多學(xué)科管理在風(fēng)痰阻絡(luò)型缺血性腦卒中病人中的應(yīng)用

景 靜，岳 玉，任思萌，苗晨燦，吳明倩，申 偉，孫林娟，白晶晶，蘇 凈，李 靜

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

缺血性腦卒中是指各種因素（動脈粥樣硬化、心源性和非心源性栓子、高血壓等）所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損[1]，發(fā)病率、患病率、死亡率隨年齡增長而增高[2]。缺血性腦卒中病人因大腦局部缺血缺氧壞死而出現(xiàn)偏癱、意識不清、言語蹇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜等癥狀[3]。調(diào)查顯示，55%～77%的腦卒中病人在發(fā)病3 個(gè)月后仍存在不同程度的上肢運(yùn)動功能障礙，1/3～1/2 的偏癱病人3 個(gè)月后仍遺留獨(dú)立步行障礙，嚴(yán)重影響病人的運(yùn)動能力和生活質(zhì)量，給其家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[4]。早期康復(fù)護(hù)理可改善病人的肢體功能、認(rèn)知度、神經(jīng)功能及生活能力[5]。已有研究顯示，腦卒中后48 h 肌力為腦卒中后90 d 日常生活能力的影響因素[6]，缺血性腦卒中病人應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后立即開展早期康復(fù)護(hù)理以降低致殘率[7]。本研究采用多學(xué)科管理方案對腦卒中后48 h 內(nèi)生命體征平穩(wěn)但肢體活動不利的缺血性腦卒中病人進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，選取2022 年1 月—6 月于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腦病科住院的風(fēng)痰阻絡(luò)型缺血性腦卒中病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2021》制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為缺血性腦卒中；辨證分型為風(fēng)痰阻絡(luò)型；年齡40～80 歲；伴有偏側(cè)上肢和(或)下肢活動不利，即肌力＜5 級；入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分1～20 分；生命體征平穩(wěn)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)出血；存在昏迷、嗜睡等中度或重度意識障礙；因既往外傷、手術(shù)等非缺血性腦卒中導(dǎo)致肢體活動不利；既往有嚴(yán)重心、肺功能不全或惡性腫瘤；血小板＜70×109/L 或有出血傾向；存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙以致無法正常交流。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；不配合治療方案及相關(guān)要求（如多學(xué)科管理中缺項(xiàng)、非正常出院）。最終納入78 例病人，其中男35 例，女43 例；年齡（60.51±11.27）歲；左上肢肢體活動不利39 例，左下肢肢體活動不利46 例，右上肢肢體活動不利27 例，右下肢肢體活動不利39 例。

1.2 研究方法

采用自身前后對照設(shè)計(jì)。采用多學(xué)科管理方案，即在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合應(yīng)用中醫(yī)綜合療法，包括藥物治療及非藥物治療。藥物治療即中藥湯劑治療，以熄風(fēng)化痰通絡(luò)為治法，化痰通絡(luò)方加減為方藥；非藥物治療包括針灸、推拿理療、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)（皮內(nèi)針治療、穴位貼敷、中藥熱罨包）。針灸：針灸科制定治療方案，于病人病情平穩(wěn)后實(shí)施，每周3 次。推拿理療：康復(fù)理療科制定治療方案，于病人病情平穩(wěn)后實(shí)施，每周5 次。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：1）皮內(nèi)針治療，取穴為手三里、曲池、合谷、陽陵泉、陰陵泉、豐隆、膈俞、地機(jī)、血海，每周5 次，每隔24 h 更換1 次穴位；2）穴位貼敷，足三里、三陰交、太沖，每周5 次，每次6～8 h；3）中藥熱罨包，使用溫通經(jīng)絡(luò)熱罨包，每周5 次，每次30 min，溫度為60～70 ℃，置于肩關(guān)節(jié)和/或髖關(guān)節(jié)上下。干預(yù)時(shí)長為12 d（住院期間）。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

于病人入院時(shí)及出院時(shí)由醫(yī)生對病人肌力、神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)，由護(hù)士對病人日常生活活動能力進(jìn)行評價(jià)。

1.3.1 肌力

肌力分為0～5 級，0 級即完全癱瘓，測不到肌肉收縮；1 級即僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作；2 級即肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，不能抬離床面；3 級即肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗阻力；4 級即肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動，但不完全；5 級即肌力正常。

1.3.2 神經(jīng)功能障礙

采用NIHSS 進(jìn)行評價(jià)，0～1 分表示正?；蚪咏?；2～4 分表示輕度神經(jīng)功能障礙；5～20 分表示中度神經(jīng)功能障礙；＞20 分表示重度神經(jīng)功能障礙。

1.3.3 神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)

