以孟子“性善論”視角看醫(yī)患命運(yùn)共同體的構(gòu)建*

張哲煒,李春雨,劉汶睿,李伊然

(1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院,遼寧 沈陽(yáng) 110122;2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院,遼寧 沈陽(yáng) 110122)

以孟子性善論的視角來(lái)看,“醫(yī)患命運(yùn)共同體”是引導(dǎo)性的而非認(rèn)識(shí)性的[1],“醫(yī)患命運(yùn)共同體”不是對(duì)醫(yī)生、患者以及醫(yī)患二者是什么的分析與定義,其不是知識(shí),而是實(shí)踐,展現(xiàn)了跨越醫(yī)患裂痕、修復(fù)醫(yī)患關(guān)系的決心。從經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,醫(yī)生與患者如果一直相互傷害,醫(yī)患關(guān)系儼然無(wú)法修復(fù),醫(yī)患關(guān)系“可善可不善”“有善有不善”,從孟子的角度來(lái)說(shuō),醫(yī)患關(guān)系的未來(lái)不是由經(jīng)驗(yàn)決定的,要充分發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性,“求其放心”“擴(kuò)充”其心,充分實(shí)現(xiàn)“人性”,也即所謂“性善”之說(shuō)。

1 以孟子時(shí)代人性思潮看醫(yī)患關(guān)系

春秋戰(zhàn)國(guó)是禮崩樂(lè)壞的時(shí)代,禮崩樂(lè)壞這個(gè)詞反映了當(dāng)時(shí)最根本的時(shí)代背景,禮法秩序混亂、人心動(dòng)蕩不安,不同的人在此時(shí)代熔爐中展現(xiàn)了不同的行為樣態(tài),人性問(wèn)題成為當(dāng)時(shí)的“熱點(diǎn)”?！睹献印じ孀由稀分杏涊d了孟子與公都子的對(duì)話,有以下三種人性觀點(diǎn)。一為告子的性無(wú)善無(wú)不善說(shuō)。告子認(rèn)為“生之謂性”,此“性”即為“食色”等內(nèi)容,是為吃飯睡覺(jué)等自然欲望或是本能,人饑餓了就要吃飯來(lái)補(bǔ)充能量。告子主張“食色”不具備道德性,故人性不分善惡。二為性可以善可以不善論。不同時(shí)代的人有不同風(fēng)貌,周文王為一代明君,其治理下的社會(huì)風(fēng)氣清明,百姓皆樂(lè)于為善,反之,周幽王時(shí)期的百姓樂(lè)于為惡。三為性有性善有不性善論。周文王時(shí)期的百姓并非全是善良的,在不善的父母下也有舜這樣的明君出現(xiàn)。三者是孟子時(shí)代最典型的三種人性觀點(diǎn),而三者亦可見(jiàn)于當(dāng)代關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的探討中。

當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較為緊張,醫(yī)患信任度不高,各方利益交雜其中?？梢哉f(shuō),醫(yī)患關(guān)系處于低谷,急需改善與提升。在此背景下,各方圍繞醫(yī)患關(guān)系有不同看法、不同分析,大的方面有醫(yī)療資源分配問(wèn)題、醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利問(wèn)題、社會(huì)各界利益博弈問(wèn)題等,小的方面有患者就醫(yī)困難、醫(yī)療費(fèi)用較高、醫(yī)療器材報(bào)價(jià)虛高等問(wèn)題。在部分不良媒體的渲染下,某些“博弈”性的問(wèn)題被上升至“沖突”層面。這些問(wèn)題本需要不斷協(xié)調(diào)、不斷完善,一經(jīng)渲染則發(fā)展成為非此即彼、不容調(diào)和的局面,這使得本就敏感的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。患方及普通大眾受媒體影響與誘導(dǎo)[2],無(wú)意識(shí)強(qiáng)化了醫(yī)患關(guān)系中不和諧的一面,醫(yī)患關(guān)系不僅僅給人以難以解決的印象,更有針?shù)h相對(duì)之錯(cuò)覺(jué)。在醫(yī)患矛盾的報(bào)道之外,醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的分析層出不窮,其中較為迷惑的言論為“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)[3]。此假設(shè)將人還原為追求最大利益的“經(jīng)濟(jì)動(dòng)物”,將醫(yī)患關(guān)系理所當(dāng)然視為經(jīng)濟(jì)交換活動(dòng)。在現(xiàn)代化、工業(yè)化、全球化的時(shí)代背景下,“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)如同告子對(duì)人性的定義看似頗有道理,對(duì)此兩種理論的反駁,孟子的觀點(diǎn)值得思考。

