從德性到規(guī)范:和諧醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)的倫理思考*

姚冰洋,蔣 帥,靳 雋**

(1 新鄉(xiāng)醫(yī)學院醫(yī)學人文學院,河南 新鄉(xiāng) 453003;2 河南省醫(yī)院管理研究院,河南 鄭州 450003)

德性倫理是關(guān)于人的品格判斷、個人道德修養(yǎng)、“靈魂合乎德性”等倫理學說,“人的道德是什么”的倫理思考,源于古希臘時期,西方的蘇格拉底、柏拉圖、阿奎那,中國古代的孔子、孟子等均是代表人物。規(guī)范倫理是關(guān)于義務、責任和價值合理性的倫理學說,涉及“人的道德如何評價”“人應當遵循何種道德標準”“人的道德如何實現(xiàn)”等內(nèi)容,如邊沁、霍布斯、培根、休謨、斯密、密爾、荀子等都是規(guī)范倫理的代表人物。從倫理發(fā)展實踐看,規(guī)范倫理與德性倫理之間相互交織、相互碰撞、相互融合,共同推動了倫理思想的創(chuàng)新發(fā)展[1]?！吨袊t(yī)師職業(yè)狀況白皮書》統(tǒng)計顯示,超過60%的醫(yī)師發(fā)生過醫(yī)療糾紛和醫(yī)患沖突,醫(yī)患關(guān)系問題成為醫(yī)師職業(yè)壓力的重要來源。在醫(yī)患關(guān)系問題上,經(jīng)濟、法律和技術(shù)等應對之策并未取得良好成效。為此,可以從德性倫理向規(guī)范倫理轉(zhuǎn)型的視角,考察醫(yī)患關(guān)系緊張問題的消弭路徑。

1 德性倫理與規(guī)范倫理是傳統(tǒng)倫理體系的兩種類型

從倫理發(fā)展史看,德性倫理與規(guī)范倫理是迥然不同的倫理體系,德性倫理認為人性本善,有仁、義、禮、智、信等優(yōu)良品質(zhì),人的道德是可以養(yǎng)成和塑造的,應當研究和關(guān)注人的內(nèi)在道德屬性,為人們提供公共的、普遍的道德品質(zhì)模式,依靠內(nèi)在的道德良心、道德自律等提升個人道德品格。規(guī)范倫理認為人性本惡,有貪、嗔、癡、慢、疑等劣根性,應當為人類建構(gòu)清晰明了的是非善惡評價標準,通過外在的道德規(guī)范、社會輿論等塑造人的道德行為。

中國倫理史就是德性倫理和規(guī)范倫理相互沖突、碰撞和融合的歷史,在先秦時期孟子提出“性善論”的倫理主張,闡述了“以心釋仁”“道德教化”等倫理思想,構(gòu)建了以性善、內(nèi)圣、慎獨、修心等為重要內(nèi)容的倫理體系;荀子提出了“性惡論”的倫理主張,提出了“以禮釋仁”“隆禮尊賢”“化性起偽”等倫理思想,形成了以性惡、禮法、外王、規(guī)范等為重要內(nèi)容的倫理體系。孟子和荀子奠定了中國傳統(tǒng)倫理思想框架,并在此基礎(chǔ)上形成了心學、理學兩個倫理體系,如陸九淵、王陽明等更傾向于德性倫理,程頤、程顥、朱熹等更傾向于規(guī)范倫理。從總體上看,在中國傳統(tǒng)社會中,更關(guān)注道德自律、道德修養(yǎng)的德性倫理長期占據(jù)統(tǒng)治地位,如性善論、仁義禮智信、君子人格等修心思想;親仁睦鄰、為政以德的仁政思想等,深刻影響著人們的道德觀、職業(yè)觀和社會觀,在這種倫理文化傳統(tǒng)中,人們更愿意相信“圣君明主”“先賢圣人”“毫不利己”“鞠躬盡瘁”“一心為公”“舍己為人”等,甚至簡單地認為,人人心里都有一顆善良的種子,只要人人都具備圣人的品格,那么就能夠創(chuàng)造美好的生活,讓社會走向繁榮、有序與穩(wěn)定。

2 重德性倫理輕規(guī)范倫理造成醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)實倫理困境

中國傳統(tǒng)文化崇尚醫(yī)者仁心、奉獻大愛、服務健康、關(guān)愛生命、懸壺濟世、慎始敬終等醫(yī)德精神,并將崇高醫(yī)德作為醫(yī)德倫理建設的重要內(nèi)容。這種重德性輕規(guī)范的倫理傳統(tǒng)深刻影響了醫(yī)患關(guān)系問題,成為醫(yī)患關(guān)系緊張的重要倫理原因。

