基于協(xié)同視角下公立醫(yī)院財(cái)會(huì)監(jiān)督問(wèn)題與策略研究

賈云琪 徐田新

一、研究背景

公立醫(yī)院作為提供公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的主要載體，肩負(fù)著自身可持續(xù)發(fā)展及滿足人民群眾就醫(yī)的社會(huì)責(zé)任。近年來(lái)，伴隨國(guó)家系列醫(yī)改行動(dòng)，公立醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展中也暴露出一些問(wèn)題，面對(duì)問(wèn)題政府層面多措并舉采取系列行動(dòng)，如：行業(yè)主管部門(mén)在機(jī)制建設(shè)上出臺(tái)并推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師管理制度落地、圍繞三級(jí)公立醫(yī)院考核出臺(tái)系類“國(guó)考”“省考”績(jī)效方案；醫(yī)保部門(mén)采取系列“飛行檢查”“交叉檢查”以及開(kāi)展醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥為核心的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)；部分地區(qū)實(shí)行的公立醫(yī)院紀(jì)檢干部委派制等。但當(dāng)前公立醫(yī)院在監(jiān)督治理領(lǐng)域上仍存在法治建設(shè)亟待健全、監(jiān)督體系尚待完善、工作機(jī)制有待理順、監(jiān)督能力有待提升、一些領(lǐng)域財(cái)經(jīng)紀(jì)律亟須整頓等問(wèn)題，因此在新形勢(shì)下如何通過(guò)發(fā)揮財(cái)會(huì)監(jiān)督職能提升公立醫(yī)院治理能力具有重要的研究意義。

二、公立醫(yī)院財(cái)會(huì)監(jiān)督協(xié)同治理必要性

協(xié)同治理作為公共治理的重要理論產(chǎn)生于時(shí)代環(huán)境變化下棘手問(wèn)題的處理，提倡不同主體跨越地域、行業(yè)和組織界限，共同謀求協(xié)同治理，強(qiáng)調(diào)通過(guò)多個(gè)參與治理主體的協(xié)同與合作形，合力來(lái)處理單個(gè)個(gè)體難以解決的棘手問(wèn)題，在公共治理領(lǐng)域中廣泛的應(yīng)用。從微觀視角上將如何協(xié)同治理的精髓運(yùn)用到公立醫(yī)院財(cái)會(huì)監(jiān)督治理上具有現(xiàn)實(shí)的必要性。

1.公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的特殊復(fù)雜性需要協(xié)同治理。協(xié)同治理在醫(yī)療業(yè)務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用突出表現(xiàn)在圍繞臨床診斷治療為核心的多學(xué)科會(huì)診取得良好成效并全面推廣，但在醫(yī)院財(cái)會(huì)監(jiān)督管理領(lǐng)域，公立醫(yī)院作為二類公益事業(yè)單位具有極其特殊的復(fù)雜性，突出表現(xiàn)在以臨床醫(yī)療活動(dòng)為核心業(yè)務(wù)鏈條涉廣、技術(shù)壁壘高。以國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核次均費(fèi)用管控為例，單純從字面意義角度上涉及物價(jià)收費(fèi)管理，深層次講圍繞整個(gè)醫(yī)療行為治理，圍繞整個(gè)費(fèi)用構(gòu)成，涉及藥學(xué)部門(mén)合理用藥管理、耗材管理部門(mén)耗材使用管理、醫(yī)保物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)價(jià)格是否準(zhǔn)確、是否存在套用醫(yī)保行為、醫(yī)務(wù)部門(mén)的臨床路徑合理性、檢驗(yàn)檢查合理性等，因此在治理過(guò)程中需要多部門(mén)高度協(xié)同。

2.公立醫(yī)院多重監(jiān)管的特性需要協(xié)同治理。公立醫(yī)院作為提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的載體，其公益性屬性決定其面臨眾多外部監(jiān)管部門(mén)的管理。以醫(yī)療設(shè)備SPECT 全生命周期管理經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)為例，在立項(xiàng)論證環(huán)節(jié)涉及衛(wèi)生主管部門(mén)、發(fā)改部門(mén)審批；采購(gòu)環(huán)節(jié)面臨政府采購(gòu)部門(mén)監(jiān)管、投入使用后財(cái)政部門(mén)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)監(jiān)督與定期的固定資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)監(jiān)督、審計(jì)部門(mén)設(shè)備使用效率專項(xiàng)審計(jì)等，以及來(lái)自外界委托的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等社會(huì)中介機(jī)構(gòu)開(kāi)展的監(jiān)督。面對(duì)政府部門(mén)之間多維度監(jiān)督乃至交叉重疊監(jiān)督，需要在治理體系建設(shè)上、治理機(jī)構(gòu)設(shè)置上、實(shí)際業(yè)務(wù)流程上高度協(xié)同，防止出現(xiàn)推諉扯皮乃至監(jiān)督地帶真空的現(xiàn)象。

