患者倫理責(zé)任教育研究進(jìn)展*

彭雨丹,周 慶

(1 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南通 226001;2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院教育培訓(xùn)處,江蘇 南通 226001)

患者就醫(yī)倫理責(zé)任是指一個(gè)完全具備行為能力的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)期間對(duì)于自我行為或由其控制的行為所導(dǎo)致或可能導(dǎo)致的有利于或有害于自身、他人或社會(huì)的行為承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,以及自覺(jué)自愿履行就醫(yī)倫理責(zé)任所形成的良好道德品質(zhì)和責(zé)任精神[1],其研究最早可追溯至19世紀(jì)。1847年,新成立的美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)所起草的醫(yī)學(xué)道德準(zhǔn)則意見(jiàn)中就包括有患者權(quán)利與責(zé)任等相關(guān)內(nèi)容[2]。1998年中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)提出了患者五項(xiàng)義務(wù),簡(jiǎn)要概述了患者對(duì)自身健康的責(zé)任、對(duì)他人及消費(fèi)者的責(zé)任。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展,患者權(quán)利意識(shí)的覺(jué)醒,加之醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)型期出現(xiàn)的道德失范現(xiàn)象,使得患者對(duì)倫理責(zé)任的認(rèn)知與履行較難自發(fā)形成,對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建造成一定的影響。倫理責(zé)任的認(rèn)知具有可教育性和可培養(yǎng)性,倫理責(zé)任教育在促進(jìn)患者將倫理責(zé)任內(nèi)化于心,外化于行中起著舉足輕重的作用。目前,國(guó)內(nèi)外學(xué)者多從理論層面對(duì)患者倫理責(zé)任進(jìn)行研究,并在倫理責(zé)任的定義與內(nèi)容上形成了初步共識(shí),但基于倫理責(zé)任教育實(shí)踐鮮有專題研究。梳理國(guó)內(nèi)外患者倫理責(zé)任教育研究進(jìn)展,厘清倫理責(zé)任教育基本要素、實(shí)踐路徑等,對(duì)進(jìn)一步推進(jìn)患者倫理責(zé)任教育縱深發(fā)展具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 患者倫理責(zé)任教育的價(jià)值與意義

1.1 維護(hù)患者和公眾健康

《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確指出公民是自己健康的第一責(zé)任人,其自身亦是患者責(zé)任教育的第一受益人。劉燕等[3]認(rèn)為賦能患者,通過(guò)學(xué)習(xí)更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)可使患者平等地參與醫(yī)療共同決策,從而改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。Heather等[4]指出人們已經(jīng)從“醫(yī)生最了解情況”的普遍假設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)榱藢?duì)患者自主權(quán)的高度尊重,這亦承認(rèn)了患者的道德地位,以及其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的倫理責(zé)任。對(duì)個(gè)體而言,沒(méi)有無(wú)義務(wù)的權(quán)利,亦沒(méi)有無(wú)權(quán)利的義務(wù)[5]。李陽(yáng)等[6]提出患者義務(wù)的明確可以加深對(duì)權(quán)利的理解,從而讓患者為自身權(quán)利自覺(jué)做出保護(hù)與監(jiān)督。當(dāng)患者履行配合醫(yī)生治療方案的義務(wù)時(shí),亦是對(duì)自身健康權(quán)益的保護(hù)。當(dāng)全社會(huì)營(yíng)造出重視和履行自身就醫(yī)倫理責(zé)任和尊重他人健康權(quán)利氛圍時(shí),將對(duì)維護(hù)公眾健康利益和健康中國(guó)建設(shè)產(chǎn)生積極的推動(dòng)作用。守護(hù)自身生命健康和維護(hù)公眾健康利益是患者倫理責(zé)任教育的重要內(nèi)容,而沒(méi)有責(zé)任的自治不是自治,此為患者倫理責(zé)任教育的重要性。

