提高HBV DNA靈敏度檢測對慢性乙型肝炎低病毒血癥的臨床價值

陶學萍 李麗嬌 漆陽紅 歐書強 鄧 勇 李 根 邱 艷

（萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院傳染科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

我國慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者約7 000萬例，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者約2 000萬～3 000萬例。2019年慢性乙型病毒性肝炎防治指南指出，慢性乙型肝炎的治療目標是最大限度地長期抑制HBV復制，減輕肝細胞炎性壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細胞癌和其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生命質(zhì)量，延長其生存時間[1]。多項研究表明[2-5]，低病毒血癥（LLV）可導致慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者出現(xiàn)肝纖維化程度加重，LLV是終末期肝病和原發(fā)性肝細胞癌（HCC）的獨立危險因素。LLV用常規(guī)檢測方法較難測出，或者只能檢測出一部分，提高HBV DNA檢測靈敏度可以更早發(fā)現(xiàn)LLV患者的存在，對于這部分患者，及時調(diào)整治療策略，實現(xiàn)HBV DNA高靈敏的不可測，可以提高抗病毒治療的應答率，減少肝病進展風險。因此，本文選擇慢性乙型肝炎患者中存在低病毒血癥的患者50例作為研究對象，探討提高HBV DNA靈敏度檢測對慢性乙型肝炎低病毒血癥的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2023年1月期間我科門診部及住院部就診的慢性乙型肝炎患者中存在低病毒血癥的患者50例，其中，男性36例，女性14例，年齡為22～63歲，平均值為（42.46±13.92）歲，HBV DNA水平為31.0～1 469 IU/mL，平均值為（238.05±359.75）IU/mL。按HBV DNA是否改善、轉陰情況分為改善組（4例）、轉陰組（41例）、失敗組（5例），占比分別為8.00%、82.00%、10.00%。改善組男性4例，女性0例，年齡為28～53歲，平均值為（42.25±12.28）歲；轉陰組男性30例，女性11例，年齡為22～63歲，平均值為（42.12±10.35）歲；失敗組男性2例，女性3例，年齡為22～58歲，平均值為（38.80±13.18）歲。3組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳細記錄各研究對象的臨床資料（姓名、年齡、性別、發(fā)病情況、用藥情況等）。患者或家屬對研究知情同意并簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準 ①所有入選對象均符合慢性乙型病毒性肝炎的診斷標準，至少規(guī)律抗病毒治療48周以上。②調(diào)整治療前血清HBV DNA符合低病毒血癥的定義范圍。③經(jīng)過調(diào)整抗病毒治療后3個月～1年期間必須有血清HBV DNA水平的結果，評估療效，多次檢測者，取最后1次數(shù)據(jù)。④順利規(guī)范隨訪至少3月者。

1.1.2 排除標準 ①不規(guī)律服藥、漏服藥者。②未超過3個月進行調(diào)整治療后療效評估。③隨意更換抗病毒治療方案者。④隨訪過程中因患者因素導致失訪者。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)血清HBV DNA是否改善、轉陰情況分為3組：①HBV DNA下降至少0.5 Log10IU/mL為改善組。②HBV DNA低于檢測下限30 IU/mL為轉陰組。③HBV DNA無改善甚至進一步上升為失敗組。

1.2.2 標本收集 用一次性針筒抽取患者靜脈血1 mL以上，置于滅菌的一次性試管中室溫自然凝固（不可用肝素抗凝），或2 000～4 000 rpm離心20 min，吸取分離出的血清（約0.2 mL）送檢。血清標本-30～20 ℃保存，不宜反復凍融。

1.2.3 高靈敏度HBV DNA水平檢測 治療前后均使用西安天隆NP968-C型全自動核酸提取儀及其配套試劑盒進行高靈敏度HBV DNA的檢測。需要在同一實驗室中用同一儀器進行，否則本次實驗無效，需重新進行。

