超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合淺全麻在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果及對術(shù)后恢復的影響

聶 亮，胡 蕓，曾 麗

(四川省富順縣人民醫(yī)院麻醉科，四川 自貢 643200)

隨著社會老齡化進程，股骨頸骨折日益增多，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科治療的常用手段，可促進康復和改善功能，但創(chuàng)傷較大，可產(chǎn)生嚴重應激反應[1]。同時由于老年患者常合并心腦血管疾病，強烈的應激反應可增加心、腦并發(fā)癥；此外老年患者器官功能儲備低，易損性增加，因此選擇有效的麻醉方法非常重要[2]。以往常選用全身麻醉，但不良反應較多，且老年患者耐受欠佳。同時傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯無法準確定位阻滯區(qū)域，可損傷血管和組織。近年來，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯逐漸成為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的麻醉方法，其由Dalen提出，髂筋膜與髂腰肌之間有潛在間隙，局麻藥可將股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯入內(nèi)，從而達到局麻的效果[3]。超聲引導下髂筋膜阻滯較傳統(tǒng)的盲探穿刺更安全、有效，通過分辨闊筋膜和髂筋膜，查看穿刺針的行走路徑，能觀察到藥物的擴散[4]。因此，本研究將其應用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，觀察其對血流動力學指標及相關(guān)應激指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年3月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的106例老年患者，納入標準：①美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②年齡60～85歲；③能夠配合醫(yī)生，且對醫(yī)生指令正確反映并對疼痛評分有準確的理解。排除標準：①器質(zhì)性疾病者；②血液疾病及凝血功能障礙者；③對麻醉藥物過敏者；④穿刺部位感染者；⑤合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑥嚴重呼吸系統(tǒng)疾病。按隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組各53例，兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法觀察組給予超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合淺全麻：髂筋膜阻滯采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)?；颊呷⊙雠P位，下肢伸直并外展，在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間做一條線，并在穿刺區(qū)域進行皮膚消毒。在超聲引導下探頭與患者腹股溝韌帶平行放置，并向股根折疊處滑動，在超聲儀屏幕上可看到股動脈的橫截面。使用22 g穿刺針，采用平面內(nèi)技術(shù)，以平行于超聲探頭的45°角從內(nèi)到外緩慢進入針內(nèi)，依次穿過闊筋膜和髂筋膜，兩次突破后進入髂筋膜下。首先注射3 ml生理鹽水，超聲下可觀察到髂筋膜與髂腰肌之間的間隙擴張，提示穿刺成功，回抽無出血后注射30 ml 0.2%羅哌卡因。用酒精擦拭患者的神經(jīng)阻滯區(qū)域以確定髂筋膜阻滯是否起作用，并由同一麻醉師進行麻醉誘導(麻醉誘導步驟同全身麻醉)。

對照組給予全身麻醉：靜脈依次緩慢推注枸櫞酸舒芬太尼(藥準字H20054172)0.4 μg/kg，丙泊酚(國藥準字H20051843)1.5 mg/kg，羅庫溴銨(國藥準字H20183265)0.6 mg/kg，面罩加壓給予純氧90 s，直到肌肉松弛劑起作用，氣管插管，然后連接到呼吸機，參數(shù)：潮氣量8～ 10 ml/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率為12～14次。在切皮前追加舒芬太尼5 μg，術(shù)中持續(xù)給予靜脈輸注丙泊酚，速度為4～12 mg/ (kg·h)，靜脈輸注瑞芬太尼(國藥準字H20143315)，速度為0.1μg /(kg·min)，間斷給予羅庫溴銨30 min追加一次，劑量為首劑量的1/3。術(shù)中靜脈輸注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)和羥乙基淀粉130/0.4，輸注速率維持在8～ 10 ml /(kg·h)。對心率過快考慮給予艾司洛爾降低心率，心動過緩予肌內(nèi)注射阿托品0.4 mg。停止追加肌松劑的時機根據(jù)手術(shù)進程來調(diào)整。當骨科醫(yī)生開始縫合皮膚時停止泵注異丙酚，縫合完成后停止泵注瑞芬太尼。待患者蘇醒、恢復自主呼吸后吸痰并拔掉插管。

1.3 觀察指標①采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度[5]：0分=無痛；≤3分=輕微疼痛；4～6分=影響睡眠；7～10分=難以忍受。②血流動力學指標：采用多功能監(jiān)測儀測定T0、T1、T2、T3的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。③應激指標：術(shù)前、術(shù)畢和術(shù)后24 h采靜脈血3 ml，離心沉淀細胞，采用全自動生化儀測定血糖(GLU)、乳酸(LAC)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。④髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)評分表[6]，滿分為100分，得分越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好。⑤觀察并記錄兩組自主呼吸恢復、蘇醒、下床活動及住院時間和不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗；不同時間點比較采用重復測量方差。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較觀察組自主呼吸恢復、蘇醒、下床活動及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組VAS評分比較術(shù)后6、12、24 h兩組VAS評分均較術(shù)前降低(P<0.05)，且觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組VAS評分比較

