AOFAS量化康復(fù)訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)效果的影響

孫紅梅 項(xiàng)招妮 孫兆蓮 李明鑫 劉昀 李文亮

1 煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院足踝外科，煙臺(tái) 264000；2 煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院小兒骨科，煙臺(tái) 264000；3煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院脊柱外科，煙臺(tái) 264000；4煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院北院感染科，煙臺(tái) 264000；5煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院兒科，煙臺(tái) 264000；6煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院創(chuàng)傷三科，煙臺(tái) 264000

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的創(chuàng)傷性疾病，踝關(guān)節(jié)突然遭受扭轉(zhuǎn)或間接暴力是引起踝關(guān)節(jié)骨折的主要原因，根據(jù)暴力方向、受傷時(shí)足部位置的不同可引起不同類型骨折［1］。臨床對于無移位的輕度骨折采用保守治療，但大部分患者均需進(jìn)行手術(shù)復(fù)位治療，通過對患者踝關(guān)節(jié)骨折斷端進(jìn)行精確的解剖復(fù)位內(nèi)固定可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性和完整性［2］。踝關(guān)節(jié)不同骨折類型、韌帶不同程度的損傷均會(huì)對踝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。有研究表明，進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定后的踝關(guān)節(jié)骨折患者約有10%術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的功能障礙，影響其后續(xù)日常生活活動(dòng)能力，故需要術(shù)后有效功能鍛煉促進(jìn)踝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，改善韌帶關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，避免肌肉萎縮，提升其生活質(zhì)量［3-4］。目前，煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院對踝關(guān)節(jié)骨折患者開展的康復(fù)訓(xùn)練通過微信平臺(tái)監(jiān)督訓(xùn)練效果，患者訓(xùn)練依從性得到提升，但當(dāng)前訓(xùn)練內(nèi)容存在系統(tǒng)性較差，針對性不足的缺點(diǎn)，對患者康復(fù)效果產(chǎn)生影響。量化運(yùn)動(dòng)模式是以患者病情狀態(tài)、康復(fù)目標(biāo)為基礎(chǔ)，將訓(xùn)練任務(wù)明確，對患者進(jìn)行干預(yù)的訓(xùn)練模式，與目前實(shí)施的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比其更具有目的性和針對性，可取得更好的功能恢復(fù)效果。目前，該種干預(yù)模式在ICU 機(jī)械蛹期患者、脛骨平臺(tái)骨折患者康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用取得良好效果，但在踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用的相關(guān)研究較少［5-6］。本研究將量化康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理中，以美國骨科足踝協(xié)會(huì)踝-后足評分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）作為量化依據(jù)對患者進(jìn)行量化訓(xùn)練，并對其應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，選取2020 年6 月至2022年6月在煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院接受治療的86例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各43 例。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南·骨科分冊》［8］中對踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；年齡18～75 歲；完成手術(shù)治療術(shù)。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折和∕或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并其他不能完成關(guān)節(jié)松動(dòng)的外傷；合并精神疾患和∕或有精神疾病家族史；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；合并慢性消耗性疾病。⑶剔除標(biāo)準(zhǔn)：問卷填寫有誤或失訪；治療或隨訪期間病情發(fā)生變化不能繼續(xù)參與研究；自動(dòng)退出。兩組患者一般資料對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者一般資料對比

本研究經(jīng)煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2023060），患者知曉研究內(nèi)容同意參與并簽署知情同意書。

