末端瓣膜式耐高壓注射型PICC 優(yōu)化置管法在腫瘤患者中的應(yīng)用

夏愛萍 朱鳳林 居燕 郭靜

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到需長期、間歇輸注刺激性、細(xì)胞毒性藥物的腫瘤患者中，尤其是末端瓣膜式高壓注射型PICC（Power PICC SOLO），其強(qiáng)化聚氨酯材質(zhì)能耐受300 psi（1 psi=6.895 kPa）的高壓注射，可以滿足腫瘤患者頻繁行增強(qiáng)CT／MRI 檢查的需求；其最大流速可達(dá)5 ml/s，同時可滿足更多危急重癥腫瘤患者對輸液速度的要求。導(dǎo)管末端的瓣膜設(shè)計(jì)能夠有效阻止血液返流和空氣進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，可以使用生理鹽水預(yù)充式注射器或者生理鹽水直接沖封管，使日常維護(hù)更簡單。一體式連接導(dǎo)管使患者帶管更安全、舒適；還可以監(jiān)測中心靜脈壓，真正實(shí)現(xiàn)“一管到底”的目標(biāo)[1-2]。但是，和其他前端修剪的PICC 導(dǎo)管一樣，Power PICC SOLO 也存在著一些導(dǎo)管相關(guān)不良事件，例如：導(dǎo)管異位、送管困難、穿刺點(diǎn)滲血滲液、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、非計(jì)劃拔管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）等[3-4]。醫(yī)院腫瘤科自2019 年5 月首次為腫瘤患者置入Power PICC SOLO 導(dǎo)管以來，在遵循PICC 置管規(guī)范的前提下，通過在置管實(shí)踐中探索研究，優(yōu)化Power PICC SOLO 的置管方法，應(yīng)用于腫瘤患者的置管中，降低了Power PICC SOLO 導(dǎo)管相關(guān)不良事件的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年7 月—2022 年7 月在醫(yī)院腫瘤科需置入Power PICC SOLO 導(dǎo)管的86 例患者為研究對象。納入條件：患者意識清楚，肢體活動自如，愿意留置PICC 導(dǎo)管，并簽署置管知情同意書；患者預(yù)期壽命＞3 個月，導(dǎo)管可留置時間＞3 個月。排除條件：上腔靜脈阻塞綜合征、穿刺局部皮膚感染、菌血癥、穿刺手臂淋巴水腫、靜脈回流不暢等PICC 置管禁忌證?；颊咧心?9 例，女47 例。年齡19～87 歲，平均55.68±9.72 歲。乳腺癌18 例，結(jié)直腸癌15 例，肺癌12 例，胃癌9 例，胰腺癌8 例，宮頸癌6 例，淋巴瘤6 例，鼻咽癌5 例，其他腫瘤7 例。穿刺靜脈：右側(cè)貴要靜脈56 例，右側(cè)頭靜脈6 例，右側(cè)肱靜脈4 例，左側(cè)貴要靜脈15 例，左側(cè)頭靜脈3 例，左側(cè)肱靜脈2 例。置管前患者均已行胸部X 光攝片檢查，常規(guī)心電圖檢查，已排除心電圖報(bào)告沒有P波的竇房結(jié)病變患者。按照組間上述基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組43 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查（編號：202345）。

1.2 置管操作方方法

兩組均使用Power PICC SOLO 導(dǎo)管套件，單腔、4Fr 型號；滅菌剖腹手術(shù)敷料包；深圳邁瑞PM-9000 心電監(jiān)護(hù)儀，低溫滅菌的心電導(dǎo)聯(lián)線（可替換RA 右鎖骨下位置的導(dǎo)聯(lián)），及滅菌電極片數(shù)枚；床邊B 超機(jī)；紅外線熱輻射理療燈；以及其他一次性耗材。兩組 Power PICC SOLO 置管操作步驟，都遵循靜脈治療輸液規(guī)范中PICC 置管規(guī)范流程[5-6]。

