保留超過精阜遠(yuǎn)端腺體組織的經(jīng)尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術(shù)對(duì)前列腺增生患者早期尿流動(dòng)力學(xué)的影響

杜友懷，鐘 偉，孫洪才

(1.四川省樂山市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 樂山 614000；2.四川省沐川縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 樂山 614000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)為治療良性前列腺增生(BPH)常用手段，但TURP在治療中圍手術(shù)期出血、尿路感染、電切綜合征(TURS)及再次手術(shù)等限制其臨床應(yīng)用[1]。2010年AMS公司推出180 WXPS，不僅能有效提高汽化功率，其止血效果及光纖安全性均更佳[2，3]。本研究擬在采用經(jīng)尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術(shù)治療時(shí)，保留超過精阜遠(yuǎn)端腺體組織，并分析對(duì)患者尿動(dòng)力學(xué)、性功能及前列腺的影響，旨在提高臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年9月至2020年9月在樂山市人民醫(yī)院治療的BPH患者164例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為膀胱梗阻、刺激癥狀，符合良性BPH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)及影像學(xué)檢查確診；②肛門指診無結(jié)節(jié)；③均知情并自愿參與本研究；④BPH組織超過精阜。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；②伴有泌尿系統(tǒng)腫瘤者；③有膀胱開放手術(shù)史者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各82例，觀察組年齡56～77歲[(66.54±5.29)歲]；病程1～5年[(3.57±0.14)年]。對(duì)照組年齡57～76歲[(66.59±6.34)歲]；病程1～6年[(3.56±0.17)年]，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法觀察組采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用GreenLight XPSTMNd：YAG倍頻激光治療儀(美國(guó)波士頓科學(xué)公司生產(chǎn))，設(shè)定532 nm激光額定輸出180 W汽化功率，40 W止血功率，并經(jīng)750 μm MoXy光纖側(cè)出，沖洗尿道，連接光纖，自尿道外口直視下放置尿道膀胱鏡(26F，12度)，將光纖伸出膀胱鏡，設(shè)定低功率汽化前列腺部尿道黏膜，以膀胱頸、精阜為標(biāo)志，自膀胱頸5、7點(diǎn)至精阜雙側(cè)縱切溝槽，至包膜平面，并緊貼精阜近端切橫形溝槽連接兩條溝槽，逆行，汽化中葉，分割成小塊組織并推入膀胱中，至前列腺外科包膜，從膀胱頸12點(diǎn)處至精阜縱切溝槽，至包膜，并沿精阜右側(cè)不超過精阜汽化切割，貼外科包膜平面并剝離右側(cè)葉，同時(shí)將其汽化分割小塊推至膀胱，左側(cè)葉相同處理方式，汽化修整創(chuàng)面并給予止血。保持前列腺窩形成酒杯樣及開放的排尿腔道，避免精阜周圍腺體組織影響排尿。對(duì)照組先觀察前列腺形狀、精阜、尿道外括約肌、雙側(cè)輸尿管口、膀胱頸、膀胱內(nèi)情況，治療方式同TURP，采用非接觸式掃描運(yùn)動(dòng)技術(shù)，連續(xù)汽化兩側(cè)葉、膀胱頸部、前列腺中葉、超過精阜的增生前列腺體，徹底止血，獲得寬敞前列腺腔道。并留置F20三腔導(dǎo)尿管，不予牽拉。兩組均在術(shù)后留置22Fr三腔導(dǎo)尿管，采用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效[5]：顯效：患者排尿癥狀顯著改善，前列腺癥狀(IPSS)≤7分；有效：患者排尿癥狀有所改善，IPSS評(píng)分≤15分；無效：患者排尿癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。總有效率=顯效率+有效率。②手術(shù)一般資料：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間。其中術(shù)中出血量計(jì)算為沖洗液用量于術(shù)后沖洗液血紅蛋白濃度的乘積除去術(shù)前血腫血紅蛋白濃度。③采用國(guó)際勃起功能指數(shù)-5(ⅡEF-5評(píng)分)對(duì)治療前后性功能進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)ⅡEF-5≤21分，則存在陰莖勃起功能障礙。采用國(guó)際前列腺癥狀(IPSS)評(píng)分表評(píng)估治療前后前列腺癥狀，包含7個(gè)維度，各維度評(píng)分按照無、少于1次、少于半數(shù)、大約半數(shù)、多余半數(shù)、幾乎每次分別記0、1、2、3、4、5分，滿分35分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。在治療前后采集患者精液，檢測(cè)患者精漿中酸性磷酸酶(ACP)、精漿果糖(Fru)、α-葡萄糖苷酶(α-Glu)。④在治療前后采用腹部B超檢查患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況，包括殘余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)、最大尿道關(guān)閉壓(MUCP)。⑤抽取患者治療前后清晨肘靜脈血，離心后取上清液保存待檢，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)患者治療前后炎癥因子變化情況，包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-8(1L-8)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。⑥記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組一般手術(shù)資料比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組一般手術(shù)資料比較

