中老年高磷血癥血液透析患者飲食依從性和影響因素分析

鄭淑倩 楊馥曼 童紅霞

廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院血透室，廣州 511457

慢性腎衰竭是泌尿系統(tǒng)的常見病，素有“第二癌癥”之稱。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，全球人口中慢性腎臟疾病患病率達到總?cè)丝诘?.0%～16.0%。在我國，每年每百萬人口中就有百名被確診為慢性腎衰竭，給患者家庭和社會帶來了沉重負擔［1］。目前，臨床上慢性腎衰竭常用的治療方式為血液透析治療。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，我國血液透析患者人數(shù)已經(jīng)超過38.51萬人次。血液透析治療雖然療效確切，但副作用大，易并發(fā)高磷血癥，也就是患者血磷達到1.77 mmol∕L以上。研究表明，我國血液透析治療患者中60.0%血磷未達標，高磷血癥致使患者心血管鈣化，增加心血管事件發(fā)生率，隨著病情加重，還可能導致患者死亡，嚴重影響患者生命健康［2-3］。低磷飲食治療是高磷血癥的有效治療方法之一，對患者血磷水平控制有較好效果。有數(shù)據(jù)顯示，在中老年高磷血癥血液透析患者中，能夠堅持低磷飲食治療的患者比例僅為30%左右。如何提高患者的飲食依從性現(xiàn)已成為臨床上的重點研究課題。本文探討了中老年高磷血癥血液透析患者飲食依從性現(xiàn)況和影響因素。

資料與方法

1.一般資料

選取廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院2019 年1 月至2021年2月收治80例高磷血癥中老年血液透析患者為研究對象，男45例，女35例，年齡45～80（51.28±2.31）歲，血液透析時間6～36（16.32±2.32）個月。均自愿參與試驗；均符合高磷血癥診斷標準；本研究均通過廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院醫(yī)學倫理委會員審核批準，80 例患者均已經(jīng)簽署相關(guān)同意書。排除標準：病歷資料不完整者；合并其他重要臟器病變者；有精神病史、不自愿配合本組試驗者；甲狀旁腺功能障礙者。

2.方法

2.1.一般資料調(diào)查 包括患者的年齡、性別、受教育程度、病因、透析時間以及婚姻狀況等。

2.2.優(yōu)質(zhì)護理 ⑴組建微信群：在科室抽取11 名經(jīng)驗豐富的高年資護理人員組建成護理小組，詳細查閱高磷血癥血液透析患者飲食相關(guān)文獻資料，指導高磷血癥血液透析患者如何飲食，更全面地掌握高磷血癥血液透析患者飲食相關(guān)事項。所有護理人員在接受培訓后必須參與相關(guān)培訓考核，確認考核合格后，方能參與高磷血癥血液透析患者相關(guān)護理。邀請患者及家屬加入微信群，由年資最高的護理人員作為總負責人，其余護理人員各自負責不同的患者，在護理過程中詳細記錄患者病情。⑵高磷血癥血液透析護理：在透析間歇日，每天早上7點、晚上7點在微信平臺推送高磷血癥血液透析相關(guān)健康知識，合理對患者進行透析，提醒患者在日常生活中要保持低磷飲食習慣。由責任護理人員根據(jù)高磷血癥血液透析護理內(nèi)容，收集飲食教育的圖片、文字、視頻、語音信息，并在透析間歇日時發(fā)送到微信群。⑶控制液體及鈉鹽攝入：透析患者每天輸液量必須控制在患者體質(zhì)量5%以下，同時，提醒患者要注意控制水量攝入，盡量少吃水分含量比較高的食物，合理控制每天水分攝入量。如果患者存在口渴癥狀，可咀嚼口香糖或者采取水含漱的方式緩解口渴癥狀。注意控制每天食鹽攝入量，詳細為患者和家屬講解限制食鹽攝入量和控制水分攝入量之間的關(guān)系，在患者日常吃的菜中少放醬油、食鹽，提醒患者少吃腌制食物。⑷限制每天鉀攝入量：詳細為患者和家屬講解鉀攝入過多的危害性，將微元素含量表發(fā)送在微信群，并將各種食物鉀含量整理成表格，發(fā)給患者，讓患者在吃食物之前，可以查閱各類食物鉀含量，以免不知曉情況，而攝入過多鉀。同時，護理人員還可以在微信群分享各項去鉀的烹飪方法，如根莖類食物可以先將根莖切薄，然后通過浸泡減少鉀含量再烹煮，蔬菜可以先焯水。⑸限制每天磷攝入量：詳細為患者及家屬講解磷攝入過多對身體的危害，并為患者介紹高磷食物，如肉湯、海產(chǎn)品、蛋黃、動物內(nèi)臟等。⑹確保蛋白質(zhì)、熱量攝入充足：正常情況下，每天熱量攝入量應維持在1.2～1.5 g∕kg，盡量多吃瘦肉、鮮奶等蛋白質(zhì)含量豐富的食物。⑺及時解答患者微信群中提出的問題，鼓勵患者積極在微信群表述自身想法和需求，保持足夠的耐心，給予患者更多鼓勵，鼓勵患者之間積極分享自身經(jīng)驗。責任護士要每天反饋每一位患者情況，一旦出現(xiàn)異常要及時分析問題原因，有針對性地解決。⑻心理護理：隨著患者血液透析時間延長，患者不僅要承受身體上的痛苦，且患者經(jīng)濟壓力比較大，加之患者擔心治療的預后效果，容易產(chǎn)生煩躁、焦慮、抑郁等負面情緒。護理人員在護理過程中要密切監(jiān)測患者心理變化，主動和患者溝通、交流，了解患者負面情緒來源，有針對性地疏導患者負面情緒，給予患者更多的幫助，同時，提醒家屬多陪伴、關(guān)心患者，讓患者保持積極、樂觀的心態(tài)接受治療。⑼用藥護理：詳細為患者講解各種藥物的名稱、用法、使用劑量，告知患者和家屬遵循醫(yī)囑的重要性。在患者用藥期間，密切監(jiān)測患者不良反應，一旦患者身體出現(xiàn)不適，要及時告知臨床醫(yī)生對癥處理。