1.2.1 對照組使用常規(guī)的置管操作方法 患者平臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀的心電導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)到心電圖Ⅱ?qū)?lián)，截取心電圖記錄（特別觀察P波波形）。對照患者近期X 胸片，采取“L”型、“一”字型體表測量方法[7-8],綜合確定預(yù)置入的PICC 導(dǎo)管的長度。消毒整個穿刺側(cè)手臂，分別在腋下、肩部、手臂下方區(qū)域鋪滅菌治療巾，再鋪設(shè)剖腹單，手臂穿過剖腹單的洞口，建立最大化無菌屏障。最后，用滅菌治療巾包裹穿刺側(cè)手臂，暴露穿刺部位。B 超探測評估好的靜脈血管，選擇綠區(qū)（上臂的中1/3）為皮膚穿刺部位，采取徒手操作、一針式隧道穿刺法（皮膚穿刺點(diǎn)與靜脈穿刺點(diǎn)相距≥2 cm）。根據(jù)皮下組織的深淺，以15°～30°的角度穿刺靜脈，見回血稍壓低穿刺針再進(jìn)針少許，確認(rèn)回血通暢；左手松開B 超探頭，固定穿刺針，右手緩慢遞送導(dǎo)絲通過穿刺針進(jìn)入血管，順利送入導(dǎo)絲10～15 cm，B 超探查確認(rèn)導(dǎo)絲在血管內(nèi)，退出穿刺針，局部麻醉。根據(jù)預(yù)測量確定的長度，退出Power PICC SOLO 導(dǎo)管內(nèi)置導(dǎo)絲，垂直修剪導(dǎo)管（注意不可剪到導(dǎo)絲），再次調(diào)整PICC 內(nèi)置導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲頭端回縮在PICC 導(dǎo)管內(nèi)0.5 cm。微創(chuàng)破皮，將穿刺鞘沿導(dǎo)絲送入靜脈血管，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，留導(dǎo)管鞘在血管內(nèi)，緩慢送入PICC 導(dǎo)管，送入15～20 cm 時，囑咐患者轉(zhuǎn)頭下頜緊貼穿刺側(cè)手臂的肩部，繼續(xù)緩慢送入PICC 導(dǎo)管至預(yù)定長度，退出導(dǎo)管鞘離開穿刺點(diǎn)，撕開導(dǎo)管鞘，撤去。此時，助手協(xié)助用滅菌的導(dǎo)聯(lián)線更換體表右鎖骨下（RA）導(dǎo)聯(lián)，連接滅菌電極片，并將PICC 內(nèi)置導(dǎo)絲的末端包裹在電極片中[9]，引出心電圖波形，觀察P 波的振幅，當(dāng)P波振幅達(dá)正向最高，開始出現(xiàn)負(fù)向波時，停止回送導(dǎo)管，并退出PICC 導(dǎo)管0.5～1.0 cm，此位置確定為導(dǎo)管置入的長度。將PICC 內(nèi)置導(dǎo)絲平直緩慢地撤出，生理鹽水沖封管，固定導(dǎo)管。置管結(jié)束，行X 胸片檢查再次確認(rèn)導(dǎo)管頭端的位置，根據(jù)X 胸片顯示的PICC 導(dǎo)管頭端的位置，過深時退出導(dǎo)管至理想深度（氣管隆嵴下1.2～2.7 胸椎之間）[5]。