3.財(cái)務(wù)監(jiān)督管理新賦能下需要多部門(mén)協(xié)同。新形勢(shì)下醫(yī)院管理者對(duì)財(cái)務(wù)人員給予了更多的賦能和要求，由過(guò)去單純的財(cái)務(wù)核算者、合規(guī)性審核者轉(zhuǎn)向醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理、資源分配的重要實(shí)施者；由過(guò)去的事前監(jiān)督模式轉(zhuǎn)向事前介入、事中追蹤、事后反饋全流程模式；由單純的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息提供者轉(zhuǎn)向圍繞國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理等治理領(lǐng)域的重要參與者。這一方面需要財(cái)務(wù)人在履行財(cái)務(wù)監(jiān)督職責(zé)上不僅要立足本部門(mén)、本專業(yè)，更要深入業(yè)務(wù)鏈條的各個(gè)維度；另一方面需要各個(gè)部門(mén)提升協(xié)同認(rèn)識(shí)，高度配合財(cái)務(wù)人的履責(zé)。

三、當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)會(huì)監(jiān)督協(xié)同治理面臨的困境

近年隨著公立醫(yī)院治理的不斷深化，圍繞以醫(yī)療活動(dòng)為核心的協(xié)同治理得到較大的提升，以耗材管理為例，醫(yī)保監(jiān)管視角下的帶量采購(gòu)與陽(yáng)光平臺(tái)采購(gòu)、臨床路徑管理中耗材合理使用點(diǎn)評(píng)、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中費(fèi)用消耗指數(shù)評(píng)價(jià)、耗材管理部門(mén)的準(zhǔn)入管理等齊抓共管取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。但在財(cái)務(wù)監(jiān)督治理中仍存在制度建設(shè)、部門(mén)協(xié)同、財(cái)會(huì)監(jiān)督角色定位、監(jiān)管手段、信息化建設(shè)等方面仍存在不足。

1.財(cái)會(huì)監(jiān)督制度建設(shè)較為薄弱。制度建設(shè)是基礎(chǔ)，醫(yī)院管理者大多數(shù)是由學(xué)而優(yōu)則仕的醫(yī)療專業(yè)相關(guān)背景出身，對(duì)財(cái)會(huì)監(jiān)督工作在公立醫(yī)院治理中的關(guān)鍵性作用明顯認(rèn)識(shí)不足，部分醫(yī)院管理者存在協(xié)同治理的意識(shí)仍較為薄弱，局限于對(duì)自身分管的治理領(lǐng)域出臺(tái)制度文件，未能從全院全局的視角、業(yè)務(wù)全流程的視角出發(fā)，未能相互銜接、有機(jī)融合，呈現(xiàn)出點(diǎn)狀化、碎片化的特征，效果不佳。

2.職能部門(mén)間協(xié)同效果較差。醫(yī)院實(shí)際管理過(guò)程中存在部分醫(yī)院管理者監(jiān)督協(xié)同認(rèn)知弱化，認(rèn)為財(cái)會(huì)監(jiān)督屬于財(cái)務(wù)人的本責(zé)，極力撇清財(cái)會(huì)監(jiān)督的職責(zé)，僅聚焦本部門(mén)職責(zé)，從而導(dǎo)致部門(mén)間協(xié)同不順暢。與此同時(shí)，實(shí)際運(yùn)作中存在著監(jiān)督信息缺少共享，財(cái)務(wù)人、審計(jì)人與業(yè)務(wù)監(jiān)督人員缺少協(xié)同以及尚未建立多部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

