瑞馬唑侖對(duì)老年外科手術(shù)全身麻醉血流動(dòng)力學(xué)的影響及安全性分析

陳佳 王俊偉

鄭州市第七人民醫(yī)院手術(shù)室，鄭州 450000

外科手術(shù)是用于治療各類外科患者的重要手段，因微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，各類腔鏡器械的應(yīng)用也為部分機(jī)體耐受性相對(duì)較差的老年患者提供了手術(shù)可能，隨著我國人口老齡化問題不斷突出，臨床老年手術(shù)患者占比明顯增加［1-2］。麻醉為一種無痛醫(yī)療技術(shù)，也是促進(jìn)手術(shù)順利開展、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，全身麻醉為目前用于外科手術(shù)的常見麻醉方案［3］。與中青年患者相比，老年患者可能合并多種心腦血管疾病，多數(shù)患者在全麻誘導(dǎo)期間或行氣管插管時(shí)極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂或體征波動(dòng)，部分患者還可因此發(fā)生多種心腦血管意外，對(duì)其手術(shù)療效及預(yù)后產(chǎn)生不利影響，合理選擇麻醉藥物是確保老年外科手術(shù)患者麻醉安全的重要舉措［4-5］。瑞馬唑侖為一種超短效苯二卓類鎮(zhèn)靜藥物，與其他鎮(zhèn)靜藥物相比，其具有起效迅速、體內(nèi)滯留時(shí)間短、對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小等諸多優(yōu)勢(shì)［6］。本研究旨在分析瑞馬唑侖對(duì)老年外科手術(shù)患者全身麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的影響及用藥安全性。

資料與方法

1.一般資料

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均≥65 歲；②符合全身麻醉指征［7］；③行外科手術(shù)治療，手術(shù)耗時(shí)均≤90 min；④ASA Ⅱ、Ⅲ級(jí)；⑤均知情、同意且自愿參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②有感染性癥狀或免疫功能異常者；③有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能異常者；④肝腎、心肺功能障礙者；⑤伴精神、認(rèn)知障礙性疾病者。按納排標(biāo)準(zhǔn)選取鄭州市第七人民醫(yī)院2021 年1 月至2023 年4 月收治的125 例老年外科手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以數(shù)字隨機(jī)表法對(duì)入組患者進(jìn)行分組，列為觀察組（63 例）和對(duì)照組（62 例）。觀察組中男33 例，女30 例，年齡65～85（75.22±5.27）歲，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)［8］：Ⅱ級(jí)32 例，Ⅲ級(jí)31 例，手術(shù)耗時(shí)40～90（65.22±10.17）min；對(duì)照組中男31 例，女31 例，年齡67～83（76.13±5.33）歲，ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)32例，手術(shù)耗時(shí)45～85（66.14±10.28）min。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究獲得鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（33829）。

2.方法

對(duì)照組術(shù)中實(shí)施常規(guī)全身麻醉：（1）術(shù)前常規(guī)予以禁食、禁水后開放外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備密切關(guān)注手術(shù)期間的血壓、心率（HR）、血氧飽和度，應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)（BIS）全程監(jiān)測(cè)麻醉深度。（2）麻醉誘導(dǎo)方案：按1.0 mg∕kg劑量經(jīng)靜脈推注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)，H20030115，20 ml∶0.2 g），按0.3 μg∕kg 劑量經(jīng)靜脈推注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H20054171，1 ml∶50 μg），按0.2 mg∕kg 劑量經(jīng)靜脈推注依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥，H32022379，10 ml∶20 mg），按0.15 mg∕kg 劑量經(jīng)靜脈推注順阿曲庫銨（湖南科倫制藥，H20223546，5 ml）。肌松滿意后，觀察BIS值并使其維持在45～60 之間后采用單腔氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣，通氣時(shí)潮氣量維持在6～8 ml∕kg，呼吸頻率維持在12～16 次∕min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）。（3）麻醉維持方案：按0.3～0.4 μg∕kg劑量經(jīng)靜脈推注舒芬太尼，按4～6 mg∕（kg·h）速度經(jīng)靜脈持續(xù)輸注丙泊酚，并按0.05～2.00 μg∕（kg·min）速度輸注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，H20143314，1 mg）。（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束前10 min 連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），取1.5 μg∕kg舒芬太尼、2 mg∕kg 酮鉻酸氨丁三醇（上海永信藥品，H20090110，1 ml∶30 mg）、0.2 mg∕kg 托烷司瓊（山東瑞陽制藥，H20060460，5 mg），一同加入至100 ml 生理鹽水中混合為鎮(zhèn)痛藥液，PCIA 的背景速度為2 ml∕h，每次1.5 ml，鎖定15 min。觀察組采用瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)，H20200006，25mg）輔助全身麻醉，于麻醉誘導(dǎo)時(shí)按0.3 mg∕kg 劑量經(jīng)靜脈推注，30 s 內(nèi)推注完畢，其余麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法同對(duì)照組。

