OKR管理體系在維持性血液透析患者管理中的應(yīng)用

唐欽妹 姜丹 劉勝子 周麗芳 徐鵬輝 李彩霞 潘玲 符霞

1福州市第二醫(yī)院護理部質(zhì)控辦，福州 350007；2中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院護理部，深圳 518048

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前終末期腎臟病患者最主要的腎臟替代治療方式之一［1-2］。全球約84%終末期腎臟病患者行MHD 治療［3-4］。營養(yǎng)不良是MHD 患者的常見并發(fā)癥之一，更是導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素，加重患者心理負(fù)擔(dān)，增加患者住院率和病死率，給患者及社會帶來巨大經(jīng)濟壓力［5］。有研究指出，慢性腎臟病患者從病程進展開始，營養(yǎng)不良及代謝紊亂等并發(fā)癥會隨著病情進展發(fā)病率不斷提高［6］。因此，越來越多的臨床實踐和研究致力于改善患者的營養(yǎng)狀況，以期提高患者的生存質(zhì)量和生存周期［7-9］。本研究以《血液凈化專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》為依據(jù)，制定血液透析治療的目標(biāo)和關(guān)鍵結(jié)果體系，形成適用于腎臟病血液透析患者管理的目標(biāo)管理（OKR）體系；以研究構(gòu)建的血液透析質(zhì)量管理OKR體系為框架，根據(jù)血液透析管理現(xiàn)狀，制定適于福州市第二醫(yī)院當(dāng)前血液透析治療現(xiàn)狀的管理實施方案，落實OKR 體系，提升血液透析質(zhì)量管理，旨在改善患者營養(yǎng)不良水平。

資料與方法

1.一般資料

選取2023年1月至6月在福州市第二醫(yī)院行MHD的患者124 例進行隨機對照試驗。采用隨機數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組，各62 例。干預(yù)組男31 例，女31 例，年齡（57.15±15.49）歲；對照組男37 例，女25 例，年齡（57.52±14.75）歲。對照組透析治療時間2.00（1.04，5.08）年，干預(yù)組透析治療時間2.67（1.25，5.00）年。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴自愿參與研究并簽署知情同意書；⑵年齡18～75 歲；⑶規(guī)律血液透析時間≥3 個月；⑷患者神志清楚，對答切題并配合；⑸既往無精神病史，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有嚴(yán)重心肺功能障礙等疾病影響康復(fù)者；⑵伴有精神行為異常不配合護理者。

2.干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)透析治療護理，透析時定時監(jiān)測患者生命體征，做好相關(guān)知識常規(guī)健康宣教，評估患者營養(yǎng)狀況和對自我管理相關(guān)知識掌握度。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上采用OKR體系實施管理，具體如下。

2.1.構(gòu)建體系 以德爾菲法進行3 輪專家函詢，對體系初稿修改，最后專家認(rèn)證確定血液透析質(zhì)量管理OKR 體系最終版。

2.2.組建團隊 組建OKR 管理標(biāo)準(zhǔn)化組。組長由血液凈化?？浦魅螕?dān)任，護士長任副組長。血液透析醫(yī)生3 人，取得血液透析資格護士10人，營養(yǎng)師1人，均從事腎內(nèi)科一線工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗。組長及護士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作；血液凈化?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)定期進行醫(yī)療評估及各種應(yīng)急事件的處理；營養(yǎng)師和主管護士負(fù)責(zé)營養(yǎng)制訂及咨詢指導(dǎo)；血液凈化?？谱o士負(fù)責(zé)跟進并落實具體方案。根據(jù)患者的血液檢測指標(biāo)通過開同食譜計算器給患者提供個性化飲食食譜并利用食物模型對患者進行飲食宣教，用立體結(jié)構(gòu)可更生動地給患者講解食物的重量和大小，更利于患者理解［10-11］；團隊內(nèi)每位員分工明確，各司其職。