第一,片面強調(diào)傳統(tǒng)的德性倫理。“重德性,輕規(guī)范”的醫(yī)德觀深刻影響了當代醫(yī)德倫理建設,形成了重德性、輕規(guī)范的醫(yī)德倫理傾向。比如,患者、社會和媒體等片面強調(diào)醫(yī)生德性修養(yǎng),以真善美、無私奉獻、懸壺濟世等道德標準要求醫(yī)生,反而忽視了醫(yī)院和醫(yī)生的倫理規(guī)范和道德底線。此外,在價值多元化的社會轉(zhuǎn)型期,道德評價標準復雜多樣,醫(yī)生既有救死扶傷的責任,也有安身立命的需要;既有服務社會的義務,也有獲得正當利益的權(quán)利等,這些導致傳統(tǒng)德性倫理的效能日漸式微。在缺乏職業(yè)道德規(guī)范缺失的條件下,醫(yī)生救死扶傷精神弱化,個體道德實踐被局限,產(chǎn)生過度診療、態(tài)度冷漠、敷衍診療、開大處方等行為,這些成為醫(yī)患關(guān)系緊張的癥結(jié)所在。

第二,醫(yī)患之間倫理責任不清晰。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中,醫(yī)患倫理體系建設多處于缺位狀態(tài),仍停留于“醫(yī)者仁心,患者配合”這一傳統(tǒng)倫理框架之內(nèi),對醫(yī)患雙方的事實倫理、事實倫理、視角倫理、情感倫理、話語倫理、專業(yè)倫理等缺乏清晰界定。同時,醫(yī)患雙方也缺乏約定俗成的道德準則,從而導致醫(yī)患雙方對彼此倫理責任處于模糊不清狀態(tài),在產(chǎn)生矛盾沖突時往往會相互指責、抱怨等,進而產(chǎn)生了醫(yī)患關(guān)系緊張問題。比如,隨著權(quán)利意識、自主意識的覺醒,患者對知情權(quán)、選擇權(quán)等有了更高要求,但是醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員多是被動響應患者的訴求,或是讓患者簽訂條款眾多的同意書、告知通知書等,并未與患者進行充分有效的溝通。再如,有些患者以消費者的態(tài)度自居,如果治療成效不及預期,往往會以極端化、非正式的方式表達自己的訴求。

第三,醫(yī)患之間缺乏信任與包容。醫(yī)患糾紛或沖突的產(chǎn)生,與醫(yī)患之間信任缺失、缺乏包容等息息相關(guān)。近年來醫(yī)患之間不信任現(xiàn)象愈演愈烈。比如,有的患者因為少數(shù)醫(yī)生的道德冷漠、玩忽職守、職業(yè)操守缺失等,就質(zhì)疑或否定整個醫(yī)生群體的道德操守;有的醫(yī)生因為自身專業(yè)素質(zhì),對患者態(tài)度冷漠、缺乏耐心等,這使醫(yī)患之間的信任度和包容度不斷下降,也為醫(yī)患矛盾埋下了伏筆。隨著診療技術(shù)的不斷進步,醫(yī)患關(guān)系逐漸從“人-人”關(guān)系轉(zhuǎn)化為“人-物-人”關(guān)系,醫(yī)生和患者都淪為醫(yī)療技術(shù)的附庸,這些導致醫(yī)患之間的溝通越來越少,醫(yī)生對患者的心理關(guān)懷、情感慰藉等不斷減少,這些也帶來醫(yī)患之間信任感的缺失。

3 從德性倫理到規(guī)范倫理是和諧醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)的必然倫理要求

在價值多元化的社會轉(zhuǎn)型期,人們在價值信仰、道德觀念等方面存在諸多分歧,傳統(tǒng)的、以德性修養(yǎng)為中心的德性倫理無法有效化解復雜的醫(yī)患關(guān)系問題。為此,應當在德性倫理向規(guī)范倫理轉(zhuǎn)型中,推動醫(yī)患關(guān)系的倫理建構(gòu)。