2.方法

建立康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)小組：科室護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌人員組織培訓(xùn)；護(hù)師2 名，負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；護(hù)士6 名，負(fù)責(zé)實(shí)施具體康復(fù)干預(yù)、管理微信群監(jiān)督訓(xùn)練效果。護(hù)士長組織培訓(xùn)，培訓(xùn)對象為組成員，培訓(xùn)內(nèi)容包括踝關(guān)節(jié)手術(shù)相關(guān)知識(shí)、主動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練方式要點(diǎn)、機(jī)械動(dòng)力牽拉工具及神經(jīng)電刺激使用方式及注意事項(xiàng)、與患者溝通交流技巧等。培訓(xùn)時(shí)間為1 周，培訓(xùn)結(jié)束后以填寫問卷方式進(jìn)行考核，問卷滿分為100分，≥95分為合格，經(jīng)培訓(xùn)不合格者繼續(xù)培訓(xùn)，直至合格。質(zhì)量控制：護(hù)師在收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)遇到分歧征求護(hù)士長等第3 方意見，保證數(shù)據(jù)收集的公平性。為避免組間沾染，院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，將兩組患者放置在不同病區(qū)，禁止兩組患者和家屬私下交流研究相關(guān)內(nèi)容。護(hù)士長全程監(jiān)督康復(fù)方案實(shí)施全程，保證護(hù)理工作順利開展。

2.1.對照組 行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。⑴建立微信群及微信公眾號(hào)：科室專人建立微信公眾號(hào)，將踝關(guān)節(jié)骨折相關(guān)知識(shí)以文字、圖片、視頻方式展示，放置在專門板塊。1名護(hù)士建立名為“線上宣教”的微信群，患者入院后將其拉入群聊，個(gè)人群聊昵稱為住院號(hào)+姓名。微信公眾號(hào)每周更新康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，并鼓勵(lì)患者在公眾號(hào)內(nèi)投稿，分享訓(xùn)練經(jīng)歷。鼓勵(lì)患者在微信群中講述術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練遇到的問題，每完成一項(xiàng)訓(xùn)練后在微信打卡。微信群管理者統(tǒng)計(jì)患者訓(xùn)練情況，督促其訓(xùn)練依從。⑵康復(fù)內(nèi)容：入院后至術(shù)日，進(jìn)行肺功能鍛煉，被動(dòng)按摩腓腸肌，麻醉失效后進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練、股前方肌股后肌訓(xùn)練，5 s∕次，10 次∕組，1 組∕d。術(shù)后1～2 d，在以上基礎(chǔ)上進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，維持5 s∕次，10次∕組，1 組∕d。術(shù)后3 d 至1 周，使用毛巾進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸屈曲、內(nèi)翻外翻拉伸運(yùn)動(dòng)，5 s∕次，10次∕組，3組∕d。術(shù)后第2周，以上基礎(chǔ)上加站立位腓腸肌拉伸練習(xí)，3 次∕組，3 組∕d；站立位比目魚肌拉伸練習(xí)，3 次∕組，3 組∕d。術(shù)后第3 周，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，3 次∕組，3 組∕d。術(shù)后第4 周，踝關(guān)節(jié)背伸抗阻運(yùn)動(dòng)，3 次∕組，3 組∕d；踝關(guān)節(jié)跖屈抗阻運(yùn)動(dòng)，3 次∕組，3 組∕d；踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻抗阻練習(xí)，3 次∕組，3 組∕d；踝關(guān)節(jié)外翻抗阻練習(xí)，3 次∕組，3 組∕d。術(shù)后第5～12 周，逐漸增加踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力度，使用患側(cè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行日常功能訓(xùn)練。