1.2.2 觀察組 在遵循常規(guī)PICC 置管操作流程的基礎(chǔ)上，使用優(yōu)化的置管方法，具體操作如下。

（1）使用物理方法舒張靜脈血管：置管前指導(dǎo)患者洗熱水澡或熱水擦??；指導(dǎo)患者臥于床上，反復(fù)練習(xí)手臂的上舉、下垂，內(nèi)收、外展以及肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、拉伸的動作；紅外線熱輻射理療燈照射穿刺側(cè)手臂、肩關(guān)節(jié)及鎖骨區(qū)域半小時，并將紅外線理療燈置于PICC 置管室中備用。送管過程中，如出現(xiàn)送管不暢，除幫助患者放松心情外，可給予紅外線理療燈照射，利用熱力作用舒張靜脈血管。同時，一邊指導(dǎo)患者有規(guī)律地緩慢轉(zhuǎn)動、拉伸置管側(cè)手臂，一邊嘗試輕柔送管，以便找到恰當(dāng)?shù)拈g隙，使得SOLO 導(dǎo)管能夠順利通過此處靜脈血管內(nèi)的阻擋，如：靜脈瓣膜，靜脈彎曲、狹窄處，不順滑的靜脈內(nèi)壁等。

（2）采取計(jì)劃性的試送管法，精準(zhǔn)修剪SOLO導(dǎo)管：對于心電圖檢查P波形態(tài)不典型的患者，可請心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助觀察置管過程中P波的變化。同時，靜脈治療小組需要安排兩位小組核心成員，對照患者近期X 胸片結(jié)合體表骨性標(biāo)志進(jìn)行體表測量，慎重確定導(dǎo)管預(yù)置入的長度[10]。置管過程中，成功穿刺目標(biāo)靜脈后，置入穿刺用導(dǎo)絲，當(dāng)穿刺導(dǎo)絲順利置入10～15 cm 時，退出穿刺針，局部麻醉，微創(chuàng)破皮，沿導(dǎo)絲送入穿刺鞘，退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器留導(dǎo)管鞘在靜脈內(nèi)，直接將未修剪的Power PICC SOLO 導(dǎo)管緩慢送入血管，當(dāng)送入15～20 cm 時，用滅菌心電導(dǎo)聯(lián)線更換右鎖骨下（RA）導(dǎo)聯(lián)，并連接滅菌電極片包裹SOLO 導(dǎo)管末端的內(nèi)置導(dǎo)絲，引出腔內(nèi)心電圖，觀察P波振幅，繼續(xù)緩慢送入SOLO導(dǎo)管，直至引出高尖P波，當(dāng)P波正向振幅達(dá)最高，出現(xiàn)負(fù)向波時，開始退出SOLO 導(dǎo)管0.5～1.0 cm，查看SOLO 導(dǎo)管外露長度（Power PICC SOLO 導(dǎo)管全長55 cm），確定導(dǎo)管置入的長度，此時繼續(xù)緩慢平直地退出SOLO 導(dǎo)管，直至完全退出，將SOLO導(dǎo)管重新放入導(dǎo)管盤中的生理鹽水中，并將已使用肝素帽封口的擴(kuò)張器輕柔送入導(dǎo)管鞘內(nèi)，妥善固定。根據(jù)腔內(nèi)心電圖確定的SOLO 導(dǎo)管置入的長度，準(zhǔn)確修剪導(dǎo)管頭端。再將已精確修剪的SOLO 導(dǎo)管緩慢輕柔地送入靜脈血管內(nèi)，SOLO 導(dǎo)管末端的倒錐形恰好卡在穿刺點(diǎn)處，導(dǎo)管外露為“0”刻度處。最后，再次確認(rèn)心電監(jiān)護(hù)儀的心電圖P波為正向高尖波形，平直輕柔地撤出支撐導(dǎo)絲，消毒穿刺部位，IV3000透明貼膜固定SOLO 導(dǎo)管。

（3）斜面修剪SOLO 導(dǎo)管的頭端，降低導(dǎo)管被遞送向前的阻力：改變傳統(tǒng)的垂直修剪PICC 導(dǎo)管的方法，優(yōu)化為45°～ 60°的斜面修剪。傳統(tǒng)垂直修剪的導(dǎo)管，在被遞送時，其頭端是以圓形平面前進(jìn)，容易被靜脈腔不光滑的內(nèi)壁阻擋。而修剪為斜面的PICC SOLO 導(dǎo)管的頭端，則容易穿過靜脈腔內(nèi)的間隙被推送前進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）導(dǎo)管異位：PICC 導(dǎo)管頭端位于除上腔靜脈下1/3、右心房入口（CAJ）以外的其他任何部位。