2 孟子對(duì)其時(shí)代人性思潮的反駁

孟子對(duì)三種人性論的回應(yīng)如下:“乃若其情,則可以為善矣;乃所謂善也。若夫?yàn)椴簧?非才之罪也。惻隱之心,人皆有之;羞惡之心,人皆有之;恭敬之心,人皆有之;是非之心,人皆有之。惻隱之心,仁也;羞惡之心,義也;恭敬之心,禮也;是非之心,智也。仁義禮智,非有外鑠我也,我固有之也,弗思耳矣”[4]。整體來(lái)說(shuō),孟子對(duì)三者的回應(yīng)相同,孟子認(rèn)為三者所謂的人性皆不能稱(chēng)之為“性”。所謂告子的人性,只是“才”而已,在告子,所謂的“才”即是“食色”,孟子認(rèn)為“食色”是人與禽獸共同具有的需求,若將此“才”當(dāng)做人性,人將與禽獸無(wú)異。所謂后兩者,即在良好環(huán)境中大部分人是善的,少數(shù)人仍是惡的,反之亦然,孟子認(rèn)為其只是“情”而已,只是描述了環(huán)境對(duì)人的影響,同樣不足以稱(chēng)為“性”。換言之,孟子非常重視人性問(wèn)題,人性即是人之為人的本質(zhì),若人的本質(zhì)是所謂“食色”之“性”,就是將人與禽獸混為一談,人之為人將立足何處?此外,孟子對(duì)后兩者的評(píng)價(jià)為“弗思”,二者作為外在發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)性事實(shí)描述,同樣不能觸及人性。對(duì)于人為何為惡這一經(jīng)驗(yàn)事實(shí),孟子的回答是其“放心”、自我放縱的結(jié)果,有人作惡的經(jīng)驗(yàn)性事實(shí)無(wú)損于人之性善。故在此我們可見(jiàn)孟子性善論關(guān)注的不是“是什么”,而是“怎么做”,不是在諸多行不善之事的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)里歸納總結(jié)人性不是善的,而是要在各種環(huán)境中去“求其放心”、堅(jiān)定并踐行“性善”的目標(biāo)。明確孟子性善論起于何處,有助于明晰“醫(yī)患命運(yùn)共同體”。

“醫(yī)患命運(yùn)共同體”提出的背景是面對(duì)較為緊張的醫(yī)患關(guān)系,諸如將醫(yī)患雙方視為“經(jīng)濟(jì)人”之假設(shè),正是依此背景而生。此假設(shè)基于經(jīng)驗(yàn)事實(shí),將醫(yī)患雙方簡(jiǎn)單還原為經(jīng)濟(jì)交換的雙方,將活生生的生活場(chǎng)景還原為單調(diào)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。醫(yī)患之間固然有經(jīng)濟(jì)往來(lái),根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué),所謂“經(jīng)濟(jì)人”的假設(shè)有一定道理,但其錯(cuò)誤之處在于將醫(yī)患關(guān)系僅僅停留在最基本的層面,作為鮮活的、充滿情感的生活場(chǎng)景,就醫(yī)怎能只是一場(chǎng)交易?人與禽獸之間的距離,遠(yuǎn)近不定,其深遠(yuǎn)之處在于人性的光芒,其迫近之處在于一念之間。“醫(yī)患命運(yùn)共同體”如同“性善”之說(shuō),時(shí)刻提醒所有人是否“放”任了“心”,醫(yī)患之間亟待一念之間、念念之間邁步向前。無(wú)論此前發(fā)生過(guò)多少矛盾與不和諧,都無(wú)礙“醫(yī)患命運(yùn)共同體”構(gòu)建的可能性。那么,醫(yī)患雙方又該如何向前?既是“醫(yī)患命運(yùn)共同體”,那么雙方又有何種不同向前的路徑?