2.3.培訓(xùn)體系 2022年8月開始，分批組織科室人員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)OKR 管理法，學(xué)會監(jiān)測總結(jié)分析患者階段性營養(yǎng)指標(biāo)作為下一階段目標(biāo)值的依據(jù)。倡導(dǎo)建立“以結(jié)果為導(dǎo)向”的質(zhì)控文化，如經(jīng)常檢測患者的營養(yǎng)結(jié)果指標(biāo)和患者臨床癥狀及自我感覺進行營養(yǎng)指標(biāo)調(diào)整。營養(yǎng)指標(biāo)由營養(yǎng)師根據(jù)患者個體不同而定，由責(zé)任護士落實（即指導(dǎo)、督促、檢查，包括提供可行的飲食品種和促進食欲方法或控制喜愛某些不利于疾病康復(fù)的食物品種的方法）。

2.4.基線調(diào)查 通過血液透析信息系統(tǒng)，摸底福州市第二醫(yī)院近2 年《腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020 年版）》中腎病專業(yè)透析患者營養(yǎng)指標(biāo)管理及指標(biāo)完成情況。

2.5.確定目標(biāo) 多次與質(zhì)控員商討，以“改善患者營養(yǎng)指標(biāo)”和“提高MHD 患者自我管理能力”為根本目標(biāo)；根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果確定適合福州市第二醫(yī)院的階段性目標(biāo)；結(jié)合福州市第二醫(yī)院的年度質(zhì)控考核方案，制定出具體中長期考核目標(biāo)及專科考核標(biāo)準(zhǔn)；科室再細(xì)化各員工季度目標(biāo)，員工根據(jù)科級目標(biāo)制定具體的季度目標(biāo)。

2.6.調(diào)整目標(biāo) 對所獲得的指標(biāo)進行定期分析、評價、反饋，形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，適時調(diào)整階段目標(biāo)。通過血液透析信息系統(tǒng)根據(jù)具體的階段目標(biāo)值，自動抓取跟蹤指標(biāo)數(shù)據(jù)（增加階段目標(biāo)提醒），適時調(diào)整目標(biāo)，但總的原則是不影響年度目標(biāo)；達標(biāo)的進入下一階段目標(biāo)，未達標(biāo)的予以提醒。

2.7.評估反饋 每季度召開評估會議，分析原因，制定改進措施。

3.評價方法

本研究通過監(jiān)測患者透析前部分營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)（血紅蛋白、前白蛋白、血清總蛋白和血清白蛋白）和調(diào)查血液透析患者自我管理行為前后差異變化來評估OKR管理效果。

3.1.營養(yǎng)指標(biāo) 采集患者血生化標(biāo)本檢測血紅蛋白、前白蛋白、血清總蛋白和血清白蛋白。

3.2.血液透析患者自我管理行為能力問卷 本研究《血液透析患者自我管理行為能力問卷》引用李慧等［12］設(shè)計的血液透析患者自我管理行為能力問卷，編制了4 個維度共20 個條目的血液透析患者自我管理量表。4 個維度分別為伙伴關(guān)系、執(zhí)行自我護理、問題解決、情緒處理。該量表采用4 級評分法，得分項分別以從不、偶爾、經(jīng)常、總是表示。自我管理總分為80分，其中自我管理得分＜40為低分，自我管理得分40～60 為中分，自我管理得分≥60 為高分。得分越高，表示自我管理行為越好。量表的Cronbach’s α 值為0.87，4個維度的Cronbach α值在0.70～0.79之間。

4.統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。兩組患者自我管理水平比較見表2。

表1 兩組維持性血液透析患者管理前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組維持性血液透析患者管理前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：對照組采用常規(guī)護理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用目標(biāo)管理體系實施管理

表2 兩組維持性血液透析患者管理前后自我管理水平比較（分,）

表2 兩組維持性血液透析患者管理前后自我管理水平比較（分,）

注：對照組采用常規(guī)護理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用目標(biāo)管理體系實施管理