2.3 兩組血流動力學指標比較T0時兩組HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T1、T2、T3時兩組MAP、HR均降低，且觀察組MAP、HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血流動力學指標比較

2.4 兩組應激水平比較兩組術(shù)前GLU、LAC、Cor比較無差異(P>0.05)，術(shù)畢和術(shù)后24 h兩組GLU、LAC、Cor水平均降低，且觀察組GLU、LAC、Cor水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組應激水平比較

2.5 兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分比較術(shù)前兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分比較無差異(P>0.05)，出院時兩組Harris評分均升高(P<0.05)，且觀察組Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分比較 (分)

2.6 兩組不良反應發(fā)生率比較觀察組不良反應6例(11.32%)低于對照組16例(30.19%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.736，P<0.05)，見表7。

表7 兩組不良反應發(fā)生率 [n(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，組織損傷嚴重，可導致劇烈疼痛。老年患者的疼痛閾值通常較低，部分患者因過度疼痛出現(xiàn)焦慮甚至抑郁，影響睡眠質(zhì)量和術(shù)后康復，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中進行有效鎮(zhèn)痛具有重要意義[7，8]。以往此類手術(shù)患者的麻醉方式常選用全身麻醉，但往往有較多的不良反應，老年患者很難耐受。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯無法準確定位阻滯區(qū)域，有可能對其周圍血管和組織造成損傷[9]。近年來超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合淺全麻逐漸應用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，具有定位準確、副作用少等優(yōu)勢，彌補了單純?nèi)砺樽淼牟蛔恪?/p>

髂筋膜間隙是髂筋膜和髂腰肌之間的潛在間隙，在髂筋膜間隙中阻滯不需要在血管和股神經(jīng)附近操作，顯著提高了阻滯操作的便利性和安全性。在實施髂筋膜間隙阻滯時，利用超聲定位功能可以清晰顯示血管、神經(jīng)、肌肉的情況，實時指導神經(jīng)阻滯穿刺，并通過穿刺針在局部神經(jīng)周圍注射局麻藥，可使阻滯定位更準確，使麻醉區(qū)域更加精確，減少不良反應，從而提高麻醉效果[10，11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、下床活動時間及住院時間均短于對照組，且術(shù)后6、12、24 h的VAS評分低于對照組，與于健等[12]報道一致，說明超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合淺全麻可縮短患者自主呼吸恢復和蘇醒時間，促進患者恢復。分析其原因為：單純?nèi)砺樽聿涣挤磻?，老年患者不易耐受；常?guī)神經(jīng)阻滯方式由于無法準確定位神經(jīng)阻滯區(qū)域，易造成周圍血管和神經(jīng)損傷且影響效果。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合淺全麻能規(guī)避其不足，局麻藥通過超聲引導穿刺針在神經(jīng)周圍注射，可使整個神經(jīng)阻滯定位更加準確，麻醉效果更精確，安全性更高。因此，該麻醉方式麻醉效果較好，更有利于促進患者康復[13]。同時本研究分析其對血流動力學水平的影響發(fā)現(xiàn)：觀察組T1、T2、T3時MAP、HR低于對照組，提示超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合淺全麻可提供更穩(wěn)定的血流動力學參數(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛可導致全身炎癥應激反應，表現(xiàn)為應激激素的釋放，而過度應激反應可引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂和凝血功能障礙。GLU、LAC、Cor水平為常見應激指標，當機體受到刺激時，血漿中GLU、LAC、Cor水平進行性升高[14]。吳震等[15]報道顯示，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合淺全麻可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應激水平，本研究也證實了這一觀點。結(jié)果顯示，術(shù)畢和術(shù)后24 h觀察組GLU、LAC、Cor水平低于對照組，說明超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合淺全麻可降低患者應激水平，推測原因可能為：超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合淺全麻通過直接向機體神經(jīng)叢注射麻醉藥物，能有效阻斷手術(shù)損傷引起的外周感覺信號傳導和運動神經(jīng)信號傳導，從而抑制術(shù)中應激反應。同時研究發(fā)現(xiàn)，出院時觀察組Harris評分高于對照組，提示超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合淺全麻可提高髖關(guān)節(jié)功能，考慮與鎮(zhèn)痛效果顯著和不良反應小有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，提示超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合淺全麻安全性較高，有利于促進患者預后，可能與髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)痛效果較好、阿片類藥物用量減少有關(guān)，有助于提高手術(shù)麻醉的安全性。

綜上所述，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合淺全麻可緩解行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者的疼痛程度，穩(wěn)定血流動力學，降低應激反應，且安全性較高，值得臨床推廣應用。本研究不足之處是納入例數(shù)較少，圍術(shù)期時間點較少，后續(xù)研究可增加納入例數(shù)和觀察時點，以便更好判斷鎮(zhèn)痛效果。