3.財(cái)會(huì)監(jiān)督角色定位不夠準(zhǔn)確。醫(yī)院管理者存在對(duì)財(cái)會(huì)監(jiān)督定位不夠明確，體現(xiàn)在財(cái)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督及業(yè)務(wù)監(jiān)督間的管理職責(zé)不夠明確，尤其在交叉領(lǐng)域存在職能部門(mén)間配合度較差甚至推諉扯皮的情形。也體現(xiàn)在，一方面肆意擴(kuò)大財(cái)務(wù)監(jiān)督的內(nèi)涵，片面認(rèn)為只要是經(jīng)濟(jì)活動(dòng)行為都屬于財(cái)會(huì)監(jiān)督的主責(zé)，另一方面又認(rèn)為財(cái)會(huì)監(jiān)督僅僅等同于發(fā)票審核、簽批管理、會(huì)計(jì)核算等會(huì)計(jì)日?；顒?dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致財(cái)會(huì)監(jiān)督的弱化。

4.財(cái)會(huì)監(jiān)督的舉措有待提升。一方面財(cái)會(huì)監(jiān)督的手段有待提升，醫(yī)院管理過(guò)程中普遍存在財(cái)務(wù)人重核算輕監(jiān)督、重事后監(jiān)督，缺失事前、事中、事后全過(guò)程監(jiān)督以及內(nèi)部審計(jì)人員監(jiān)督缺位以及缺少對(duì)財(cái)會(huì)的再監(jiān)督；另一方面財(cái)會(huì)隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)，相對(duì)臨床業(yè)務(wù)專業(yè)人員而言，醫(yī)院在財(cái)會(huì)人員培養(yǎng)方面相對(duì)滯后。存在人員學(xué)歷層次不高、人員結(jié)構(gòu)相對(duì)老化、會(huì)計(jì)人員專業(yè)素養(yǎng)相對(duì)較弱等問(wèn)題。

四、公立醫(yī)院財(cái)會(huì)監(jiān)督能力提升建議與對(duì)策

如何通過(guò)協(xié)同治理提升財(cái)會(huì)監(jiān)督能力，保障公立醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展的軌道中行穩(wěn)致遠(yuǎn)，需要多舉措、多元化、多維度齊抓共管形成合力。

1. 強(qiáng)化財(cái)會(huì)監(jiān)督制度體系協(xié)同建設(shè)。醫(yī)院管理者應(yīng)以內(nèi)控體系建設(shè)為立足點(diǎn)，構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”的財(cái)務(wù)監(jiān)督體系。公立醫(yī)院雖作為公益性事業(yè)單位，但其具有特殊的復(fù)雜性，一方面涉及維度廣，以18 項(xiàng)醫(yī)療核心管理制度涵蓋醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、病案管理、醫(yī)保物價(jià)管理、運(yùn)營(yíng)管理等方方面面，與此同時(shí)業(yè)務(wù)流程呈現(xiàn)多樣化、涉及資金體量大。因此，醫(yī)院應(yīng)以業(yè)務(wù)流程為線條，聚焦單位業(yè)務(wù)管理中的重大風(fēng)險(xiǎn)、重大事件，圍繞著資金管理、預(yù)算管理、合同管理、采購(gòu)管理、審批管理等建立1+N 制度體系，形成監(jiān)督無(wú)死角、制衡科學(xué)的有效制度體系。

2.強(qiáng)化財(cái)會(huì)監(jiān)督職能部門(mén)協(xié)同機(jī)制建設(shè)。醫(yī)療活動(dòng)的復(fù)雜性決定醫(yī)院應(yīng)以構(gòu)建聯(lián)合監(jiān)督、職能部門(mén)共同發(fā)力的監(jiān)督體系。以單位委托第三方進(jìn)行檢驗(yàn)醫(yī)療活動(dòng)為例，不僅涉及到資金支付是否準(zhǔn)確，從業(yè)務(wù)鏈條來(lái)看，從前端涉及以醫(yī)療視角判斷外送檢驗(yàn)項(xiàng)目是否科學(xué)合理，以醫(yī)保物價(jià)視角是否符合管理政策，以成本視角是否符合醫(yī)院自身管理的需要、以采購(gòu)視角判斷采用何種方式進(jìn)行遴選，以及后續(xù)合同的管理，這就需要財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保物價(jià)、采購(gòu)、合同管理等多部門(mén)高度協(xié)同。因此醫(yī)院管理要高度重視部門(mén)的協(xié)同，樹(shù)立部門(mén)協(xié)同管理意識(shí)，建立個(gè)別負(fù)責(zé)部門(mén)牽頭，其他部門(mén)全力配合的機(jī)制，防止出現(xiàn)監(jiān)督缺失造成管理真空。

