醫(yī)學(xué)倫理查房在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的實(shí)踐與思考*

王 晶,董杰昌,程金蓮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì),北京 100010)

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,需要醫(yī)方和患方的共同努力,逐步消除醫(yī)方和患方的防范和戒備,達(dá)到構(gòu)建醫(yī)患命運(yùn)共同體,共享美好醫(yī)患關(guān)系的目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成臨床診療的同時(shí),需要關(guān)注患者的就醫(yī)體驗(yàn)和就醫(yī)感受,不斷改善醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究?jī)?yōu)良的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范制定和實(shí)現(xiàn)的科學(xué),是醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)相交叉的學(xué)科,是認(rèn)識(shí)解決醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中人們之間、醫(yī)學(xué)與社會(huì)之間倫理道德關(guān)系的科學(xué)[1]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者權(quán)益的尊重,既是對(duì)患者基本人格的尊重,也是生命倫理的外在體現(xiàn)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)學(xué)倫理查房,可以從醫(yī)方、患方了解臨床診療的開展和實(shí)施情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)和隱患,維護(hù)患者的權(quán)益。

1 醫(yī)學(xué)倫理查房關(guān)注醫(yī)患雙方

醫(yī)學(xué)倫理查房的內(nèi)容包括患者知情同意、隱私保護(hù)、診療新技術(shù)的臨床開展應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量、病房環(huán)境及設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員敬業(yè)守職等。醫(yī)學(xué)倫理查房小組通過查看病歷及醫(yī)療相關(guān)文件、訪談醫(yī)護(hù)人員、訪談患者、觀察醫(yī)患交流、觀察病區(qū)環(huán)境及設(shè)施等方式,對(duì)醫(yī)院臨床科室進(jìn)行全面的倫理查房,了解臨床診療過程中對(duì)患者自主選擇權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)、醫(yī)療保密等權(quán)益的重視程度。

1.1 關(guān)注患者權(quán)益

1.1.1 知情同意和自主選擇權(quán)

倫理查房小組成員通過訪談患者,評(píng)估患者是否清楚了解自己的醫(yī)療信息和資料、治療方案、治療原則、使用藥物的情況以及可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)等,患者對(duì)大型檢查、自費(fèi)藥品的使用等,是否知情并同意使用。在診療過程中,患者的自主選擇權(quán)是否得到尊重。醫(yī)務(wù)人員通過獲取患者的知情同意,告知其臨床診療信息。充分解釋所告知內(nèi)容的必要性及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),在患方充分理解的基礎(chǔ)上,自主簽署知情同意書,是保護(hù)患者權(quán)益不受到侵害的關(guān)鍵。

1.1.2 患者的隱私和醫(yī)療保密

臨床診療過程的諸多方面涉及患者隱私保護(hù)。倫理查房小組成員在倫理查房過程中,訪談醫(yī)護(hù)人員和患者,了解醫(yī)護(hù)人員是否做到不在公開場(chǎng)合談?wù)摶颊卟∏?保護(hù)患者的個(gè)人資料不向無關(guān)人員泄露,尊重患者的隱私空間和隱私信息。在詢問病史、體檢時(shí)等診療過程中,回避不相關(guān)人員,真正將保護(hù)患者隱私落到實(shí)處, 在思想上和心理上保護(hù)患者的隱私,不隨意談?wù)摶蛲嘎痘颊叩牟∏樾畔⒌入[私。

1.1.3 醫(yī)患溝通制度落實(shí)情況

醫(yī)患雙方的防范和戒備心態(tài)往往是由于醫(yī)患雙方信息的不對(duì)等造成的。在臨床診療過程中,醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患方的實(shí)際情況制定對(duì)應(yīng)的、其可接受的治療方案,并與患者及其家屬討論,尊重患者和家屬的知情權(quán)。在診療過程中,醫(yī)方需要耐心與患者溝通,及時(shí)獲知患者的病情變化及自我護(hù)理情況。通過醫(yī)患雙方的積極、有效溝通,醫(yī)方關(guān)注引發(fā)患方焦慮的因素,針對(duì)性提供足夠的信息,提高患方的滿意度和依從性,可以探索到最適合患者及其家屬的治療方案,利于患者健康狀況的改善。

在醫(yī)學(xué)倫理查房過程中,查房小組通過查看記錄、訪談醫(yī)護(hù)人員和患者等多方面評(píng)估,了解醫(yī)護(hù)人員是否認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)患溝通制度》,了解醫(yī)患溝通的實(shí)際情況,對(duì)溝通效果及不足作出客觀評(píng)價(jià)。在查房過程中,回顧科室既往的患者投訴情況和投訴量,側(cè)面反映科室醫(yī)患溝通的效果和突出問題。