3 孟子性善論的實(shí)現(xiàn)與醫(yī)患關(guān)系的未來(lái)

孟子所言人之性善發(fā)端于人性“幾微”之處,植根于每個(gè)人內(nèi)心普遍的“不忍人之心”,“所以謂人皆有不忍人之心者, 今人乍見(jiàn)孺子將入于井, 皆有怵惕惻隱之心。非所以內(nèi)交于孺子之父母也, 非所以要譽(yù)于鄉(xiāng)黨朋友也, 非惡其聲而然也”[4],孟子做了一個(gè)人人可以以日常經(jīng)驗(yàn)去設(shè)想的思想實(shí)驗(yàn),當(dāng)看到一個(gè)小孩子將要掉進(jìn)井里,在那一瞬間每個(gè)人都會(huì)產(chǎn)生惋惜、驚恐的反應(yīng),不希望一個(gè)生命陷入危險(xiǎn)之中,這就是所謂“不忍人之心”,這種心、情感產(chǎn)生的原因并不是與孺子的父母交好或者其他原因,而是發(fā)自人內(nèi)心深處,是不假思索的、一瞬間、下意識(shí)產(chǎn)生的。“不忍人之心”是“四心”的一種,是所謂“仁之端也”,“端”即萌芽,故這種“不忍人之心”并不是現(xiàn)成的、一直存在的,其作為萌芽狀態(tài),需要人去操持、存養(yǎng)、擴(kuò)充。“故茍得其養(yǎng), 無(wú)物不長(zhǎng);茍失其養(yǎng), 無(wú)物不消”[4],只要對(duì)“不忍人之心”進(jìn)行不斷存養(yǎng),人性就會(huì)在這種操持、存養(yǎng)的行為塑造下越來(lái)越體現(xiàn)為善,一旦放棄了存養(yǎng),就會(huì)滑向不善的一邊,所謂“四端”就無(wú)法實(shí)現(xiàn)潛能,無(wú)法成為現(xiàn)實(shí)的“四心”。“富歲, 子弟多賴(lài);兇歲, 子弟多暴。非天之降才爾殊也, 其所以陷溺其心者然也”[4],造成不同個(gè)體善與不善的原因并不是其天生稟賦的不同,而是個(gè)體“陷溺其心”“放心”,把個(gè)體原本天生具備的善性拋棄、放棄了,也就是說(shuō),個(gè)體“放心”、將善性拋去則為不善,“求其放心”、求得、喚醒善性、善心,并對(duì)其操持存養(yǎng)擴(kuò)充則會(huì)使得善性逐漸富有力量,直至成為“至大至剛”“塞于天地之閑”的浩然之氣。