3.強(qiáng)化財(cái)會(huì)監(jiān)督與內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督協(xié)同機(jī)制建設(shè)。醫(yī)院管理者應(yīng)厘清審計(jì)監(jiān)督與財(cái)會(huì)監(jiān)督的職能邊界，構(gòu)建兩者相互支撐協(xié)同的機(jī)制。一方面財(cái)會(huì)監(jiān)督要立足于醫(yī)院內(nèi)部微觀經(jīng)濟(jì)行為對(duì)單位內(nèi)部的收支、會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性合法性進(jìn)行日常監(jiān)督，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和隱患，并予以糾正，同時(shí)要積極配合內(nèi)部審計(jì)工作并及時(shí)落實(shí)內(nèi)部審計(jì)提出的整改意見(jiàn)。另一方面充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督在醫(yī)院治理中的作用，明確內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督管理職責(zé)、監(jiān)督方式、監(jiān)督內(nèi)容，并由過(guò)去被動(dòng)式轉(zhuǎn)化為主動(dòng)式、由事后審計(jì)轉(zhuǎn)化為事前提前預(yù)警實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)會(huì)監(jiān)督的“再監(jiān)督”。通過(guò)兩者間的有機(jī)配合，實(shí)現(xiàn)1+1>2 的效應(yīng)。

4.強(qiáng)化財(cái)會(huì)監(jiān)督能力與業(yè)務(wù)融合協(xié)同建設(shè)。公立醫(yī)院復(fù)雜的業(yè)務(wù)活動(dòng)場(chǎng)景需要醫(yī)院財(cái)務(wù)人員提升管理技能來(lái)滿足新時(shí)代下公立醫(yī)院更高的發(fā)展要求。新時(shí)代下在健全運(yùn)營(yíng)管理體系、加強(qiáng)全面預(yù)算管理、完善內(nèi)控建設(shè)、豐富績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制等方面賦予公立醫(yī)院發(fā)展新效能。這需要財(cái)務(wù)人主動(dòng)作為，跳出過(guò)去賬房先生的思維，深入業(yè)務(wù)前端了解熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)的各種場(chǎng)景及相關(guān)路徑，提升發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題的能力，學(xué)會(huì)使用管理會(huì)計(jì)的各種工具與方法解決問(wèn)題，并通過(guò)預(yù)算資源分配、成本管理約束、績(jī)效獎(jiǎng)懲落實(shí)等多種手段引導(dǎo)業(yè)務(wù)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)由事后監(jiān)督轉(zhuǎn)向事前、事中、事后全流程監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)由財(cái)會(huì)監(jiān)督者向管理者轉(zhuǎn)變。同時(shí)也需要醫(yī)院搭建多維度的學(xué)習(xí)平臺(tái)，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)決策人員的能力提升，形成“人盡其才、才盡其用”的局面。

醫(yī)院管理者應(yīng)以智慧醫(yī)院建設(shè)為落腳點(diǎn)，一方面要統(tǒng)籌做好HIS、LIS、PACS 等各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息互通，并圍繞人力、財(cái)務(wù)、物資、基礎(chǔ)運(yùn)營(yíng)、審批管理等搭建綜合運(yùn)營(yíng)監(jiān)督平臺(tái)，集成運(yùn)營(yíng)中“物流、資金流、業(yè)務(wù)流、信息流”的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，通過(guò)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)財(cái)會(huì)監(jiān)督工具創(chuàng)新、監(jiān)督能力提升，通過(guò)數(shù)據(jù)層層穿透實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)能力提升轉(zhuǎn)化；另一方面醫(yī)院信息化建設(shè)涉及到資金安全管理、結(jié)算信息的準(zhǔn)確、信息有效傳遞等各個(gè)業(yè)務(wù)維度，因此財(cái)務(wù)管理者要積極發(fā)揮專業(yè)才能，在關(guān)鍵流程上、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上、重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)上主動(dòng)介入信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)兩者有機(jī)融合。

五、結(jié)語(yǔ)

財(cái)會(huì)監(jiān)督作為財(cái)務(wù)人的重要職責(zé)，在新時(shí)代下賦予了更高的要求，這需要財(cái)務(wù)人一方面要秉承會(huì)計(jì)人的職業(yè)操守，以誠(chéng)信為基礎(chǔ)，心存敬畏，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)財(cái)經(jīng)法律、規(guī)章制度，做好本職工作；另一方面更要以咬定青山不放松的韌勁，以時(shí)不我待只爭(zhēng)朝夕的緊迫感聚焦專業(yè)不斷學(xué)習(xí)，提升專業(yè)技能，守正創(chuàng)新。