2.3.低磷飲食相關(guān)知識及行為調(diào)查 采用自制飲食依從性評分表對所有患者以調(diào)查問卷的形式進行調(diào)查，由護士協(xié)助患者完成。該表包括識別低磷飲食，感知到疾病易感性、嚴重性，低磷飲食好處，低磷飲食障礙以及自我效能5個維度，共50個條目，總分100分，分值越高提示患者低磷飲食依從性越高。

2.4.社會支持評定量表（SSRS）調(diào)查［3］采用SSRS 對所有患者進行調(diào)查，由護士協(xié)助患者完成調(diào)查內(nèi)容。該量表包括3 個維度的10 個條目，分別為3 條客觀支持、4 條主觀支持以及3 條對社會支持的利用度。每個條目從無支持到支持度高分為4 個等級，共計40 分，由患者自行評分，患者評分與社會支持度呈正相關(guān)，總分在20 分以下者為社會支持較少，≥20～30 分為社會支持度一般，≥30～40 為社會支持度高。

3.觀察指標

⑴對所有研究對象的低磷飲食依從性問卷、SSRS 問卷調(diào)查結(jié)果進行對比分析。⑵記錄患者護理前后血磷、血鈣、鈣磷乘積指標。

4.統(tǒng)計學方法

文中所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 20.0 軟件處理。計數(shù)資料以例（%）表示，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

患者飲食依從性評分為（58.55±8.21）分，飲食依從性較差。

性別、年齡對患者飲食依從性的影響不大，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；患者受教育程度、SSRS 評分以及血液透析時間對患者飲食依從性的影響較為明顯，受教育程度越高、SSRS 評分越高、血液透析時間越短患者飲食依從性越高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 中老年高磷血癥血液透析患者在不同影響因素下的飲食依從性情況分析（分，）

表1 中老年高磷血癥血液透析患者在不同影響因素下的飲食依從性情況分析（分，）

注：SSRS為社會支持評定量表

患者護理后血磷、血鈣、鈣磷乘積均比護理前優(yōu)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 中老年高磷血癥血液透析患者護理前后血磷、血鈣、鈣磷乘積指標對比（）

表2 中老年高磷血癥血液透析患者護理前后血磷、血鈣、鈣磷乘積指標對比（）

討論

腎臟是磷排泄的主要器官。腎功能正常者機體每日攝入和排出的磷是相對平衡的。當慢性或急性腎臟病發(fā)展到嚴重階段時，因代謝產(chǎn)物蓄積以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡被打破，致使機體內(nèi)分泌功能受損而造成的一系列癥狀，機體對磷的排泄能力不足，導致血清中的磷因無法排出而聚集，最終致使患者發(fā)生高磷血癥［4］。在臨床終末期腎病的治療中，血液透析治療為主要治療方式之一。雖然血液透析治療可在一定程度上起到代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，透析清除磷的能力也有限，因此機體每日攝入的磷不能被充分排出體外，血磷濃度不斷升高，最終導致高磷血癥的發(fā)生。低磷飲食治療是目前國際上較為推薦的高磷血癥治療方式之一［5-6］。它通過減少患者對磷的攝入，可有效降低患者的血磷濃度。目前，對于高磷血癥血液透析治療患者的低磷飲食治療在國際上已被廣泛開展，形成系統(tǒng)的治療體系框架，但在我國尚處于探索階段。由于缺乏系統(tǒng)的治療體系框架，隨著飲食治療時間的增加，患者依從性會不斷降低，造成治療效果不理想的情況。本研究中80 例患者的飲食依從性評分僅為（58.55±8.21）分，進一步證實了飲食依從性差這一事實。提高患者飲食依從性是治療高磷血癥的關(guān)鍵。