1.2 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患是一個(gè)有機(jī)的共同體,鄭雄飛[7]從社會(huì)學(xué)角度出發(fā),解析了“患者”角色,他認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系由雙方的社會(huì)角色所決定,而角色是其職位發(fā)生的權(quán)利、義務(wù)以及行為規(guī)范、行為模式的總和。武星星等[8]亦指出,患者能否正確認(rèn)知自身角色并承擔(dān)其在就醫(yī)過(guò)程中的角色倫理,對(duì)醫(yī)患關(guān)系的好壞發(fā)揮著重要作用。胡相禹等[9]強(qiáng)調(diào)患者權(quán)責(zé)教育,認(rèn)為對(duì)疾病的合理認(rèn)知及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的尊重信任,能夠減少醫(yī)患雙方不必要的矛盾與沖突。張廣森[10]認(rèn)為患者的自律性是建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的道德基礎(chǔ),而當(dāng)患者的倫理責(zé)任認(rèn)知得到發(fā)展時(shí),才能成為患者履行責(zé)任的重要內(nèi)驅(qū)力。周琬琳等[11]厘清了人文脈絡(luò)下“文明”就醫(yī)的概念,她認(rèn)為在醫(yī)患關(guān)系中,“文明” 是一種公民意識(shí)的呈現(xiàn),只有當(dāng)醫(yī)者與患者形成文明共識(shí),才能建立共同守護(hù)健康的醫(yī)患共同體。而文明是需要習(xí)得的,此為患者倫理教育的必要性。

1.3 促進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)

2016年8月,習(xí)近平總書記提出 “要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”,對(duì)“健康中國(guó)”建設(shè)作出戰(zhàn)略部署,確立了包括普及健康生活在內(nèi)的五個(gè)建設(shè)目標(biāo)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)饒克勤認(rèn)為,普及健康生活必須著眼于提高全民健康素養(yǎng),這是改變國(guó)民不良生活方式和行為的重要途徑和有效手段[12]。健康理念的內(nèi)涵不斷延伸,不再局限于生理意義上的健康。中國(guó)工程院院士劉德培認(rèn)為大健康觀中的健康具有四個(gè)維度,從一維健康的無(wú)病無(wú)弱到四維健康的無(wú)病無(wú)弱、身心健全、社會(huì)適應(yīng)、環(huán)境和諧。人的行為方式和環(huán)境因素對(duì)健康的影響越來(lái)越突出,維護(hù)人民健康面臨著一系列新挑戰(zhàn)[13]。患者倫理責(zé)任教育有利于提高患者對(duì)疾病與健康行為的認(rèn)知,從而促進(jìn)患者有意識(shí)地守護(hù)自身生命健康,維護(hù)公眾健康利益,為“健康中國(guó)”建設(shè)貢獻(xiàn)自己的力量。此為患者倫理責(zé)任教育的迫切性。

2 患者倫理責(zé)任教育的基本要素

2.1 教育主體

教育主體是患者倫理責(zé)任教育的發(fā)起者和實(shí)踐者。患者倫理責(zé)任單一主體教育難以滿足教育需求,教育主體應(yīng)多元化、多層次,需要包括政府、醫(yī)方、媒體等多方共同參與共同配合實(shí)施。醫(yī)院作為患者就醫(yī)的直接場(chǎng)所,是患者接受倫理責(zé)任教育的主陣地。由于醫(yī)學(xué)具有高度專業(yè)性,醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中常掌握更多主動(dòng)權(quán),這決定了醫(yī)方在患者就醫(yī)責(zé)任教育上應(yīng)承擔(dān)更多的主體責(zé)任。李天穎等[14]提出醫(yī)方應(yīng)以積極的醫(yī)患溝通等方式教育患者正確認(rèn)識(shí)就醫(yī)行為。周慶等[15]指出醫(yī)院不僅應(yīng)為患者提供專業(yè)性診療服務(wù),同時(shí)也應(yīng)承擔(dān)普及醫(yī)學(xué)倫理和患者就醫(yī)倫理等教育責(zé)任。滿足公眾健康需求是政府的重要服務(wù)內(nèi)容。蔡信強(qiáng)[16]指出,政府擔(dān)負(fù)著保障每個(gè)社會(huì)成員享有衛(wèi)生保健權(quán)利的責(zé)任,應(yīng)通過(guò)制定衛(wèi)生政策、生產(chǎn)和分配衛(wèi)生資源等宏觀手段對(duì)患者進(jìn)行就醫(yī)道德教育。陳陽(yáng)等[17]也強(qiáng)調(diào)了政府對(duì)公眾健康教育的主導(dǎo)作用,認(rèn)為政府應(yīng)該開展多部門、多角度、多層次的聯(lián)合行動(dòng),形成各具特色,互為依托的健康教育體系。張玲[18]提出因患者個(gè)體差異,患者的倫理責(zé)任教育應(yīng)當(dāng)將法律法規(guī)與簡(jiǎn)單通俗的宣講并用,多方共同實(shí)施。媒體在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代對(duì)健康與倫理責(zé)任教育發(fā)揮著顯著的引導(dǎo)作用,是推進(jìn)與促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建的重要途徑。吳瓊等[19]指出讓患者認(rèn)識(shí)到自身在就醫(yī)過(guò)程中的道德責(zé)任所在,是媒體的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。周慶、陳陽(yáng)等[15,17]強(qiáng)調(diào)了社會(huì)輿論對(duì)喚醒患者的道德義務(wù)意識(shí)有著巨大的作用,新聞媒體應(yīng)責(zé)無(wú)旁貸地履行正向引導(dǎo)的行業(yè)倫理責(zé)任。