采用改良Rankin 評分量表（mRS）進(jìn)行評價(jià)，共分為7 級，0 級即完全無癥狀；1 級即盡管有癥狀，但無明顯殘疾，能完成所有經(jīng)常從事的工作和活動；2 級即輕度殘疾，不能完成所有的工作和活動，但可以處理個(gè)人事務(wù)不需要他人幫助；3 級即中度殘疾，需要?jiǎng)e人幫助，但行走不需要幫助；4 級即重度殘疾，離開他人幫助不能行走，不能照顧自己的需要；5 級即嚴(yán)重殘疾，臥床不起，大小便失禁，需要持續(xù)護(hù)理，需要?jiǎng)e人24 h照看；6 級即死亡。

1.3.4 日常生活活動能力

采用日常生活活動能力量表（ADL）進(jìn)行評價(jià)，包括10 項(xiàng)內(nèi)容，即進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、修飾、進(jìn)出廁所、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制，每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)是否需要幫助及其需要幫助的程度依次計(jì)分，總分為0～100 分，得分越高依賴程度越小，日常生活活動能力越強(qiáng)。

1.4 質(zhì)量控制方法

研究人員對護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，監(jiān)督中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的實(shí)施質(zhì)量，由2 名研究人員共同完成數(shù)據(jù)提取和采集工作，如有疑問，研究者共同討論直至意見一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；不服從正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]描述,采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)對等級資料進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后病人肌力比較（見表1～表4）

表1 干預(yù)前后病人左上肢肌力比較 單位：例（%）

表2 干預(yù)前后病人左下肢肌力比較 單位：例（%）

表3 干預(yù)前后病人右上肢肌力比較 單位：例（%）

表4 干預(yù)前后病人右下肢肌力比較 單位：例（%）

2.2 干預(yù)前后病人mRS 等級比較（見表5）

表5 干預(yù)前后病人mRS 等級比較 單位：例（%）

2.3 干預(yù)前后病人NIHSS 評分比較（見表6）

表6 干預(yù)前后病人NIHSS 評分比較[M（QR）] 單位：分

2.4 干預(yù)前后病人ADL 評分比較（見表7）

表7 干預(yù)前后病人ADL 評分比較（x±s） 單位：分

3 討論

近年來，多學(xué)科協(xié)作模式在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）[8]、腫瘤[9]、肝膽疾病[10]、阿爾茨海默病[11]等病人護(hù)理中被廣泛應(yīng)用。其在腦卒中病人偏癱[12]、吞咽功能障礙[13]、認(rèn)知障礙[14]等的管理中也取得了良好效果。腦卒中急性期病人大腦具有可塑性，病人肢體功能可在接受早期康復(fù)訓(xùn)練后得以改善[15]。風(fēng)痰阻絡(luò)證為缺血性腦卒中的常見證型，肢體活動不利為該證型病人的主要癥狀之一，早期、有效的管理對病人肌力恢復(fù)至關(guān)重要。

多學(xué)科管理可改善風(fēng)痰阻絡(luò)型缺血性腦卒中肢體活動不利病人的肌力、神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)和日常生活能力。本研究結(jié)果顯示，風(fēng)痰阻絡(luò)型缺血性腦卒中肢體活動不利病人入院時(shí)與出院時(shí)的肌力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示多學(xué)科管理可顯著改善風(fēng)痰阻絡(luò)型缺血性腦卒中肢體活動不利病人的肌力，與劉現(xiàn)嶺[16]的研究結(jié)果一致。風(fēng)痰阻絡(luò)型缺血性腦卒中肢體活動不利病人入院時(shí)與出院時(shí)NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），mRS等級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示多學(xué)科管理可有效改善風(fēng)痰阻絡(luò)型缺血性腦卒中肢體活動不利病人神經(jīng)功能，與肖芝花等[17]的研究結(jié)果相似。風(fēng)痰阻絡(luò)型缺血性腦卒中肢體活動不利病人入院時(shí)與出院時(shí)ADL 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示多學(xué)科管理有利于改善風(fēng)痰阻絡(luò)型缺血性腦卒中肢體活動不利病人的日常生活活動能力。原因可能為多學(xué)科管理圍繞息風(fēng)通絡(luò)進(jìn)行，且中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在病人腦卒中后入院當(dāng)天開始實(shí)施，較以往護(hù)理工作提前，抓住了病人神經(jīng)功能保護(hù)與恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)間，改善了大腦血液供應(yīng)，利用大腦可塑性的原理給予非藥物治療，可以促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)與代償，進(jìn)而提高病人患肢肌力與日常生活活動能力，為病人恢復(fù)至最佳腦卒中后狀態(tài)、早日回歸社會奠定基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

我科整合醫(yī)院優(yōu)勢力量，將多學(xué)科管理應(yīng)用于缺血性腦卒中病人治療護(hù)理過程中，取得了滿意效果，改善了風(fēng)痰阻絡(luò)型缺血性腦卒中肢體活動不利病人的肌力、神經(jīng)功能缺損與日常生活活動能力。但本研究僅納入1 所三級甲等中醫(yī)院1 個(gè)科室的肢體活動不利病人，未來可進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。