第一,從德性到規(guī)范是社會轉(zhuǎn)型發(fā)展的必然要求。德性倫理并沒有為個體提供清晰明確的、具體的、對照的、可執(zhí)行的道德規(guī)范或標準,容易將道德教育變成“假、大、空”的道德說教。比如,不同的人有不同的是非善惡判斷標準,在具體道德實踐中很容易產(chǎn)生“公說公有理,婆說婆有理”的道德悖論。再如,德性倫理容易忽視道德的動態(tài)性、情境性、社會性等,無法適應急劇變革、多元沖突的社會環(huán)境。此外,在傳統(tǒng)價值體系逐步瓦解、新的價值體系尚未成熟的社會轉(zhuǎn)型期,個人主義、集體主義、拜金主義等多種思潮相互碰撞,不同道德觀念相互沖突,醫(yī)生、患者、家屬等往往秉持不同的價值觀和道德觀,無法形成倫理共識,導致德性倫理往往無法發(fā)揮應有的倫理價值和矛盾調(diào)解功能。所以,在和諧醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)中,應當實現(xiàn)從德性倫理向規(guī)范倫理轉(zhuǎn)型,以清晰明了的道德原則、具體可操作的道德規(guī)范等促進醫(yī)患雙方的倫理共識,協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方的矛盾沖突[2]。

第二,從德性到規(guī)范是化解醫(yī)患矛盾的必然要求。德性倫理對人性善的過分期待和理想主義想象,造成了一種整體性的社會假象和自我欺騙。歷史經(jīng)驗告訴我們,這種理想化的人性預設,是行不通的,也是難以為繼的。因為人性既存在善的潛質(zhì),也藏著惡的本性,如果將人性建立于狹隘的“性善論”之上,無限度地夸大德性的作用,無法全面客觀認知善惡的根本原因,只會導致倫理實踐的狹隘與偏差。特別是在醫(yī)患關(guān)系問題上,醫(yī)生與患者及其家屬之間多是陌生人關(guān)系,兩者之間可能存在利益糾紛和矛盾沖突,難以用“舍己為人”“犧牲自我”等道德理論消解利益糾紛和矛盾沖突。在這種情況下,就需要推動德性倫理向規(guī)范倫理轉(zhuǎn)型,建立清晰明了的醫(yī)患倫理原則,明確醫(yī)患雙方的倫理權(quán)利、道德義務、行為邊界等[3]。

第三,從德性到規(guī)范是重塑醫(yī)患關(guān)系的必然要求。醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的根源之一是倫理精神的衰微,即,將個人道德修養(yǎng)、醫(yī)德倫理精神、職業(yè)道德修養(yǎng)等作為醫(yī)生道德評價的主要尺度,片面強調(diào)醫(yī)生的道德修養(yǎng)、職業(yè)精神、人文精神等,反而忽視了醫(yī)生的倫理責任、道德規(guī)范、行為邊界、道德底線等,這些導致醫(yī)患關(guān)系緊張甚至矛盾糾紛不斷。究其原因,現(xiàn)有醫(yī)德倫理體系過度關(guān)注醫(yī)生的德性倫理,而對于醫(yī)生應當遵循哪些道德原則、應當堅守哪些道德底線等基本問題涉及較少、關(guān)注不夠;對患者及其家屬的道德責任、倫理義務、道德要求等缺乏清晰明了的界定。此外,個體的道德理性是有限的,再加上諸多利益誘惑、社會情境等因素影響,最終導致有些醫(yī)生在職業(yè)道德上做不到知行合一,醫(yī)患問題不斷產(chǎn)生。顯然,要重塑醫(yī)患關(guān)系,就需要摒棄“重德性倫理,輕規(guī)范倫理”的不良傾向,推動醫(yī)德倫理從德性向規(guī)范轉(zhuǎn)型,避免倫理道德的區(qū)隔化[4]。

4 新時代和諧醫(yī)患關(guān)系從德性倫理到規(guī)范倫理的建構(gòu)路徑

在市場經(jīng)濟條件下,倫理體系不僅要為人的道德發(fā)展提供道德理想,還要為人的道德發(fā)展提供道德底線,保障人的道德在不偏離主流道德體系;既要肯定人的真、善、美,用道德理想、道德人格等浸潤社會大眾,也要制定約束人性的道德規(guī)范,確保個人行為不逾越道德底線。為此,在新時代醫(yī)患關(guān)系問題上,應當堅持從德性到規(guī)范的倫理導向,推動醫(yī)患倫理制度化建設,明晰醫(yī)患雙方的倫理責任,優(yōu)化規(guī)范倫理的生態(tài)環(huán)境。