在孟子看來(lái),性善論從“四心”之萌芽狀態(tài)“四端”起始一氣呵成,而在醫(yī)患之間,孟子根基式的“四端”也即醫(yī)患二者共通之處,在于患者的健康。醫(yī)生的天職在于“救死扶傷”“治病救人”,醫(yī)生最大的榮譽(yù)感也在于將解除患者的病痛,使其恢復(fù)健康?；颊咄瑯尤绱?患者遭受病痛的折磨,從而尋求醫(yī)生幫助其減輕、解除痛苦,故二者在終極價(jià)值觀上是一致的[5]。醫(yī)患之間的共通之處,就是患者的健康,如同孟子的“四端”,是為醫(yī)患內(nèi)心深處所追求的目標(biāo),也是醫(yī)患命運(yùn)共同體得以構(gòu)建的基點(diǎn)。進(jìn)一步,“四端”在孟子需要被喚醒進(jìn)而持存,患者健康這一基點(diǎn)同樣如此。較為典型的醫(yī)患矛盾之一,是服務(wù)態(tài)度引發(fā)的矛盾[6],即醫(yī)生對(duì)待患者不夠人性化,醫(yī)生將作為主體的人、患者等同于治療的對(duì)象——“疾病”,患者接受治療的過(guò)程中時(shí)常感到不適,感到不受尊重。從孟子的角度看,這顯然是“放心”了,醫(yī)生將“四端”、將醫(yī)生最根本的目標(biāo)——患者的健康丟棄了?；颊叩慕】挡⒉缓?jiǎn)單地等同于疾病的治愈,健康是人的健康,如果將患者作為人的身份去掉,即使疾病得到治療,也談不上健康?；颊叩慕】?、作為人的患者的健康,“人”與健康具有同等重要的地位,二者缺一不可。同樣地,患者在就醫(yī)的過(guò)程中也要牢記根本目的,患者就醫(yī)是為了恢復(fù)健康,為了治愈疾病給自身帶來(lái)的身體的、心理的痛苦?；颊呔哂邢蜥t(yī)生傾訴病痛的心理訴求[7]固然無(wú)可厚非,但要有所限制、保持一定限度,否則將影響醫(yī)生診療效率,不利于其他患者及時(shí)就診。不僅如此,患方由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí),作為一定程度上的“弱勢(shì)群體”,更有對(duì)醫(yī)生出言不遜者,甚至傷醫(yī)、殺醫(yī)者,“弱勢(shì)”的身份使其站上“道德制高點(diǎn)”,以不正當(dāng)?shù)姆绞綄?duì)醫(yī)生提出過(guò)分的要求,此種要求諸如將合理范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)視為過(guò)度醫(yī)療,去糾纏醫(yī)方,再如由于不可避免的原因,患者手術(shù)如果沒(méi)有成功,其會(huì)認(rèn)為醫(yī)生犯了錯(cuò)誤致使其手術(shù)失敗,進(jìn)而走上了極端道路。理性來(lái)說(shuō),患者不合理的要求并不能對(duì)病痛的緩解有任何好處,反而被消極情緒沖昏了頭腦,遺忘了“健康”這一目的,反而對(duì)醫(yī)生進(jìn)行攻擊,這種行為對(duì)醫(yī)患命運(yùn)共同體的構(gòu)建有很大的消極作用。從上述分析可以看到,醫(yī)患之間任何一方出現(xiàn)問(wèn)題,都會(huì)導(dǎo)致沖突和矛盾,反過(guò)來(lái)說(shuō),和諧的醫(yī)患關(guān)系不能只靠醫(yī)生[8]或是患者一方的努力,而需要雙方通力合作,共建醫(yī)患命運(yùn)共同體,使得“四端”進(jìn)一步生根發(fā)芽。

所以在醫(yī)患之間,無(wú)論是醫(yī)生對(duì)患者還是患者對(duì)醫(yī)生,都不能只提要求而不承擔(dān)責(zé)任,雙方既有權(quán)利也有義務(wù)。醫(yī)生對(duì)患者來(lái)說(shuō),是身體與心理雙重的依靠,身體疾病的治療需要醫(yī)生過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)技術(shù),心理精神的傷害也需要醫(yī)生基于經(jīng)驗(yàn)的理解與同情,此為患者對(duì)醫(yī)生的要求、權(quán)利,醫(yī)生對(duì)患者的義務(wù)。同樣地,患者需要對(duì)醫(yī)生負(fù)有一定責(zé)任,醫(yī)生在拋開(kāi)職業(yè)之外與患者同樣是一個(gè)普通人,醫(yī)生對(duì)患者身體與心理的付出,也需要有所補(bǔ)充,這就是患者對(duì)醫(yī)生的義務(wù),患者整個(gè)群體要對(duì)醫(yī)生有所幫扶,特別是在心理上,要對(duì)醫(yī)生有所反饋,這樣醫(yī)生在結(jié)束患者的治療后,身心的能量能夠得到及時(shí)補(bǔ)充,得以支撐其充滿活力繼續(xù)治病救人,醫(yī)生能夠在付出的同時(shí)也得到收獲,形成良性循環(huán)?！盎颊叩慕】怠背蔀獒t(yī)患之間情感聯(lián)系的紐帶,使得雙方能夠朝向共同的目標(biāo)努力。