1.2 關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量

1.2.1 治療方案

質(zhì)量保證(quality assurance,QA)和質(zhì)量控制(quality control,QC)是質(zhì)量管理的兩個(gè)重要內(nèi)容[2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行和管理的關(guān)鍵是提升醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量,減少醫(yī)療損害。倫理查房小組通過抽查病歷、訪談醫(yī)護(hù)人員,了解患者的治療方案是否具有科學(xué)性、合理性,評(píng)估傷害最小化原則的實(shí)際落實(shí)情況。通過抽查病歷,審視醫(yī)療安全管理中制度建設(shè)和流程設(shè)計(jì)的不足,及時(shí)匯總反饋。

1.2.2 糾紛案例

及時(shí)調(diào)解與處理醫(yī)療糾紛,有利于提高患者滿意度,改善醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)學(xué)倫理查房中,查房小組通過查看科室記錄、訪談醫(yī)護(hù)人員,倫理查房小組對(duì)醫(yī)療質(zhì)量糾紛案例分析整改落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估,了解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的具體落實(shí)情況。讓醫(yī)學(xué)倫理查房制度介入醫(yī)療過程,通過其監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、審查等職能的發(fā)揮規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的診療行為,發(fā)現(xiàn)臨床診療工作中的倫理問題,預(yù)防和化解醫(yī)患矛盾。

通過醫(yī)學(xué)倫理查房,可以從醫(yī)護(hù)人員的角度,以患者為中心,加強(qiáng)個(gè)人自律,強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),及時(shí)對(duì)潛在的醫(yī)療糾紛進(jìn)行預(yù)警,及時(shí)報(bào)告、及早干預(yù),將醫(yī)療糾紛處置的關(guān)口前移,切實(shí)有效防范醫(yī)療糾紛。

1.3 診療技術(shù)應(yīng)用

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療新技術(shù)開展和應(yīng)用日趨增多,伴隨著診療新技術(shù)在醫(yī)院的首次開展,其倫理審查和監(jiān)管需要得到足夠的重視。限制類技術(shù)[3]技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求,需要設(shè)置限定條件的;需要消耗稀缺資源的;涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的;存在不合理臨床應(yīng)用,需要重點(diǎn)管理的。倫理審查的目的在于趨利避害[4]。倫理審查是維護(hù)患者權(quán)益的基石。上述限制類技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展,需要在倫理委員會(huì)的審查中得到充分的重視,確保該技術(shù)對(duì)患者是有益的、無傷害的[5],保護(hù)患者的安全,維護(hù)患者權(quán)益,保證醫(yī)療技術(shù)合法、規(guī)范開展。

倫理查房小組在科室查看近年來在醫(yī)院開展的診療新技術(shù)是否通過倫理審查并獲得倫理委員會(huì)同意開展的意見。對(duì)于已開展的診療新技術(shù),倫理查房小組通過查看已簽署的知情同意書,了解患者知情同意的執(zhí)行和落實(shí)情況。倫理查房小組對(duì)已獲得倫理委員會(huì)審查,同意在臨床開展的診療新技術(shù),按照倫理審查批準(zhǔn)的跟蹤審查頻率,核實(shí)已通過倫理初始審查的項(xiàng)目提交了年度定期跟蹤審查并獲得繼續(xù)開展的倫理審查意見的實(shí)際情況[6-7]。倫理委員會(huì)開展的持續(xù)跟蹤審查,可以及時(shí)了解診療新技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的情況,降低可能對(duì)患者造成的危險(xiǎn),維護(hù)患者的合法權(quán)益。倫理查房小組通過查看病歷,關(guān)注是否有診療新技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件(serious adverse event,SAE)和影響患者安全的非預(yù)期事件。如出現(xiàn)上述情況,是否已及時(shí)報(bào)告并得到妥善的處理和解決。

1.4 其他查房?jī)?nèi)容

在醫(yī)學(xué)倫理查房過程中,通過觀察醫(yī)護(hù)人員的精神面貌、儀容儀表、言談舉止,醫(yī)護(hù)人員之間的溝通交流,醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通交流,評(píng)估醫(yī)護(hù)人員的敬業(yè)守職、平等待患、文明禮貌等方面的具體情況?；颊咴谠\療過程中,舒適的就醫(yī)環(huán)境和病房設(shè)施,清晰美觀的宣傳標(biāo)識(shí)可以為患者就醫(yī)診療提供便捷。醫(yī)院環(huán)境設(shè)施的合理布局,可以保護(hù)患者的隱私。