1.3 觀察指標

1.3.1 分析一般臨床資料對慢性乙型肝炎低病毒血癥患者HBV DNA轉陰的影響。

1.3.2 分析慢性乙型肝炎低病毒血癥患者治療前后HBV DNA改善組和失敗組的情況。

1.3.3 分析慢性乙型肝炎治療過程中低病毒血癥患者的治療策略。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS24.0軟件整理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，采用[n（%）]表示；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分析未轉陰組和轉陰組一般臨床資料對HBV DNA轉陰的影響 50例LLV患者中9例未轉陰組（包括改善組和失敗組），41例實現(xiàn)HBV DNA的轉陰，將一般臨床資料（性別、年齡、病程、用藥情況）進行分析，其中男性、病程≥2年、聯(lián)合應用抗病毒藥物的患者明顯有著更高的HBV DNA轉陰比率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而年齡對HBV DNA的轉陰無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 分析一般臨床資料對HBV DNA轉陰的影響[n（%）]

2.2 分析慢性乙型肝炎低病毒血癥患者治療前后HBV DNA失敗組和改善組的情況 50例LLV患者中4例有HBV DNA的下降和改善，治療前后HBV DNA水平均值分別為（1177.1±365.47）IU/mL、（169.25±29.44）IU/mL，但仍沒有實現(xiàn)低于檢測下限。5例患者HBV DNA水平無改善和陰轉，治療前后HBV DNA水平均值分別為（249.83±352.51）IU/mL、（176.68±191.17）IU/mL，治療失敗。改善組和失敗組肝功能指標谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）治療前均值分別為（35.25±4.92）U/L、（32.0±9.69）U/L和（23.75±5.74）U/L、（28.4±8.56）U/L，治療后均值分別為：（34.75.1±4.99）U/L、（31.2±6.30）U/L和（23.75±5.06）U/L、（25.0±8.46）U/L。失敗組和改善組均為未轉陰組，其HBV DNA水平治療前后對比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；ALT、AST治療前后對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 分析改善組和失敗組治療前后情況（）

2.3 分析慢性乙型肝炎治療過程中低病毒血癥的治療策略 慢性乙型肝炎低病毒血癥患者治療前使用頻率最高的抗病毒藥物分別為恩替卡韋（國產(chǎn)）和富馬酸替諾福韋，其中服用恩替卡韋發(fā)生低病毒血癥的比例最高。所以在調(diào)整抗病毒治療方案后，使用頻率最高的藥物方案為丙酚替諾福韋，其次為富馬酸替諾福韋聯(lián)合恩替卡韋以及單用富馬酸替諾福韋。在轉陰組中使用藥物方案頻率高低依次為丙酚替諾福韋、富馬酸替諾福韋+恩替卡韋、富馬酸替諾福韋、恩替卡韋、富馬酸替諾福韋+長效干擾素。轉陰組患者調(diào)整為單藥治療為33例，聯(lián)合用藥者8例，改善組及失敗組患者均為單藥治療。見表3。

表3 分析慢性乙型肝炎治療過程中低病毒血癥的治療策略[n（%）]

3 討論

關于LLV發(fā)生的原因，可能有以下幾點[6-10]。①耐藥：HBV可以在慢性持續(xù)性感染過程中自然變異，也可因抗病毒藥物治療誘導病毒變異，均可導致對抗病毒藥物敏感性下降。②與肝細胞內(nèi)HBV-RNA、肝纖維化病理分期相關。③與cccDNA相關：共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）半衰期長，難以從體內(nèi)徹底清除。④基線高HBV DNA和HBsAg水平：基線高水平的HBV DNA和HBsAg水平，經(jīng)長時間抗病毒治療后，HBV DNA仍能檢測到。⑤治療方案的影響：以往使用ADV、LAM等抗病毒藥物治療，其有效性低于目前的ETV、TDF，完全病毒應答率相對較低。⑥基線正?；蛘叩退紸LT：NAs治療的CHB患者ALT在正常范圍內(nèi)或處于低水平可能與LLV的發(fā)生相關。⑦宿主免疫功能較弱或未恢復。⑧部分患者肝細胞處于增殖不活躍狀態(tài)。