2.3 兩組治療前后前列腺癥狀及性功能指標(biāo)比較治療前兩組IPSS評(píng)分、ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5評(píng)分均升高，IPSS評(píng)分降低，且觀察組ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5評(píng)分高于對(duì)照組，IPSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后前列腺癥狀及性功能指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較治療前兩組RUV、Qmax、MUCP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組Qmax、MUCP均升高，RUV降低，且觀察組Qmax、MUCP高于對(duì)照組，RUV低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組治療前后炎癥因子比較治療前兩組TNF-α、1L-8、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組TNF-α、1L-8、CRP升高，但觀察組以上指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組相關(guān)炎癥因子水平比較

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后血尿、尿路感染、尿道狹窄、膀胱刺激征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后尿失禁發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

BPH手術(shù)目的在于減輕排尿癥狀，進(jìn)一步減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，剜除術(shù)結(jié)合經(jīng)尿道手術(shù)及開放性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，采用等離子體生成技術(shù)替代傳統(tǒng)前列腺切除術(shù)，但對(duì)于60 ml以上前列腺，手術(shù)難度相對(duì)較大，對(duì)術(shù)者要求較高，因此選擇科學(xué)、有效的手術(shù)方式治療BPH是當(dāng)前臨床研究難點(diǎn)[6，7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在采用經(jīng)尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術(shù)治療BPH中，無論是否保留超過精阜遠(yuǎn)端腺體組織療效無明顯差異，分析經(jīng)尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術(shù)治療目的在于汽化增生組織、改善排尿癥狀、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本研究中在建立有效工作通道后逐漸提升能量后，采用較高能量汽化增生的中葉組織及側(cè)葉組織，且汽化時(shí)，光纖頭端距離前列腺組織表面較近，在勻速掃射下，可根據(jù)氣泡產(chǎn)生的數(shù)量及大小判斷治療效率，在局部存在組織殘留，但氣泡較少時(shí)，提高功率則可有效提高汽化效率[8～11]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，提示保留超過精阜遠(yuǎn)端腺體組織的經(jīng)尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術(shù)治療BPH可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[12，13]。前列腺增生患者的性功能及勃起功能均受損，而本研究還發(fā)現(xiàn)治療后兩組ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5評(píng)分均顯著升高，IPSS評(píng)分降低，且觀察組治療后ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5評(píng)分高于對(duì)照組，IPSS評(píng)分低于對(duì)照組，分析可能是因?yàn)榻?jīng)尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術(shù)治療BPH能有效汽化并清除前列腺增生組織，但保留超過精阜遠(yuǎn)端腺體組織，前列腺兩側(cè)括約肌的保留，也可在一定程度上保留男性前列腺對(duì)外界刺激的敏感性，改善性功能及勃起功能。膀胱尿道的動(dòng)力學(xué)檢查包括逼尿肌功能測(cè)定、尿道功能檢查、排尿功能檢查：膀胱逼尿肌壓的測(cè)定可間接反映患者膀胱功能，另外逼尿肌功能測(cè)定可反映患者逼尿肌神經(jīng)肌肉的實(shí)際情況[14，15]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組Qmax、MUCP均顯著升高，RUV降低，且觀察組治療后Qmax、MUCP高于對(duì)照組，RUV低于對(duì)照組，分析前列腺增生好發(fā)在兩側(cè)葉及中葉，前列腺前葉較薄，僅存在少許腺體覆蓋，在本研究中采用經(jīng)尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術(shù)治療BPH，且保留過精阜遠(yuǎn)端腺體組織可有效避免損傷尿道括約肌，保護(hù)后尿道長(zhǎng)度，有效改善尿流動(dòng)力學(xué)。本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組TNF-α、1L-8、CRP明顯升高，但觀察組以上指標(biāo)均低于對(duì)照組，提示采用保留超過精阜遠(yuǎn)端腺體組織的經(jīng)尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術(shù)治療BPH患者能有效降低對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后血尿、尿路感染、尿道狹窄、膀胱刺激征發(fā)生率比較無顯著差異，但觀察組術(shù)后尿失禁發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示采用保留超過精阜遠(yuǎn)端腺體組織的經(jīng)尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術(shù)治療BPH較切除超過精阜遠(yuǎn)端腺體組織更能有效降低術(shù)后尿失禁發(fā)生率。分析可能是因?yàn)楸Ａ舫^精阜遠(yuǎn)端腺體組織，在一定程度上保護(hù)了前列腺側(cè)面血管神經(jīng)束，降低出血，避免損傷局部神經(jīng)，保護(hù)后尿道功能及半月形括約肌，減少熱損傷及直接刺激，有效保護(hù)尿道括約肌，降低尿失禁發(fā)生率。

綜上所述，在經(jīng)尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術(shù)治療BPH患者中，保留超過精阜遠(yuǎn)端腺體組織能有效降低對(duì)前列腺組織的創(chuàng)傷，改善尿流動(dòng)力學(xué)及性功能，且術(shù)后尿失禁也明顯降低，值得推廣。