若誘導(dǎo)期間BIS＞60 時(shí)，觀察組均按0.5 mg∕（kg·次）劑量追加瑞馬唑侖進(jìn)行補(bǔ)救，直至BIS下降至60及以下，兩次給藥間隔應(yīng)＞1 min；對(duì)照組則根據(jù)體動(dòng)情況按0.3 mg∕kg 追加順阿曲庫銨進(jìn)行補(bǔ)救。

3.觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者誘導(dǎo)期間的麻醉深度，評(píng)估指標(biāo)包括誘導(dǎo)后BIS≤60耗時(shí)以及氣管插管前BIS 值；（2）記錄麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、BIS≤60 時(shí)（T2）、氣管插管后（T3）不同時(shí)間點(diǎn)的指標(biāo)數(shù)據(jù)，并對(duì)比兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化情況，評(píng)估指標(biāo)包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。（3）統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者誘導(dǎo)時(shí)的麻醉補(bǔ)救情況，評(píng)估指標(biāo)包括組內(nèi)實(shí)施麻醉補(bǔ)救的例數(shù)以及不同藥物追加劑量。（4）術(shù)后記錄并對(duì)比兩組患者的蘇醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間，并采用視覺模擬量表（VAS）［9］、Ramsay鎮(zhèn)靜量表（RSS）［10］評(píng)估兩組患者的蘇醒質(zhì)量。VAS 滿分10 分，分值越高提示疼痛程度越嚴(yán)重；RSS 量表滿分6 分，1 分表示鎮(zhèn)靜不足，2～4 分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分表示鎮(zhèn)靜過度。（5）統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況以評(píng)估麻醉安全性，主要包括胃腸不適、呼吸抑制、認(rèn)知障礙、蘇醒期躁動(dòng)等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)＜5 則采用Fisher 確切概率法，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者誘導(dǎo)期間的麻醉深度比較

觀察組BIS≤60 耗時(shí)、氣管插管前BIS 值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年外科手術(shù)患者誘導(dǎo)期間的麻醉深度比較（）

注：對(duì)照組術(shù)中實(shí)施常規(guī)全身麻醉，觀察組采用瑞馬唑侖輔助常規(guī)全身麻醉。BIS為腦電雙頻指數(shù)

2.兩組患者麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者T0、T1、T2時(shí)的HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組T3時(shí)的HR、MAP水平以及T0～T3 時(shí)HR、MAP 水平差值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年外科手術(shù)患者麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組術(shù)中實(shí)施常規(guī)全身麻醉，觀察組采用瑞馬唑侖輔助常規(guī)全身麻醉。T0為麻醉前，T1為誘導(dǎo)后，T2為腦電雙頻指數(shù)（BIS）≤60時(shí)，T3為氣管插管后，HR為心率，MAP為平均動(dòng)脈壓。1 mmHg=0.1333 kPa。與T0時(shí)比較，aP＜0.05

3.兩組患者的麻醉補(bǔ)救情況比較

觀察組內(nèi)誘導(dǎo)期間的麻醉補(bǔ)救例數(shù)、補(bǔ)救劑量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組老年外科手術(shù)患者誘導(dǎo)期的麻醉補(bǔ)救情況比較

4.兩組患者蘇醒質(zhì)量比較

兩組蘇醒時(shí)間、PACU 停留時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的VAS、RSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組老年外科手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量比較（）

表4 兩組老年外科手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量比較（）

注：對(duì)照組術(shù)中實(shí)施常規(guī)全身麻醉，觀察組采用瑞馬唑侖輔助常規(guī)全身麻醉。PACU 為麻醉恢復(fù)室，VAS 為視覺模擬量表，RSS 為鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表

5.兩組患者的麻醉安全性比較

觀察組的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000），見表5。

表5 兩組老年外科手術(shù)患者的麻醉安全性比較[例（%）]