患者飲食依從性的影響因素眾多，主要包括血液透析時間、患者受教育程度、SSRS 評分、年齡以及性別等［7］。文獻數(shù)據(jù)顯示，對患者飲食依從性的影響較大的主要是SSRS評分、受教育程度以及血液透析時間；患者受教育程度越高飲食依從性越高，透析時間越長飲食依從性越低，SSRS 評分大于30 的患者飲食依從性一般較高，而SSRS 評分小于20 分的患者飲食依從性明顯降低［8］。分析原因主要包括以下幾點：⑴飲食在傳統(tǒng)的觀念中一直被認為是非常重要的，受傳統(tǒng)觀念影響，大部分患者，無論性別、年齡，在得知自己需要控制飲食的時候會產(chǎn)生強烈的抗拒心理［9-11］。尤其是剛知曉的時期，抗拒、逃避心理最為強烈，部分文化程度不高的患者甚至會對該方式產(chǎn)生懷疑，直接違背醫(yī)囑，而文化程度較高的患者則往往能在一段時間內(nèi)接受這一結(jié)果［12-14］。在此期間，醫(yī)護工作者及家屬需要幫助患者盡早接受事實，縮短反應期。⑵高磷血癥血液透析的治療周期較長，若經(jīng)過長期的治療仍未取得理想的治療結(jié)果，多數(shù)患者都會出現(xiàn)焦慮心理，擔心無法治愈［15］。此時，部分患者會向身邊較為親近的人發(fā)泄，尤其是配偶和家人，如果在此期間配偶和家人不能理解患者，患者得不到安慰和幫助，會使他們產(chǎn)生更為強烈的失望感及挫折感，徹底對身邊的朋友和家人失望，演化出悲憤情緒，拒不遵醫(yī)囑治療，致使患者飲食依從性降低［16-18］。⑶經(jīng)過長時間的治療折磨，卻仍然無法達到理想治療效果時，部分患者會產(chǎn)生嚴重的悲觀情緒，失去對人生的希望［14］。長時間沉浸在無法得到有效治療的悲痛中，患者可出現(xiàn)疲憊、緊張等不健康心理，但經(jīng)過較長時間后，解脫感會代替這些不良情緒，患者會慢慢接受事實；值得注意的是，這種解脫感往往會伴隨抑郁、恐懼及絕望等不良情緒，產(chǎn)生嚴重的心理問題；此時，患者的飲食依從性也會隨之嚴重降低［19-21］。這與本研究結(jié)果“性別以及年齡對患者飲食依從性的影響并不明顯（均P＞0.05）；患者受教育程度、SSRS 評分以及血液透析時間對患者飲食依從性的影響較為明顯（均P＜0.05）”一致。

針對高磷血癥血液透析患者，需要重視其護理干預力度。本研究發(fā)現(xiàn)，患者通過護理后血磷、血鈣、鈣磷乘積明顯比護理前優(yōu)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。由此可見，加強高磷血癥血液透析患者護理干預，積極對患者進行健康宣教，督促患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，對患者血磷、血鈣、鈣磷乘積控制具有重要的意義。

綜上所述，我國中老年高磷血癥血液透析患者飲食依從性較低?；颊呤芙逃潭?、SSRS 評分以及血液透析時間是影響患者飲食依從性的主要因素。我們應采用合理的干預來提高患者飲食依從性、治療效果，改善患者預后。在具體實施過程中，首先要組織護理人員參與相關(guān)培訓，了解高磷血癥血液透析患者飲食護理的重要性，考核合格后方能對患者進行護理。在護理過程中需要積極和患者溝通交流，加強患者健康教育，讓患者意識到日常飲食對病情的影響，了解各類食物鉀、磷含量，合理控制每天水分、鉀、磷攝入量，同時積極配合醫(yī)生堅持用藥，從而有效控制病情發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明鄭淑倩：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章；楊馥曼：采集數(shù)據(jù)；童紅霞：支持性貢獻