復(fù)雜性脛骨干骨折X射線及CT檢查的診斷價(jià)值及預(yù)后分析

楊 鈜，張陪根，張建壽，王能達(dá)

(四川綿陽四○四醫(yī)院 a.骨科，b.影像科，四川 綿陽 621000)

膝關(guān)節(jié)作為人體主要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，當(dāng)遭受直接或間接暴力時(shí)較易導(dǎo)致脛骨干骨折，患者主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、肢體畸形等，多伴有軟組織損傷，臨床治療以手術(shù)為主[1]。內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)/美國骨創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(AO/OTA)分型將脛骨干骨折患者根據(jù)受傷程度分為42-A、42-B、42-C型，其中42-A為簡單性脛骨干骨折，后二者均為復(fù)雜性脛骨干骨折[2]。目前臨床診斷脛骨干骨折主要采用X射線檢查，具有操作簡便、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢。研究表明其對(duì)復(fù)雜性脛骨干骨折的診斷準(zhǔn)確率較低，容易導(dǎo)致漏診[3]。CT檢查空間分辨率高，且耗時(shí)短，采用三維重建技術(shù)更可獲取大量病理信息，從而提高確診率，為臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案提供可靠依據(jù)[4]?，F(xiàn)臨床有關(guān)X射線及CT在脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用效果對(duì)比已有報(bào)道[5]，但對(duì)復(fù)雜性脛骨干骨折的診斷效能尚處于空白階段。另外，考慮復(fù)雜性脛骨干骨折患者預(yù)后較差，經(jīng)正規(guī)手術(shù)治療后仍存在二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至致殘，而分析患者預(yù)后影響因素對(duì)規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高診療水平至關(guān)重要。本研究探討復(fù)雜性脛骨干骨折X射線及CT檢查的影像學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2020年6月我院收治的157例脛骨干骨折患者，入院后均行X射線及CT檢查，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)骨折；②年齡≥18歲；③對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書；④于我院行手術(shù)治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②病理性骨折；③拒絕X射線及CT檢查；④骨折時(shí)間<14 d。男89例，女68例，年齡26～71歲[(45.28±7.46)歲]，骨折至入院時(shí)間7～12 d[(10.23±1.24)d]。所有患者均于入院后接受影像學(xué)檢查，并完善各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查后由骨科醫(yī)師確定最佳治療方案。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1檢查方法 X射線檢查采用BJI-XZ型便攜式醫(yī)用X射線機(jī)(北京恒勝創(chuàng)新電子設(shè)備有限公司)，對(duì)患者下肢膝關(guān)節(jié)進(jìn)行拍攝，獲取正側(cè)位圖像，上傳至工作站處理。CT檢查：儀器采用GE lightspeedVCT 64排螺旋CT機(jī)(美國GE公司)檢查，患者取仰臥位，從脛腓骨上端掃描至股骨下段。管電壓120 kV，電流180 mA，層厚：5 mm，間距3 mm。完成常規(guī)掃描后進(jìn)行多平面重建，層厚0.625 mm，間距0.625 mm，獲取掃描圖像，上傳至工作站處理。

1.2.2圖像分析方法 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師對(duì)X射線及CT檢查圖像給予分析，根據(jù)骨小梁、骨皮質(zhì)、骨折線等信息綜合判斷臨床AO分型，分型不一致時(shí)可協(xié)商或邀請(qǐng)第3位醫(yī)師進(jìn)行判斷。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)脛骨干骨折分型采用AO/OTA骨折綜合性分型法，其中42-A型骨折視為簡單骨折，42-B及42-C型骨折定義為復(fù)雜性骨折。預(yù)后根據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]分組，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要評(píng)估患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括疼痛程度、步態(tài)、伸膝、活動(dòng)度及穩(wěn)定性4個(gè)維度，得分越高表示其骨折復(fù)位情況越好，27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差。優(yōu)、良?xì)w為預(yù)后良好組，可、差歸為預(yù)后不良組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。影響因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X射線及CT檢查對(duì)脛骨干骨折分型的診斷價(jià)值157例脛骨干骨折患者中42-A型(穩(wěn)定性骨折)72例，42-B型(楔形骨折)37例，42-C型(粉碎性骨折)48例，X射線檢查準(zhǔn)確率分別為77.78%、72.97%、85.42%，總準(zhǔn)確率為78.98%，CT檢查準(zhǔn)確率分別為94.44%、91.89%、93.75%，總準(zhǔn)確率為93.63%，見表1。

表1 X射線及CT檢查對(duì)脛骨干骨折分型的診斷結(jié)果比較

2.2 X射線及CT檢查對(duì)復(fù)雜性脛骨干骨折的診斷價(jià)值CT檢查診斷復(fù)雜性脛骨干骨折患者骨髓病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率和陽性陰性預(yù)測值高于X射線(P<0.05)，見表2，表3。

表2 X射線及CT檢查對(duì)復(fù)雜性脛骨干骨折的診斷結(jié)果比較(n)

表3 X射線及CT檢查診斷復(fù)雜性脛骨干骨折的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率和陽性陰性預(yù)測值

