(diǎn)前列腺處功能尿道黏膜，可以避免損傷尿道外括約??；保留膀胱頸部功能尿道黏膜，可避免損傷尿道內(nèi)括約肌。因此，保留這些功能尿道黏膜對(duì)于尿控方面具有較大的臨床意義。本研究比較了保留功能尿道黏膜的HoLEP 與TUPKP 治療BPH 的療效，結(jié)果顯示HoLEP組切除前列腺組織質(zhì)量明顯大于TUPKP 組，提示TUPKP 術(shù)中需要逐層切割，可能造成前列腺腺體殘留，切除不完全，進(jìn)而導(dǎo)致部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)的情況[11]。此外，HoLEP 組與TUPKP 組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后即刻尿控比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果一致[8，11-12]。但也有研究表明，HoLEP 的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TUPKP[13]，可能與TUPKP 術(shù)中腺體被碎裂成小碎片且可通過電切鏡排出，而HoLEP 術(shù)中切除的腺體需使用組織粉碎器粉碎后吸出，且HoLEP 所切除的腺體組織質(zhì)量又大于TUPKP 所切除的腺體組織質(zhì)量有關(guān)[9]。此外，HoLEP 組導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于TUPKP 組，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。這表明相較于TUPKP，HoLEP 使患者圍術(shù)期的獲益更多，能減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兩組患者術(shù)后隨訪1、6、12 個(gè)月的IPSS、QoL 評(píng)分、Qmax比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果一致[8]，這表明從遠(yuǎn)期手術(shù)效果來看，兩種術(shù)式對(duì)患者的獲益差別不大。

筆者總結(jié)了保留功能尿道黏膜的HoLEP 的一些體會(huì)。（1）學(xué)習(xí)曲線：加強(qiáng)學(xué)習(xí)并夯實(shí)理論基礎(chǔ)，一般操作20～30 例能達(dá)到熟練狀態(tài)。（2）前列腺包膜間層平面：精阜雙側(cè)5 點(diǎn)和7 點(diǎn)處增生腺體與包膜之間的組織最薄，最易識(shí)別，能使用0.4 mm 鈥激光爆破包膜層，由淺至深，自然顯露。當(dāng)較大的、孤立的前列腺結(jié)節(jié)導(dǎo)致錯(cuò)層時(shí)，先繞過結(jié)節(jié)，重新尋找正確的包膜間層平面，最后處理結(jié)節(jié)。（3）止血：沿著包膜間層平面分離，但不局限于此；使用鈥激光切割時(shí)，光纖距離前列腺組織2～3 mm，在保證有效切割前列腺組織的同時(shí)，又起到一定的止血作用；使用鈥激光止血時(shí)的功率設(shè)為90～100 W，時(shí)間模式設(shè)為Continue，對(duì)于動(dòng)脈樣出血采取點(diǎn)對(duì)點(diǎn)方式，對(duì)于靜脈竇出血采取面對(duì)點(diǎn)的方式。（4）保留功能尿道黏膜：保留膀胱頸部功能尿道黏膜，不要過多切除膀胱頸部組織，形成葫蘆口狀；保留前列腺尖部11 點(diǎn)至1 點(diǎn)處部分功能尿道黏膜，成Ω狀；保留精阜前方1 cm 組織，形成倒U 狀。

綜上所述，保留功能尿道黏膜的HoLEP 與TUPKP治療BPH 的療效相當(dāng)，但住院時(shí)間及留置導(dǎo)尿管時(shí)間相對(duì)更短，切除前列腺組織更多且出血量更少。