2 以問題為導(dǎo)向開展倫理查房

2.1 倫理查房的主題和內(nèi)容

2.1.1 確定查房主題

每次查房確定查房主題,根據(jù)主題內(nèi)容采取相應(yīng)的組織形式。對(duì)于近期診療新技術(shù)項(xiàng)目開展項(xiàng)目較多的臨床科室,例如,呼吸科、骨傷科、針灸科/神經(jīng)內(nèi)科等,查房的主題確定為“醫(yī)療新技術(shù)規(guī)范開展”;對(duì)于腫瘤科、皮膚科、消化科等涉及患者病情告知的特殊性及患者皮損診療過程中的暴露等問題,查房的主題確定為“患者知情同意與隱私保護(hù)”;對(duì)于急診科、放射科、心內(nèi)科的醫(yī)學(xué)倫理查房主題確定為“胸痛中心更快響應(yīng)”。

2.1.2 明確查房?jī)?nèi)容

醫(yī)學(xué)倫理查房?jī)?nèi)容包括知情同意、隱私保護(hù)、新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量、相互尊重和學(xué)科發(fā)展等。根據(jù)臨床科室患者群體特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)病種類型,確定醫(yī)學(xué)倫理查房的不同側(cè)重點(diǎn),通過查房指導(dǎo)臨床科室關(guān)注臨床工作中的倫理問題,改善日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系。

2.2 倫理查房的人員和流程

2.2.1 查房參與人員

醫(yī)院倫理委員會(huì)成員與醫(yī)務(wù)處、黨辦、醫(yī)患關(guān)系部等人員共同組成醫(yī)學(xué)倫理查房小組,對(duì)臨床科室定期開展醫(yī)學(xué)倫理查房工作。

2.2.2 倫理查房流程

醫(yī)學(xué)倫理查房小組走進(jìn)臨床科室,通過訪談醫(yī)護(hù)人員和患者,觀察病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員精神風(fēng)貌等了解診療相關(guān)情況。同時(shí),查房小組查看病歷以及診療新技術(shù)倫理批準(zhǔn)文件、倫理跟蹤審查意見、已簽署的知情同意書、不良事件記錄等醫(yī)療相關(guān)文件。

臨床科室在科室管理、知情同意、醫(yī)患交流、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、科室發(fā)展等方面進(jìn)行匯報(bào)。查房小組關(guān)注科室對(duì)患者知情、隱私和保密等權(quán)益的落實(shí)情況;在醫(yī)療中貫徹風(fēng)險(xiǎn)最小化、受益最大化原則,避免非手術(shù)適應(yīng)證開展手術(shù)等;新技術(shù)應(yīng)用情況;人文關(guān)懷措施;易影響患者權(quán)益、引發(fā)醫(yī)患糾紛等問題及深層原因,掣肘學(xué)科發(fā)展的問題等。醫(yī)學(xué)倫理查房小組從各自不同的專業(yè)角度,審視醫(yī)療行為的倫理合理性,有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

在醫(yī)學(xué)倫理查房的反饋?zhàn)剷?huì)上,各查房小組分別匯報(bào)查看科室抽取的病歷及醫(yī)療相關(guān)文件,訪談醫(yī)護(hù)人員及患者,觀察醫(yī)患交流及病區(qū)環(huán)境和設(shè)施,從優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)等兩方面匯總醫(yī)學(xué)倫理查房的發(fā)現(xiàn)。通過醫(yī)學(xué)倫理查房小組和科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的深入座談,協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)倫理查房中發(fā)現(xiàn)問題的解決方案。通過醫(yī)學(xué)倫理查房,建立正向反饋機(jī)制,促進(jìn)科室和學(xué)科的健康發(fā)展。

3 PDCA模式定期分析反饋解決

戴明環(huán)循環(huán)法,又稱PDCA循環(huán),即計(jì)劃(plan)-實(shí)施(do)-檢查(check)-處理(action),具有應(yīng)用范圍廣、使用限制少等特點(diǎn),成為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的常見方法之一。通過PDCA循環(huán),分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和運(yùn)行的現(xiàn)狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié),確定質(zhì)量提升的目標(biāo)(plan);定制針對(duì)性解決策略和方案并組織實(shí)施(do);通過定期檢查,反饋問題解決的效果(check);匯總醫(yī)療管理和質(zhì)量提升的經(jīng)驗(yàn),并查找新的、尚未解決的問題(action)。通過PDCA循環(huán)階梯式、周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn),持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的質(zhì)量,提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度,共建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.1 分類匯總查房發(fā)現(xiàn)

3.1.1 知情同意獲取

臨床科室由于空間受限,醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修生的辦公環(huán)境擁擠,醫(yī)生與患者或家屬溝通環(huán)境受限。在臨床診療的實(shí)際過程中,無法保證醫(yī)護(hù)人員與患者或家屬單獨(dú)進(jìn)行交流,獲取知情同意的空間有限。