2.3 預(yù)后良好組及預(yù)后不良組臨床指標(biāo)比較兩組年齡、致傷原因、骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 預(yù)后良好組及預(yù)后不良組臨床指標(biāo)比較 [n(%)]

2.4 復(fù)雜性脛骨干骨折預(yù)后的影響因素分析年齡>60歲、手術(shù)時(shí)機(jī)為急診為影響復(fù)雜性脛骨干骨折患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表5 復(fù)雜性脛骨干預(yù)后的影響因素分析

3 討論

3.1 復(fù)雜性脛骨干骨折分型脛骨屬于小腿骨中對(duì)體重起到主要承擔(dān)作用的結(jié)構(gòu)，考慮其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，皮下組織及肌肉均較為薄弱，血液供應(yīng)狀態(tài)不佳，當(dāng)遭受外界高能量損傷時(shí)較易出現(xiàn)挫傷甚至骨折。流行病學(xué)研究顯示，成人脛骨干骨折約占全身骨折的6.8%，且主要以粉碎性骨折及螺旋型骨折最為常見[7]。臨床根據(jù)AO/ASIF骨折分類法，將脛骨干骨折根據(jù)骨折線、骨折移位及病情嚴(yán)重程度分為42-A、42-B、42-C型3個(gè)亞型，趙海濤等[8]研究發(fā)現(xiàn)，成人脛骨干骨折中復(fù)雜型骨折發(fā)生率明顯高于簡單型骨折?？紤]復(fù)雜性脛骨干骨折病情嚴(yán)重，盡早診斷治療是改善預(yù)后、降低致殘率的關(guān)鍵。

3.2 復(fù)雜性脛骨干骨折診斷現(xiàn)狀及X射線及CT檢查的影像學(xué)特點(diǎn)目前，臨床診斷脛骨干骨折尚且以X射線為主，但X射線平片為二維顯影，主要顯示骨組織情況，而脛骨干屬于三維復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，應(yīng)用具有一定局限，無法全方位顯示其骨折情況及軟組織損傷。隨著影像學(xué)技術(shù)在骨科的不斷發(fā)展，國內(nèi)外諸多骨科醫(yī)師嘗試將CT技術(shù)用于脛骨平臺(tái)骨折診斷中，并獲得理想效果，但對(duì)復(fù)雜脛骨干骨折的診斷效能尚不得知[9]。本研究對(duì)比分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT檢查對(duì)對(duì)脛骨干骨折的分型診斷準(zhǔn)確率更高，且對(duì)復(fù)雜性脛骨干骨折診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率和陽性陰性預(yù)測值均明顯高于X射線檢查，分析是因?yàn)閱渭円揽縓射線平片檢查無法完全明確脛骨干骨折情況，對(duì)發(fā)生在脛骨平臺(tái)后方的骨折，顯影呈現(xiàn)重疊狀，常規(guī)CT掃描對(duì)多發(fā)性粉碎骨折同樣診斷不明，而本研究采取CT三維重建，形成多方位成像，具有更高的空間分辨力，對(duì)任意角度的骨折部位、塌陷情況、軟組織損傷均能做到清晰成像，以此提高診斷效能。

3.3 影響復(fù)雜性脛骨干骨折患者預(yù)后不良的因素分析復(fù)雜性脛骨干骨折是臨床常見的一種骨折類型，手術(shù)治療可在一定程度上促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且隨著近年來手術(shù)材料及器械的不斷研發(fā)，治愈率亦隨之升高[10]。但仍存在部分患者術(shù)后康復(fù)不佳，甚至需行二次手術(shù)治療[11]。目前，臨床對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)療效的影響因素分析已有報(bào)道，認(rèn)為Schatzker分型、復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)時(shí)機(jī)等均是影響脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)的危險(xiǎn)因素[12]，但缺乏復(fù)雜性脛骨干骨折預(yù)后因素分析[13]。本研究結(jié)果顯示，年齡>60歲、手術(shù)時(shí)機(jī)≤14 d均為影響復(fù)雜性脛骨干骨折患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析是因?yàn)槔夏昊颊叱０橛懈哐獕骸⑻悄虿?、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)的耐受力更弱，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，并更易出現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，影響預(yù)后。與以往研究中，年齡>50歲的患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)手術(shù)后恢復(fù)較差的結(jié)果具有一定相似之處[14]。復(fù)雜性脛骨干骨折患者多合并交叉韌帶、半月板、腓總神經(jīng)等多處軟組織損傷，合理的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)其預(yù)后同樣關(guān)鍵。過早進(jìn)行手術(shù)可導(dǎo)致皮膚及軟組織感染甚至壞死，應(yīng)在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，以提高療效，改善預(yù)后。

綜上所述，CT技術(shù)對(duì)復(fù)雜性脛骨干骨折診斷具有較高準(zhǔn)確率，可為臨床治療方案的選擇提供可靠依據(jù)，而高齡及急診治療是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)盡早重視。本研究不足之處在于單中心樣本量過少，單獨(dú)采用X射線檢查診斷的病例數(shù)鮮少，不足以分析術(shù)前影像學(xué)檢查診斷對(duì)預(yù)后的影響，具有一定局限，有待后期做多中心樣本后再次探究。