除此之外,醫(yī)患關(guān)系還是一種“風(fēng)向標(biāo)”,其體現(xiàn)的并不只是表面的、就事論事的沖突,而是“綜合性社會(huì)矛盾(包括醫(yī)療體制弊端、管理制度僵化、醫(yī)學(xué)觀、健康觀、死亡觀滯后等)在人際和群際層面的‘濃縮型體現(xiàn)’”[9]。同樣的對(duì)醫(yī)患關(guān)系的調(diào)節(jié)不僅需要情感的調(diào)和,也需要諸多政策的實(shí)施與落地,分級(jí)診療制度的施行是其中之一。分級(jí)診療制度能夠有效緩解大型醫(yī)院、三甲醫(yī)院的診療壓力,同時(shí)能夠充分利用分散在各地基層的空閑醫(yī)療人員、醫(yī)療資源,實(shí)現(xiàn)大病、小病均能夠得到高效診治,但由于醫(yī)學(xué)的特殊性,基層醫(yī)務(wù)人員能力的提升需要以長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐來(lái)支撐,由于實(shí)際情況中基層醫(yī)務(wù)人員缺乏患者數(shù)量,其能力并不能得到有效鍛煉與提升,進(jìn)一步導(dǎo)致基層醫(yī)療系統(tǒng)收入不足,醫(yī)生與醫(yī)院均不能獲得相應(yīng)收入,進(jìn)一步惡化了基層醫(yī)療的艱難處境,患方對(duì)基層院方也無(wú)法建立起足夠的信任,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入惡性循環(huán)。難以支撐正常醫(yī)療體系運(yùn)轉(zhuǎn),無(wú)法分擔(dān)大型醫(yī)院的壓力,這也是分級(jí)診療暫時(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的痛點(diǎn)所在之一,而這一痛點(diǎn)的解決,不僅僅在于政策規(guī)劃與醫(yī)方落實(shí),更需要患方的支持與信任。正如孔子所說(shuō)“我欲仁斯仁至矣”[10],患者在基層就醫(yī),不僅能夠提升基層醫(yī)療的能力水平,也能緩解大型醫(yī)院醫(yī)療壓力,促進(jìn)醫(yī)療資源合理、高效使用,醫(yī)療體系健康、持續(xù)發(fā)展。分級(jí)診療制度的落實(shí)可以較大程度上緩解“看病難”的問(wèn)題,而這些的基礎(chǔ)就在于患方的努力、社會(huì)的積極支持,基層醫(yī)療體系就能逐漸展開(kāi),承擔(dān)起至關(guān)重要的基礎(chǔ)疾病的醫(yī)療責(zé)任。所以,患方、社會(huì)的責(zé)任重大,一方面,構(gòu)建醫(yī)患命運(yùn)共同體需要落實(shí)國(guó)家醫(yī)改政策方案,而落實(shí)醫(yī)改政策需要社會(huì)的配合與支持,來(lái)扶持基層醫(yī)療系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn);另一方面,構(gòu)建醫(yī)患命運(yùn)共同體需要醫(yī)患雙方相互信任,而醫(yī)患之間的信任不僅僅是醫(yī)生、醫(yī)院的責(zé)任,較大部分在于患者給予醫(yī)方的反饋與支持。如果以悲觀消極態(tài)度看待醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)患命運(yùn)共同體的兩翼將失去其一,如果以孟子之“性善”看待醫(yī)患關(guān)系,以醫(yī)患關(guān)系向好為信念、為實(shí)踐原則,那么醫(yī)患之間將以健康作為共同的目標(biāo),進(jìn)而逐漸建立起信任,構(gòu)建起更加緊密的醫(yī)患關(guān)系,最后推進(jìn)醫(yī)改政策的落實(shí),從制度上完善醫(yī)患關(guān)系。