（2）PICC 送管困難：靜脈穿刺成功回血通暢，能順利送入導(dǎo)絲10～20 cm，但送PICC SOLO 導(dǎo)管時出現(xiàn)送管不暢。

（3）穿刺點(diǎn)滲血滲液：每次PICC 維護(hù)時，穿刺點(diǎn)滲血滲液浸濕敷料直徑＞0.5 cm。

（4）導(dǎo)管脫出：導(dǎo)管外露長度較置入時，或者較上次維護(hù)時增加＞1 cm。

（5）導(dǎo)管堵塞（包括完全性堵塞和不完全性堵塞）：輸液速度減慢、抽不到回血，或推注生理鹽水有阻力等表現(xiàn)。

（6）穿刺點(diǎn)局部感染：穿刺點(diǎn)局部紅腫熱痛，但沒有全身感染癥狀。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC 置管中相關(guān)不良事件的發(fā)生率比較

觀察組在PICC 置管中出現(xiàn)送管困難的比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而導(dǎo)管異位的比例兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組PICC 置管中不良事件發(fā)生率比較

2.2 兩組患者攜帶SOLO 導(dǎo)管2 個月期間PICC 相關(guān)不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者在PICC 帶管2 個月期間發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血滲液、導(dǎo)管脫出的例次均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而穿刺點(diǎn)局部感染、導(dǎo)管堵塞的比例兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 PICC 帶管2 個月期間導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生率比較