討論

1.構(gòu)建血液透析質(zhì)量管理OKR體系模型有較強的科學(xué)性和實用性

英特爾公司CEO 安迪·格魯夫發(fā)明了OKR。隨后，谷歌的約翰·道爾將之引入谷歌并取得了較大成功［13］。OKR通過明確公司和團隊的“目標(biāo)”以及目標(biāo)達成的可衡量的“關(guān)鍵結(jié)果”讓組織管理更聚焦，能時刻響應(yīng)外部變化［14］。OKR管理模式的特點就是要求員工把精力集中在具體目標(biāo)上，并在實施過程中根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果做出可衡量和量化的調(diào)節(jié)。OKR 不僅是一個績效管理的工具，更是一個融合個體與組織目標(biāo)的創(chuàng)新利器［15］。OKR管理模式重視與外部環(huán)境的互動性。以年度為單位設(shè)置院級目標(biāo)，然后將目標(biāo)按照季度或月份分解到科室各治療組及個人，在目標(biāo)時間內(nèi)會重新審視相關(guān)目標(biāo)，個體、團隊完成情況，可根據(jù)環(huán)境變化調(diào)整目標(biāo)。在實施過程重視員工的主動性，使其能自下而上地設(shè)定自己的目標(biāo)并實現(xiàn)。通過整合個體目標(biāo)與組織目標(biāo)，能發(fā)揮各級員工的主觀能動性，實現(xiàn)個人效用和組織效率的最大化。通過查閱文獻并結(jié)合《腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020 年版）》［16-17］制定血液透析質(zhì)量管理OKR 體系初步方案，并以德爾菲法進行專家函詢，對體系初稿進行修改；最后進行專家認(rèn)證，確定血液透析質(zhì)量管理OKR 體系最終版。OKR是一種目標(biāo)管理工具。其管理思想是德魯克所提倡的目標(biāo)驅(qū)動。

2.OKR管理有助于改善患者營養(yǎng)水平

OKR管理模式是一種民主、互動參與式管理模式，可以調(diào)動護士工作積極性和能動性；改善患者營養(yǎng)指標(biāo)方案由管理者和責(zé)任醫(yī)護共同制定，制定的干預(yù)方案更具個體化和可操作化［18-19］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組部分營養(yǎng)指標(biāo)水平顯著高于對照組（P＜0.001）。通過OKR 指標(biāo)管理改善患者營養(yǎng)指標(biāo)計劃從護長、健康宣教小組乃至所有醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生和護士）層面分解，實行分層責(zé)任制管理［20］。首先，科室進行組織培訓(xùn)，學(xué)習(xí)OKR 管理法，倡導(dǎo)建立“以結(jié)果為導(dǎo)向”的質(zhì)控文化。其次，摸底福州市第二醫(yī)院近2 年《血液凈化專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020 年版）》中血液透析營養(yǎng)管理指標(biāo)完成情況，組織成員討論，制定中長期及短期目標(biāo)并落實。制定的營養(yǎng)指標(biāo)目標(biāo)務(wù)必是具體的、可衡量的目標(biāo)，對所獲得的指標(biāo)進行定期分析、評價、反饋，形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，根據(jù)科室實際情況適時調(diào)整階段目標(biāo)。同時以組為單位，通過信息系統(tǒng)采集相關(guān)數(shù)據(jù)，并提醒營養(yǎng)指標(biāo)不達標(biāo)的透析患者的管床護士和醫(yī)生。最后每季度召開評估會議，分析患者營養(yǎng)指標(biāo)不達標(biāo)的原因并制定改進措施。以半年期為單位進行非正式考核評分，考核評分包括個人評分、科室評分和院級評分3個方面，持續(xù)質(zhì)量改進。