2.2 教育客體

就醫(yī)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程,患者與健康人的身份隨著疾病的產(chǎn)生與康復(fù)而發(fā)生著動(dòng)態(tài)的轉(zhuǎn)換,因此就醫(yī)倫理責(zé)任教育的客體不僅僅局限于患者本身?；颊呱矸萦袕V義與狹義之分,廣義的患者是指患方,具體包括患病者、患病者家屬、患病者的病情等,狹義的患者就是指患者個(gè)體[20]。何小菁等[21]認(rèn)為患者公眾教育可以提升患者公眾的倫理素質(zhì)、法律素質(zhì)等,并將患者公眾定義為與醫(yī)學(xué)、醫(yī)院、醫(yī)生有相當(dāng)關(guān)系或一定交往的個(gè)人、群體或其他組織等多重社會(huì)角色的集合。蔡信強(qiáng)[16]認(rèn)為患者就醫(yī)道德教育的對(duì)象是以患者個(gè)體為代表的患方群體。2019年,《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志牽頭起草的《文明就醫(yī)患者倡議(西安宣言)》亦是將呼吁對(duì)象從患者本身拓展到了患者家屬[22]。李曉明等[23]認(rèn)為任何人都有成為患者的可能,因而倫理責(zé)任教育應(yīng)該是全民的。有研究表明,大部分患者了解并贊同健康人文教育的對(duì)象是廣義的“公眾”而不僅僅是患者本身[24]。教育客體拓展至患者親屬乃至社會(huì)公眾使教育兼具連貫性與完備性,有利于在社會(huì)各層面發(fā)揮倫理責(zé)任教育的普及作用。

2.3 教育內(nèi)容

患者就醫(yī)倫理教育的具體內(nèi)容由其概念中衍生,教育內(nèi)容與其定義范疇直接相關(guān)。患者倫理責(zé)任與患者道德、患者義務(wù)等聯(lián)系緊密[25],患者道德教育內(nèi)容是患者倫理責(zé)任教育的重要部分。蔡信強(qiáng)[16]認(rèn)為,患者就醫(yī)道德教育的內(nèi)容包括了尊重醫(yī)務(wù)人員、主動(dòng)配合參與治療、合理合法應(yīng)對(duì)糾紛等。王晶晶等[25]認(rèn)為理性就醫(yī)、規(guī)范就醫(yī)等是患者之德的具體要求。 Civane等[26]將患者責(zé)任分為技術(shù)要求、消費(fèi)者責(zé)任、對(duì)自己健康的責(zé)任和對(duì)社會(huì)的責(zé)任等四個(gè)方面。林肖肖等[1]將患者就醫(yī)倫理責(zé)任劃分為守護(hù)自身生命健康、尊重理解醫(yī)務(wù)人員、維護(hù)其他患者及社會(huì)公共利益、理性接受診療效果、遵守相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度五個(gè)方面。從規(guī)范患者倫理責(zé)任的角度出發(fā),李陽(yáng)等[6]認(rèn)為提高患者群體的整體素養(yǎng)對(duì)促進(jìn)患者履行倫理責(zé)任具有一定的正向作用,并將整體素養(yǎng)分為道德素養(yǎng)、人文素養(yǎng)、心理素質(zhì)、健康素質(zhì)、同理心等。吳瓊等[19]亦提出患者要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)、法律知識(shí)的學(xué)習(xí)。綜上,患者倫理責(zé)任的具體內(nèi)容雖尚有研究空間,但研究者就患者對(duì)自身、社會(huì)與他人皆負(fù)有倫理責(zé)任等達(dá)成了較高程度的共識(shí)。