3 討論

3.1 順應(yīng)前端修剪PICC 導(dǎo)管的特性，實(shí)施防范送管困難的預(yù)見性護(hù)理措施

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)PICC 導(dǎo)管送管困難的發(fā)生率高達(dá)14.22%～40.00%[11]，本研究的對照組送管困難的發(fā)生率為18.60%，而觀察組的發(fā)生率則為2.33%。我們根據(jù)前端修剪的PICC 導(dǎo)管的特性，探討了防范導(dǎo)管送管困難的預(yù)見性護(hù)理措施。首先，分析導(dǎo)管送管困難的原因，主要是患者個體的因素：患者精神緊張導(dǎo)致靜脈血管收縮、痙攣；靜脈血管本身存在狹窄彎曲、靜脈瓣膜的阻擋、靜脈竇、靜脈的多個屬支等都會造成靜脈血管內(nèi)壁不順滑[12-14]，導(dǎo)管難以順利通過。其次，導(dǎo)管頭端結(jié)構(gòu)的因素，Power PICC SOLO 導(dǎo)管其前端開口，需要根據(jù)置入的長度進(jìn)行前端修剪，按照傳統(tǒng)的導(dǎo)管修剪方法為垂直90°剪切，在靜脈內(nèi)遞送PICC SOLO 導(dǎo)管時，導(dǎo)管頭端以直徑2 mm 圓形平面前進(jìn)，靜脈血管內(nèi)稍有阻擋，就會出現(xiàn)送管困難。針對以上原因，采取物理的方法舒張患者的靜脈血管，使用臨床科室常用的設(shè)備：紅外線輻射理療燈照射置管手臂、肩關(guān)節(jié)及胸部區(qū)域，利用其熱力的作用舒張患者的靜脈，舒緩靜脈血管的收縮痙攣[15]。置管前，指導(dǎo)患者練習(xí)手臂的伸展、旋轉(zhuǎn)，多角度、多方位地活動肩關(guān)節(jié)，以改變靜脈血管腔內(nèi)的形態(tài)。置管時，一旦出現(xiàn)送管不暢，患者能夠熟練配合活動手臂及肩關(guān)節(jié)，動態(tài)地改變靜脈血管腔內(nèi)的形狀；同時，置管護(hù)士輕柔緩慢地遞送SOLO 導(dǎo)管，以便導(dǎo)管頭端找到合適的間隙通過此段血管，到達(dá)預(yù)定位置。張和云[16]在血管造影檢查后，明確血管走向的情況下，采取手臂外展旋轉(zhuǎn)式導(dǎo)管送入法，置管成功。腫瘤患者因?yàn)榉磸?fù)多次的外周靜脈治療及不同區(qū)域的放療，引起不同程度的組織損傷，導(dǎo)致其血管解剖走向的個體差異較大[17]，我們在排除上腔靜脈壓迫綜合征，置管手臂沒有血液、淋巴回流障礙的情況下，采取的方法簡單易行。即嘗試多角度、多方位地活動手臂及肩關(guān)節(jié)，動態(tài)地改變阻礙SOLO 導(dǎo)管前進(jìn)部位的血管腔的形狀，方便SOLO 導(dǎo)管順應(yīng)到恰當(dāng)?shù)拈g隙通過此段血管腔。為了進(jìn)一步增加Power PICC SOLO 導(dǎo)管頭端的順應(yīng)性，依據(jù)其強(qiáng)化聚氨酯材質(zhì)的韌性，以及SOLO 導(dǎo)管進(jìn)入血管，溫度接近體溫時，會變得更加柔軟的特點(diǎn)，我們改變傳統(tǒng)的垂直修剪導(dǎo)管的方法，優(yōu)化為45°～60°的斜面修剪。如此，PICC SOLO 導(dǎo)管頭端的斜面形狀，在SOLO導(dǎo)管被遞送前進(jìn)時，就不會輕易地被靜脈腔內(nèi)瓣膜、分叉的屬支等不順滑的血管內(nèi)壁所阻擋；因?yàn)檫M(jìn)入體內(nèi)SOLO 導(dǎo)管的材質(zhì)變?nèi)彳浀奶匦?，加上操作者輕柔的動作，能夠有效地防止遞送導(dǎo)管的過程中損傷血管內(nèi)膜，從而盡量規(guī)避導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的風(fēng)險[18-19]。在分析PICC 送管困難原因的研究里[20]，導(dǎo)管頭端的結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致PICC 送管困難、導(dǎo)管反折、導(dǎo)管異位的原因之一。