3.OKR管理有助于提升MHD患者自我管理能力

隨著終末期腎臟病患病人數(shù)的增加，我國大約80%的慢性腎臟疾病患者選擇血液透析來維持生命。MHD 患者每周必須固定時間在醫(yī)院接受透析治療，同時透析間期也要限制飲食的攝入、控水和規(guī)律服藥，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，提高患者的自我管理能力至關(guān)重要。研究表明，MHD 患者一般自我管理能力較低，其生活質(zhì)量與透析的質(zhì)量密切相關(guān)，而透析的質(zhì)量取決于患者的自我管理能力［21-23］。患者的自我管理水平主要受年齡、性別、教育程度、經(jīng)濟狀況主觀能動性、透析頻率、透析持續(xù)時間、家庭支持狀況和醫(yī)務(wù)人員管理模式等因素的影響。大量研究致力于提高MHD 患者的自我管理能力［24-26］，從而提高透析充分性和患者生存質(zhì)量。

目前，對患者的質(zhì)量管理模式主要以PDCA 管理模式為主；該模式包括計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）和處理（action）4 個階段，不斷對患者透析質(zhì)量進行持續(xù)質(zhì)量改進［27］。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，PDCA管理模式雖然取得了一定臨床效果，但是存在一些局限性［28-29］。PDCA 循環(huán)是讓人員對現(xiàn)有工作進行完善，而對患者的管理模式容易形成固化思維，嚴(yán)格按照PDCA 的程序流程，缺乏創(chuàng)新性和全面性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組自我管理能力顯著高于對照組（P＜0.001）。分析原因，提升MHD 患者自我管理能力的核心環(huán)節(jié)在于對患者的管理；醫(yī)務(wù)人員將患者視為一個整體進行管理，激發(fā)患者的主觀能動性，全面提升其自我管理的能力。

OKR 管理模式，可幫助醫(yī)務(wù)人員依據(jù)現(xiàn)有基線值制定目標(biāo)，并根據(jù)完成情況實時監(jiān)測、更新目標(biāo)。兩種管理模式不同之處：⑴OKR 目標(biāo)設(shè)置方式不一樣。OKR 是一種目標(biāo)管理工具，更重視上、下級的雙向溝通。OKR目標(biāo)的產(chǎn)生是醫(yī)院管理部門與科室基于關(guān)鍵績效指標(biāo)的績效管理方案共同討論制定的，方案的制定更貼合醫(yī)院和科室的工作實際，更容易調(diào)動人員的積極性，知曉工作重點。⑵OKR 目標(biāo)公開方式和溝通方式不同。OKR管理模式設(shè)置的目標(biāo)及進展都是公開的，團隊成員間可以互相溝通和互相幫助，不斷調(diào)整OKR 方案，更好地完成OKR 制定的目標(biāo)。⑶考核群體更廣泛。以往的考核比較注重醫(yī)務(wù)人員指標(biāo)考核。OKR指標(biāo)考核增加科室評估和院級評估，每半年科室會進行1 次評估，主要是考核過去半年的績效，并根據(jù)科室評估的結(jié)果做出能級測評，同時每年根據(jù)各項指標(biāo)完成情況評價科室質(zhì)量指標(biāo)。因此，基于OKR 管理模式對患者的營養(yǎng)指標(biāo)管理具有更好的管理效果。

綜上所述，血液透析患者的營養(yǎng)指標(biāo)和自我管理能力與患者的預(yù)后和生存質(zhì)量密切相關(guān)。目前，我國血液透析患者人數(shù)激增，患者的管理內(nèi)容和管理方式還存在許多問題，需要醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中不斷完善，通過高效的管理模式給透析患者帶來更好的透析服務(wù)和透析質(zhì)量。OKR管理模式優(yōu)勢在于能夠持續(xù)追蹤設(shè)置的目標(biāo)完成情況并確保最終目標(biāo)實現(xiàn)的一種有效管理方法，在各個領(lǐng)域都取得了較好的工作成效。同樣，本研究將OKR 管理理念用于血液透析患者的管理，提高了醫(yī)務(wù)人員對患者的管理效率，規(guī)范管理制度和流程，設(shè)置了具體可行的目標(biāo)，改善了患者的營養(yǎng)指標(biāo)和自我管理能力，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明唐欽妹：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持；姜丹：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；劉勝子、周麗芳、徐鵬輝、李彩霞：實施研究，分析∕解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析；潘玲：實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)；符霞：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，分析∕解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