2.2.研究組 行AOFAS 量化康復(fù)訓(xùn)練。微信平臺(tái)監(jiān)督方式同對照組?；颊咝g(shù)后48 h 對患者具體情況進(jìn)行AOFAS 踝與足評分，AOFAS 包括疼痛、功能自主活動(dòng)支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、踝關(guān)節(jié)屈曲伸展、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻外翻、足部對線等內(nèi)容，共100 分，90～100 分為優(yōu)；75～＜90 分為良；50～＜75 分為可；＜50 分為差，評分與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度成正比。具體分級標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)內(nèi)容如下。⑴75～100 分：主動(dòng)、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練同對照組。⑵50～＜75 分：在對照組基礎(chǔ)上，以關(guān)節(jié)松動(dòng)為主，術(shù)后佩戴機(jī)械動(dòng)力牽拉工具，術(shù)后1～2 d進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，10 min∕次，3 次∕d。術(shù)后第3 天至1 周，踝關(guān)節(jié)跖屈背伸運(yùn)動(dòng)，逐漸達(dá)最大活動(dòng)范圍，堅(jiān)持5 s，15 min∕次，3 次∕d。術(shù)后第2～4 周，重復(fù)前期訓(xùn)練，增加抗阻訓(xùn)練，在機(jī)械動(dòng)力牽拉支架保護(hù)下進(jìn)行，20 min∕次，3 次∕d。術(shù)后第5～12 周，主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)，逐漸進(jìn)行站立訓(xùn)練，20 min∕次，3 次∕d。⑶＜50分：在以上干預(yù)同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激，患者仰臥，患側(cè)肢體小腿下墊軟枕，足跟稍離床面，囑患者閉眼放松，頭部制動(dòng)。將電極片放置在患者患側(cè)下肢腓骨小頭下腓總神經(jīng)處和腘窩處，逐漸增加輸出刺激度，直至患者出現(xiàn)相關(guān)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。分別進(jìn)行3 種刺激（踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、被動(dòng)背伸、腓總神經(jīng)電刺激）來致使踝關(guān)節(jié)屈伸。電刺激20 s，休息1 min，10 次∕組，2 組∕d。

3.觀察指標(biāo)

⑴踝關(guān)節(jié)功能。采用踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表（Ankle Joint Functional Assessment Tool，AJFAT）［9］，該量表包括疼痛、腫脹癥狀、上下樓梯等12 條目，每條目賦予0～4 分，總分為0～48 分，評分與踝關(guān)節(jié)功能成正比，量表Cronbach’s α 系數(shù)=0.948。⑵日常生活活動(dòng)能力。采用軀體生活自理量表（Physical Self-Maintenance，PSMS）［10］，該量表包括穿衣、梳洗等6 條目，每條目賦予0～4 分，總分為0～24 分，評分與日常生活活動(dòng)能力成正比，量表Cronbach’s α 系數(shù)=0.940。

4.資料收集方法

由護(hù)師指導(dǎo)患者在院內(nèi)獨(dú)立完成填寫（AJFAT 及PSMS），護(hù)師僅對量表?xiàng)l目進(jìn)行講解，不給結(jié)果填寫建議，填寫結(jié)束后面對面回收問卷。本研究共發(fā)放86 份問卷，對照組和研究組均有1例患者因失訪剔除，有效回收84份，有效回收率=97.67%。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)后次日，兩組AJFAT、PSMS 總評分對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后12 周，兩組患者AJFAT、PSMS總評分均較術(shù)后次日有所提升，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后次日、術(shù)后12周的AJFAT與PSMS總評分對比（分，）

注：對照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，研究組行美國骨科足踝協(xié)會(huì)踝-后足評分量化康復(fù)訓(xùn)練；AJFAT為踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表，PSMS為軀體生活自理量表；與同組術(shù)后次日對比，aP＜0.05