2.4 教育路徑

2.4.1 法律法規(guī)路徑

政府以法律法規(guī)形式主導(dǎo)的宏觀教育措施的他律作用,有利于推動(dòng)患者和公眾倫理責(zé)任與有效履行?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》要求公民應(yīng)當(dāng)尊重他人的健康權(quán)和利益,不得損害他人健康和社會(huì)公共利益。2015年頒布的《刑法修正案(九)》首次將破壞醫(yī)療秩序行為納入聚眾擾亂社會(huì)秩序罪,并規(guī)定“對(duì)首要分子處三年以上七年以下有期徒刑”。既是從法律層面對(duì)正常醫(yī)療秩序和就醫(yī)患者權(quán)益的保護(hù),也是規(guī)范患者和公民履行倫理責(zé)任的強(qiáng)制措施。我國(guó)多地亦發(fā)布了文明行為促進(jìn)條例,如《青島市文明行為促進(jìn)條例》《東莞市文明行為促進(jìn)條例》等地方性規(guī)章制度,其中就包括有對(duì)文明就醫(yī)行為的基本規(guī)范。健康教育和倫理責(zé)任教育不僅是對(duì)公眾健康生活方式的指導(dǎo),亦是對(duì)精神文明建設(shè)的有力推進(jìn)。法律法規(guī)視角對(duì)公民從道德層面上的文明社會(huì)公約到法律的強(qiáng)制約束是患者倫理責(zé)任教育的重要路徑。

2.4.2 教育平臺(tái)與載體路徑

患者教育平臺(tái)主要有醫(yī)方臨床教育、主題宣傳及互聯(lián)網(wǎng)科普等。醫(yī)方教育主要涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及教育,包括住院期間患者對(duì)自身疾病認(rèn)知教育、診療用藥教育等。褚志華等[27]應(yīng)用患者教育的模式對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育,并得出了患者教育有助于強(qiáng)化患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),從而積極配合治療,最終提高生活質(zhì)量的結(jié)論。2014年,原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委以“科學(xué)就醫(yī)”為主題集中開展健康教育和科普宣傳活動(dòng)。各地積極響應(yīng)號(hào)召,開展了一系列主題宣傳活動(dòng),如組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行義診宣傳,發(fā)放科學(xué)就醫(yī)、預(yù)防保健等宣傳資料[28-29],以增強(qiáng)公眾科學(xué)履行就醫(yī)倫理責(zé)任意識(shí)。醫(yī)學(xué)知識(shí)科普教育間接體現(xiàn)了倫理責(zé)任教育,但由于個(gè)體領(lǐng)悟力的差異,隱含于健康科普中的倫理責(zé)任教育成效尚難以評(píng)估。

隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展,網(wǎng)絡(luò)媒體成為人們獲取信息的重要路徑之一。2014年,醫(yī)學(xué)科普平臺(tái)健康界發(fā)起了“倡導(dǎo)十種文明就醫(yī)行為”的公益活動(dòng)[30],呼吁公眾積極履行就醫(yī)倫理責(zé)任,自覺(jué)維護(hù)就醫(yī)環(huán)境。2019年《看醫(yī)界》策劃了“中國(guó)醫(yī)者的尊醫(yī)宣言”,號(hào)召社會(huì)各界傾聽中國(guó)醫(yī)者的心聲[31]。2022年《關(guān)于建立健全全媒體健康科普知識(shí)發(fā)布和傳播機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》為建設(shè)全媒體健康科普平臺(tái)提供了支撐。由于對(duì)健康信息的渴求,我國(guó)醫(yī)療社區(qū)蓬勃發(fā)展,正向引導(dǎo)了健康信息的傳播與行為干預(yù)。馬騁宇[32]認(rèn)為在線醫(yī)療社區(qū)可以在一定程度彌補(bǔ)患者的感知風(fēng)險(xiǎn)、信息不對(duì)稱和信任缺乏。

3 患者倫理責(zé)任教育研究展望

醫(yī)學(xué)是科學(xué)的,但更是人文的,醫(yī)學(xué)的人文屬性不僅體現(xiàn)在醫(yī)方的倫理責(zé)任和人文關(guān)懷,亦應(yīng)體現(xiàn)在患方倫理責(zé)任的履行。目前國(guó)內(nèi)外患者健康教育多以醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的普及為主,患者倫理責(zé)任教育多為隱含于醫(yī)學(xué)科普之中的間接教育,鮮見(jiàn)倫理責(zé)任專題教育和實(shí)證研究,且教育成效亦缺乏科學(xué)的測(cè)量與評(píng)價(jià)工具。教育是實(shí)踐的科學(xué),目前患者倫理責(zé)任教育尚存在一定的局限性,如倫理責(zé)任教育的主要內(nèi)容為患者就醫(yī)行為中應(yīng)履行的道德守則,隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換,倫理責(zé)任的范疇尚有進(jìn)一步拓展與完善的空間?；颊邆惱碡?zé)任教育路徑與方式方法應(yīng)多元化,符合不同患者群體接受偏好,具有可操作性、可評(píng)估性和可普及性。

綜上,進(jìn)一步深入做好患者倫理責(zé)任教育,尚有較多課題需要拓展研究,如在進(jìn)一步完善患者就醫(yī)倫理責(zé)任教育理論研究基礎(chǔ)上,加強(qiáng)倫理責(zé)任教育主體(政府、社會(huì)、醫(yī)方等)意識(shí)、路徑、方式方法等建設(shè),將教育客體由患者個(gè)體拓展至社會(huì)大眾。教育內(nèi)容除患者倫理責(zé)任的理論范疇外,同時(shí)融入健康中國(guó)建設(shè)和思想政治與價(jià)值觀教育?；诓煌逃尘叭巳汉徒邮芙逃?制定相應(yīng)的多元化教育策略與教育方式方法。如以案例為導(dǎo)向的患者倫理責(zé)任講座,將患者倫理責(zé)任內(nèi)容融入入院教育等多種形式。充分利用社會(huì)公眾普遍接受的公眾號(hào)、短視頻等推送平臺(tái),強(qiáng)化公眾記憶,形成廣泛傳播。亦可將可視化信息整理并建立患者就醫(yī)倫理責(zé)任的虛擬社區(qū),便于公眾交流與系統(tǒng)性學(xué)習(xí)。通過(guò)倫理責(zé)任線上與線下教育、社會(huì)與家庭教育、院內(nèi)與院外教育、自律與他律教育相結(jié)合等形式,形成系統(tǒng)的多層次教育體系。在倫理責(zé)任教育過(guò)程中注重設(shè)計(jì)教育評(píng)價(jià)與測(cè)量工具,建立科學(xué)的教育成效評(píng)價(jià)體系。通過(guò)構(gòu)建完善的患者倫理責(zé)任教育模型,提高大眾對(duì)患者倫理責(zé)任的認(rèn)知與認(rèn)同,是促使大眾履行就醫(yī)倫理責(zé)任的重要內(nèi)驅(qū)力。注重并深入推進(jìn)患者倫理責(zé)任教育對(duì)健康中國(guó)建設(shè)和患者個(gè)人健康管理意識(shí)與能力具有重要的現(xiàn)實(shí)與時(shí)代意義,有待進(jìn)一步研究探索。