討論

麻醉是實(shí)現(xiàn)各類外科手術(shù)患者無痛醫(yī)療的重要手段，也是確保手術(shù)順利開展并提升手術(shù)安全性的重要措施。與中青年群體相比，65 歲及以上老年人大多伴有不同程度的心腦血管病，在外科手術(shù)全麻中極易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂表現(xiàn)，這對(duì)麻醉醫(yī)師無疑是一巨大挑戰(zhàn)［11］。為有效降低老年外科手術(shù)患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，選擇合理麻醉藥物并維持麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定至關(guān)重要。常用于手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)期間的藥物主要包括丙泊酚、依托咪酯等，丙泊酚雖起效迅速，術(shù)后蘇醒較快，可通過抑制咽喉反射而降低氣管插管相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，但其對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)能產(chǎn)生一定抑制作用［12］。依托咪酯對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用較小，但在麻醉誘導(dǎo)期可能損傷老年患者的腎上腺皮質(zhì)功能［13］。上述藥物均有一定優(yōu)勢(shì)，但均可能導(dǎo)致老年患者因血流動(dòng)力學(xué)紊亂而發(fā)生多種心腦血管意外事件。

瑞馬唑侖為一種具水溶性特征的超短效苯二卓類藥物，能通過抑制神經(jīng)元中γ-氨基丁酸A（GABAA）受體而降低神經(jīng)興奮性并減少機(jī)體活動(dòng)［14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)應(yīng)用瑞馬唑侖輔助全麻后，患者麻醉誘導(dǎo)期間的BIS≤60 耗時(shí)、氣管插管前BIS 值均低于對(duì)照組，提示瑞馬唑侖能促進(jìn)老年外科手術(shù)更快達(dá)到滿意的麻醉深度?？紤]原因如下：瑞馬唑侖經(jīng)靜脈給藥可快速起效，相關(guān)藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，經(jīng)給藥1 min 左右其藥物濃度即可達(dá)到峰值，由此可促使患者更快達(dá)到滿意的麻醉深度［15］。且與常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物相比，瑞馬唑侖可經(jīng)非特異性血漿酯酶迅速代謝，0.075～0.300 mg∕kg為其鎮(zhèn)靜深度遞增的有效劑量范圍［16］。本研究中，觀察組在T0、T1、T2 時(shí)的HR、MAP 水平與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在T3 時(shí)的HR、MAP 以及T0～T3 的HR、MAP 差值均明顯低于對(duì)照組，提示瑞馬唑侖在維持老年外科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面也有一定優(yōu)勢(shì)。瑞馬唑侖對(duì)GABAA 受體產(chǎn)生特異性抑制效果，可有效避免常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用。楊成迪等［17］研究表明，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖在維持老年全麻期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面更具優(yōu)勢(shì)，該研究結(jié)果顯示，經(jīng)瑞馬唑侖輔助麻醉誘導(dǎo)后，瑞馬唑侖組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均低于丙泊酚組，與本研究結(jié)果具有一致性。對(duì)行外科手術(shù)治療的老年患者而言，在全麻誘導(dǎo)期間密切監(jiān)測(cè)BIS 值是降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、獲得滿意鎮(zhèn)靜效果的重要手段，若誘導(dǎo)期間BIS＞60 時(shí)則提示鎮(zhèn)靜不足，此時(shí)常需追加相應(yīng)劑量的鎮(zhèn)靜藥物［18］。本研究中，觀察組誘導(dǎo)期間的麻醉補(bǔ)救例數(shù)、補(bǔ)救劑量均低于對(duì)照組，提示與常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物相比，瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜效果更佳。江漩等［19］通過應(yīng)用瑞馬唑侖輔助泌尿外科手術(shù)患者全麻后結(jié)果顯示，按0.3 mg∕kg劑量給藥無須在誘導(dǎo)期間另外追加鎮(zhèn)靜藥物，與本研究結(jié)論近似。本研究中，兩組患者的蘇醒時(shí)間與PACU 停留時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組蘇醒后的VAS、RSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合應(yīng)用瑞馬唑侖在不影響患者蘇醒時(shí)間及麻醉恢復(fù)時(shí)間的情況下，能產(chǎn)生更加理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可避免患者因鎮(zhèn)靜不足而發(fā)生蘇醒后躁動(dòng)或術(shù)后疼痛。瑞馬唑侖的代謝產(chǎn)物為不具藥理活性的唑侖丙酸，通過抑制神經(jīng)元興奮性產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果后，其殘余藥效也不會(huì)在患者體內(nèi)蓄積，所以不會(huì)明顯增加麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。本研究中，觀察組的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，瑞馬唑侖輔助全身麻醉能使老年外科手術(shù)患者盡快達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度，對(duì)維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有積極作用，且安全性高，不會(huì)明顯增加麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳佳：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；王俊偉：指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)