討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 周，兩組患者踝關(guān)節(jié)功能較術(shù)后次日有提升，且研究組高于對照組（P＜0.05），提示AOFAS 量化康復(fù)訓(xùn)練可有效改善踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能，且改善程度優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練分為早中晚期，早期功能訓(xùn)練主要是主動(dòng)被動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，助于減輕局部組織腫脹，同時(shí)進(jìn)行屈伸膝關(guān)節(jié)、進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練等可有效預(yù)防血栓并發(fā)癥；中期訓(xùn)練以部分負(fù)重為主適當(dāng)增加踝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，盡量維持關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)幅度；而晚期訓(xùn)練主要是加強(qiáng)下蹲、站立訓(xùn)練等，以盡快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常功能［11-18］。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要依靠患者主觀判斷決定運(yùn)動(dòng)的力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，不同關(guān)節(jié)活動(dòng)力的患者制定的訓(xùn)練任務(wù)相同，該種訓(xùn)練方式存在一定不足，包括在訓(xùn)練中僅依靠感覺決定訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度不易控制；在運(yùn)動(dòng)中訓(xùn)練過度或用力不當(dāng)可能影響患者愈合，患者疼痛閾值存在明顯個(gè)體差異；在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)中對骨折端造成損傷患者也并未產(chǎn)生明顯疼痛，對于踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯受限痛感明顯的患者可能不愿進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等［12］。本研究在院內(nèi)實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開展AOFAS 量化康復(fù)訓(xùn)練，對需要進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的患者進(jìn)行AOFAS 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分，根據(jù)評分情況給予相應(yīng)針對性干預(yù)。對活動(dòng)度良好的患者指導(dǎo)其常規(guī)主動(dòng)被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練即可；對于評分一般的患者在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入機(jī)械輔助關(guān)節(jié)放松訓(xùn)練，在機(jī)械動(dòng)力牽拉工具的幫助下進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練用來解決關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)僵硬的問題，同時(shí)可改變關(guān)節(jié)靜止位置及運(yùn)動(dòng)速度，直接牽拉關(guān)節(jié)周圍軟組織，維持或增加肌肉韌帶的延展性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。有研究表明，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可有效結(jié)合損傷局部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，緩解關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，治療骨折受麻木疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)粘連僵硬的問題，可為本研究干預(yù)方案的制定提供參考［19-25］。通過機(jī)械輔助關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練提升踝關(guān)節(jié)功能評分一般的患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，進(jìn)一步提升其康復(fù)效果。對于關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分較差的患者，主動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練較差，機(jī)械性關(guān)節(jié)松動(dòng)也不能完全滿足患者運(yùn)動(dòng)需求，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)肌肉刺激，通過刺激踝關(guān)節(jié)神經(jīng)促使踝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲背伸運(yùn)動(dòng)，在高水平電刺激下產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)屈伸，并可對抗痙攣，改善踝關(guān)節(jié)背伸肌的運(yùn)動(dòng)，從而改善踝關(guān)節(jié)功能［26］。于麗麗等［27］研究結(jié)果顯示，量化評估指導(dǎo)的護(hù)理模式可有效改善老年骨折患者自我管理能力，提升關(guān)節(jié)功能活動(dòng)能力，與本文研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 周，兩組患者日常生活活動(dòng)能力較術(shù)后次日提升，且研究組優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示AOFAS 康復(fù)訓(xùn)練可有效提升患者日常生活活動(dòng)能力，且改善程度優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。踝關(guān)節(jié)主要功能是維持機(jī)體的負(fù)重功能，在行走時(shí)維持下肢正常步態(tài)，骨折后康復(fù)訓(xùn)練效果不佳、關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)間隙變化對患者日常生活活動(dòng)能力將產(chǎn)生負(fù)面影響。相反，提升患者踝關(guān)節(jié)功能可有效提升患者日?；顒?dòng)功能。本研究使用AOFAS 量化康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者AOFAS 關(guān)節(jié)活動(dòng)度將訓(xùn)練任務(wù)清晰化，可有效提升患者踝關(guān)節(jié)功能與日?；顒?dòng)能力。高東紅等［28］將量化式踝泵訓(xùn)練應(yīng)用于腰椎骨折患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，結(jié)果顯示，量化式康復(fù)訓(xùn)練可有效降低患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，提升其活動(dòng)能力，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，AOFAS 量化康復(fù)訓(xùn)練可提升踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能與日?；顒?dòng)能力。

作者貢獻(xiàn)聲明孫紅梅：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫與修改、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、研究指導(dǎo)；項(xiàng)招妮：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文修改；孫兆蓮：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)整理、論文修改；李明鑫、劉昀：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)整理、研究指導(dǎo)、論文修改；李文亮：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、研究指導(dǎo)、論文修改