在本次研究中，多數(shù)LLV患者經(jīng)調(diào)整后取得良好的轉陰結局，但在未轉陰患者的觀察中，其治療前后HBV DNA水平雖有統(tǒng)計學意義，但臨床上仍提示存在治療效果不佳，而ALT、AST治療前后的對比差異無統(tǒng)計學意義，但具有一定的臨床指導意義。提示我們通過普通肝功能和傳統(tǒng)HBV DNA的檢測，較難發(fā)現(xiàn)LLV患者。李素針[11]的研究中認為，高靈敏度檢測試劑能夠有效判斷低病毒載量乙型肝炎患者的肝功能水平，和我們的結論不相同。這可能與本研究分組不一樣，同時相對樣本量較少，且不同患者存在個體差異有關，需進一步擴大樣本量，臨床觀察上與LLV轉陰的有關因素，有肝功能多項指標、HBsAg水平、HBV-RNA的檢測、肝纖維化的測定等等。

關于LLV患者抗病毒治療方案，在以前的指南中沒有明確指出。但無論哪種方案，對于LLV，要做到早處理，當LLV持續(xù)較長時間時，應及時分析原因，酌情進行病毒耐藥性檢測，或換用更高效、不易耐藥的抗病毒治療方案[12]。臨床上也有部分患者不同意更改方案，有研究認為[13]，在排除用藥依從性差后，延長原方案治療時間可能會提高完全病毒學應答率，但繼續(xù)原方案治療有導致疾病進展的風險。所以我們?nèi)蕴岢l(fā)現(xiàn)LLV患者后積極調(diào)整方案。

在研究中發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生LLV之前使用抗病毒藥最多的藥物是恩替卡韋，說明使用恩替卡韋的發(fā)生LLV的概率最高，和樊正勤[14]等人的研究一致。調(diào)整方案后轉陰組抗病毒藥物使用方案頻率高低依次為TAF（此前應用ETV或TDF或者兩藥聯(lián)合）、TDF聯(lián)合ETV（此前單用ETV或TDF）、TDF（此前應用ETV）、ETV（此前應用TDF）、TDF聯(lián)合Peg-IFNα-2b（此前應用TDF）。Li[15]等人的研究中認為，對ETV經(jīng)治的LLV患者，建議換用TAF治療。Wang等[16]研究發(fā)現(xiàn)TDF+ETV聯(lián)合治療48周的慢性乙型肝炎患者，其病毒應答率高于TDF單藥治療。2022年頒布的最新版慢性乙型肝炎防治指南中[9]提到CHB患者應用ETV、TDF、TAF或艾米替諾福韋（TMF）治療48周，HBV DNA可檢出者（HBV DNA＞20 IU/mL），排除依從性和檢測誤差后，可調(diào)整NAs治療（應用ETV者換用TDF或TAF，應用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯(lián)合使用）。也可以聯(lián)合Peg-IFN-α治療，與我們的治療調(diào)整方案基本一致。在王玉姍等人[17]的研究中認為對于核苷類經(jīng)治出現(xiàn)LLV的CHB患者，為保險起見，換用TAF或繼續(xù)核苷類聯(lián)和Peg-IFNα-2b治療可進一步獲得較好的病毒學應答率和一定程度的血清學應答率，其對長期疾病轉歸的影響還需要觀察。在Chen等[18]研究報道中，LLV人群聯(lián)用長效干擾素（Peg-IFN-α）治療48周，較聯(lián)用NUC可獲得更高的病毒學應答率。本研究中僅1例LLV患者采取NUC聯(lián)用Peg-IFN-α治療，并實現(xiàn)HBV DNA的轉陰，支持聯(lián)用Peg-IFN有助于改善LLV的陰轉的說法，以后可能是重要研究方向。劉智泓等[19]提到，雖然經(jīng)治LLV的機制和定義仍未充分明確，但進一步干預LLV是在臨床實踐中優(yōu)化患者管理的重要策略。關于新靶點藥物Vebicorvir（VBR）的研究[20-21]顯示，VBR聯(lián)用NCU治療24周能使更多患者HBV DNA降至5 IU/mL以下，可能未來對于LLV患者是新的選擇。

綜上所述，對慢性乙型肝炎患者提高HBV DNA的靈敏度檢測水平，從而提高對慢性乙型肝炎抗病毒治療中LLV的發(fā)現(xiàn)和診斷率，進一步干預和調(diào)整抗病毒方案，能夠顯著提高LLV患者的HBV DNA轉陰率，進而從總體上提高CHB患者抗病毒治療的HBV DNA轉陰率，改善遠期預后。