根據(jù)臨床科室的具體情況,建立個(gè)性化醫(yī)患溝通制度。例如,醫(yī)院統(tǒng)一各類告知性文書的范式及字體格式等模板;制作小視頻,輔助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行典型疾病的知情告知,易于患者理解。對(duì)于腫瘤科等涉及病種特殊性的科室,為專科醫(yī)生提供患者病情的知情同意告知進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。針對(duì)急診室等談話內(nèi)容固定,但是溝通時(shí)間緊迫的科室,建議針對(duì)家屬溝通環(huán)節(jié)的問題,張貼相關(guān)宣傳告知內(nèi)容信息,便于家屬理解。在醫(yī)學(xué)倫理查房中發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通技能欠缺的情況,需要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通技能的專題培訓(xùn),使醫(yī)護(hù)人員善于傾聽,控制自我情緒,在心理建設(shè)和溝通策略等方面,逐步提升溝通能力及突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力。

3.1.2 患者隱私保護(hù)

急診由于空間限制,在患者搶救,例如進(jìn)行備皮、心電圖等操作時(shí),患者的隱私不能得到很好地保護(hù)。涉及門診治療操作的診室,如針灸科、推拿科等,在治療床周圍安裝隔簾,可以有效保護(hù)患者的隱私,提高患者的就醫(yī)體驗(yàn),避免潛在醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

3.1.3 提高診療便利

介入室外無固定的患者家屬等候區(qū),造成家屬和醫(yī)護(hù)不便。在醫(yī)患文化構(gòu)建方面,應(yīng)考慮為長(zhǎng)期住院患者提供患者活動(dòng)室。醫(yī)院定期征求各科室的會(huì)診需求,形成促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。

3.2 分析原因反饋解決

通過PDCA模式定期分析,發(fā)現(xiàn)流程中可以并聯(lián)環(huán)節(jié),避免序貫式的串聯(lián)。通過以問題為導(dǎo)向開展醫(yī)學(xué)倫理查房,讓倫理走進(jìn)臨床、融入臨床。前饋控制(feed-forward control)側(cè)重在問題出現(xiàn)前,采取管理行動(dòng)從而預(yù)防問題[8]。通過醫(yī)學(xué)倫理查房,將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則、規(guī)范、作用及發(fā)展規(guī)律,臨床試驗(yàn)全過程中涉及的各項(xiàng)倫理問題、倫理申請(qǐng)的具體流程、倫理審查的目的和意義等醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論應(yīng)用于實(shí)踐。通過臨床實(shí)際工作,培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度、優(yōu)化工作流程、加強(qiáng)服務(wù)患者意識(shí),減少醫(yī)患糾紛[9]。通過臨床倫理教學(xué)查房的方式,讓醫(yī)學(xué)生實(shí)際感受到科研倫理素養(yǎng)的重要性,自覺規(guī)范自身行為,提高自身素養(yǎng)。以倫理查房為抓手,促進(jìn)科室和學(xué)科發(fā)展,促進(jìn)人才梯隊(duì)合理建設(shè)。

4 結(jié)語

醫(yī)學(xué)倫理查房分為狹義和廣義。狹義的倫理查房一般聚焦在患者隱私保護(hù)、醫(yī)患交流、患者知情同意、新技術(shù)應(yīng)用等諸多方面,達(dá)到對(duì)患者的損害降到最低,減少醫(yī)患糾紛,改善服務(wù)態(tài)度,優(yōu)化服務(wù)流程的目的。廣義的倫理查房需要結(jié)合醫(yī)院的學(xué)科和?？瓢l(fā)展、臨床診療實(shí)踐的實(shí)際情況,涉及醫(yī)政、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)行、學(xué)科未來發(fā)展,人才梯隊(duì)搭建和人才培養(yǎng)等與醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)的全方位查房。通過建立倫理查房制度,做到全病房、全科室、全覆蓋,竭盡所能優(yōu)化服務(wù)流程、提高工作效能、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,推動(dòng)臨床科室和專業(yè)學(xué)科的發(fā)展,構(gòu)建合理的人才梯隊(duì)和學(xué)科團(tuán)隊(duì),形成醫(yī)、教、研、防整體協(xié)同發(fā)展。醫(yī)學(xué)倫理查房真正體現(xiàn)對(duì)患者的人性尊重和人文關(guān)懷,有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)判斷和決策與醫(yī)學(xué)倫理判斷和決策的統(tǒng)一,醫(yī)德和醫(yī)術(shù)融合為一體。