3.2 置管過程中實(shí)時定位，精準(zhǔn)修剪，最終使得導(dǎo)管頭端及末端的“O”點(diǎn)均處于理想位置

有研究表明采取微創(chuàng)破皮，或者使用擴(kuò)張器直接鈍性分離穿刺點(diǎn)[21]，可以降低穿刺點(diǎn)滲血滲液的發(fā)生[22-23]。但是，PICC導(dǎo)管鞘的直徑大于PICC 導(dǎo)管，當(dāng)撤除導(dǎo)管鞘后，穿刺點(diǎn)處受損的小血管、小淋巴管就會出現(xiàn)滲血滲液現(xiàn)象[1]。而Power PICC SOLO導(dǎo)管末端的倒錐形，恰恰是針對PICC 穿刺點(diǎn)滲血滲液而設(shè)計(jì)的，要讓此設(shè)計(jì)發(fā)揮作用，需要Power PICC SOLO 導(dǎo)管的倒錐形正好壓迫在穿刺點(diǎn)處，當(dāng)SOLO 導(dǎo)管的外露部分＞1 cm 以上時，其設(shè)計(jì)的倒錐形就失去止血、止?jié)B液的作用。因此，對于前端修剪的Power PICC SOLO 導(dǎo)管來說，測量導(dǎo)管預(yù)置入的長度與導(dǎo)管頭端到達(dá)理想位置的實(shí)際長度之間的誤差要＜1 cm，才能在置管前做到精確修剪導(dǎo)管。盡管依據(jù)體表的骨性標(biāo)志結(jié)合患者近期胸片進(jìn)行測量的導(dǎo)管長度，準(zhǔn)確性已經(jīng)大大提高，但是與個體實(shí)際的靜脈解剖結(jié)構(gòu)所要求的導(dǎo)管長度之間，仍然存在著誤差[24-25]，對于后修剪的PICC 導(dǎo)管，譬如三向瓣膜PICC 導(dǎo)管來說，可以通過實(shí)時的腔內(nèi)心電圖準(zhǔn)確定位導(dǎo)管頭端的位置，到達(dá)理想位置以后，準(zhǔn)確修剪外露部分的導(dǎo)管。但是，頭端修剪的一體式SOLO 導(dǎo)管，需要在置管前，提前測量好導(dǎo)管的長度完成修剪，一旦完成置管，過短的導(dǎo)管其尖端不能到達(dá)上腔靜脈的下1/3，尤其是右心房入口水平（CAJ）的理想位置；過長的導(dǎo)管勢必會增加SOLO 導(dǎo)管的外露長度，不但使SOLO 導(dǎo)管倒錐形設(shè)計(jì)的作用失效，而且還增加了SOLO 導(dǎo)管末端的重量，過重的導(dǎo)管尾端，勢必會增加了SOLO 導(dǎo)管脫出的風(fēng)險，甚至導(dǎo)致非計(jì)劃拔管[26]。本研究的對照組，外露部分＞1 cm 以上的PICC SOLO 導(dǎo)管中，發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血滲液、導(dǎo)管脫出的頻率較高，也增加了導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)。為了規(guī)避以上的風(fēng)險，我們在遵循最大化無菌屏障，使用滅菌剖腹手術(shù)敷料包，嚴(yán)格無菌操作的前提下，計(jì)劃性地采取試送管法，即先置入未經(jīng)修剪的PICC SOLO 導(dǎo)管，借助實(shí)時的腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，得到導(dǎo)管頭端到達(dá)右心房入口水平（CAJ）的理想位置的導(dǎo)管長度后，輕柔緩慢平直地退出導(dǎo)管，再精確修剪導(dǎo)管，確保最終置入的SOLO 導(dǎo)管頭端位于理想位置[27-28]，導(dǎo)管末端的“0”刻度位置平穿刺點(diǎn)處。置管結(jié)束，再次行X胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下1/3，平右心房入口處。SOLO 導(dǎo)管末端的倒錐形恰好卡在穿刺點(diǎn)，不但發(fā)揮止血、止?jié)B液的作用，還起到較好的導(dǎo)管固定作用[29]。

綜上所述，通過應(yīng)用紅外線熱輻射理療儀的熱力作用，舒張靜脈血管；輕柔緩慢地送管與患者多方位、多角度地活動置管側(cè)手臂及肩關(guān)節(jié)相配合，使得導(dǎo)管順應(yīng)血管的走向，順利到達(dá)預(yù)定位置；改90°垂直修剪導(dǎo)管頭端為45°～ 60°修剪，有利于導(dǎo)管被推送前進(jìn)；計(jì)劃性采取試送管法，利用成熟的腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，獲得準(zhǔn)確的導(dǎo)管置入的長度后，再精確修剪導(dǎo)管，最終使SOLO 導(dǎo)管的頭端位于右心房入口（CAJ）的理想位置，導(dǎo)管末端的倒錐形（“0”刻度處）恰好卡在穿刺點(diǎn)[30]。降低了Power PICC SOLO 導(dǎo)管相關(guān)不良事件的發(fā)生率，使得患者帶管更安全、舒適、高效。不過，限于本研究的樣本量較少，本優(yōu)化置管的方法能否更規(guī)范、經(jīng)濟(jì)地解決臨床PICC 置管問題，還需要在更多病例實(shí)踐中不斷探索。