第一,推動醫(yī)德倫理制度化建設。在德性倫理影響下,人們往往過于強調(diào)道德在人格修養(yǎng)、精神生活等方面的重要作用,反而忽視了道德規(guī)范、道德約束等方面的作用;片面關(guān)注人性善、人性美的一面,不愿直視或者承認人性惡的一面,脫離人的現(xiàn)實利益和社會環(huán)境等考察道德問題,這些在醫(yī)患關(guān)系問題方面也有明顯體現(xiàn)。為此,應當重新審視醫(yī)患關(guān)系倫理問題,建構(gòu)規(guī)范為主、德性為輔的醫(yī)患關(guān)系倫理體系,推動醫(yī)患關(guān)系從德性倫理向規(guī)范倫理轉(zhuǎn)向。

首先,要推動醫(yī)生倫理制度建設。醫(yī)生倫理制度化建設是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的新興課題,也是建構(gòu)新時代和諧醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。為此,應當以《國際醫(yī)學倫理準則》《涉及人的生命科學和醫(yī)學研究倫理審查辦法》等為基礎(chǔ),完善醫(yī)療機構(gòu)的倫理規(guī)范、行醫(yī)準則等,明確醫(yī)生的倫理責任、職業(yè)道德標準等。比如,可以結(jié)合醫(yī)院特色和醫(yī)德倫理等,在醫(yī)院內(nèi)部制定醫(yī)生倫理的規(guī)范性文件,明晰醫(yī)護人員的道德義務和倫理責任。

其次,要繼續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風教育,結(jié)合醫(yī)生倫理標準和規(guī)范,制定醫(yī)德倫理的培訓、激勵和考核制度,如建立醫(yī)生倫理道德考評公示制度,將醫(yī)生倫理水平作為晉升、聘任、評優(yōu)、績效發(fā)放等重要依據(jù),開展經(jīng)常性的醫(yī)生倫理教育培訓活動。再如,相關(guān)部門或醫(yī)療機構(gòu)不僅要重視醫(yī)生的道德自覺、醫(yī)德精神、職業(yè)素養(yǎng)等,還應當完善相關(guān)規(guī)范和制度的配套和完善,詳細規(guī)定醫(yī)生的道德細則、行為規(guī)范等,建立科學有效的道德約束和監(jiān)督機制。

此外,要深入推動醫(yī)療體制改革,加大醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入,完善分級診療制度、藥品定價機制等,為醫(yī)德倫理規(guī)范建設提供良好外部環(huán)境。醫(yī)療機構(gòu)還應當完善倫理委員會制度,對臨床、診療、康養(yǎng)等活動中的倫理問題進行審查和監(jiān)督,以更好地解決各種醫(yī)患問題。

第二,明晰醫(yī)患雙方的倫理責任。在市場經(jīng)濟條件下,傳統(tǒng)的熟人社會正向現(xiàn)代陌生人社會過渡,公共領(lǐng)域的范圍不斷拓展。在陌生人社會中,要維系健康和諧的醫(yī)患關(guān)系,有賴于醫(yī)患雙方洞悉彼此的道德責任,自覺承擔各自的道德義務,共同應對醫(yī)患關(guān)系緊張問題。當前醫(yī)患關(guān)系之所以日益緊張,根本原因在于缺乏一套適用于醫(yī)患雙方的醫(yī)療衛(wèi)生倫理責任體系,這就使不同主體、不同地域在處理醫(yī)患糾紛時標準不一,使醫(yī)患雙方非倫理性行為層出不窮[5]。為此,應當探索醫(yī)患雙方在認知、觀念和利益等方面的平衡點,明晰醫(yī)患雙方的倫理責任,建立風險共擔、利益共享的醫(yī)患倫理體系,以此明確醫(yī)患雙方的倫理責任和道德義務。從醫(yī)生層面看,醫(yī)生倫理責任應當包括公共責任履行、醫(yī)德核心價值認同、關(guān)愛尊重患者、充分考慮患者的隱私、業(yè)務素質(zhì)高超、保持適當?shù)穆殬I(yè)界限等方面內(nèi)容。從患者層面看,患者倫理責任應當包括配合醫(yī)者診療、遵守醫(yī)院規(guī)章制度、守護自身生命健康、理性接受診療效果、尊重理解醫(yī)務人員、維護社會公共利益等方面內(nèi)容。

此外,在醫(yī)生診療過程中,有些患者或家屬對醫(yī)院或醫(yī)生抱有不切實際的期望,甚至認為花費高額的醫(yī)療費就應當取得相應的醫(yī)療效果,一旦沒有獲得預期的醫(yī)療效果,就會向醫(yī)院索取賠償,甚至用“醫(yī)鬧”的方式激化矛盾。為此,應當深入推動醫(yī)患關(guān)系從德性倫理向規(guī)范倫理轉(zhuǎn)向,以責任書、協(xié)議書、保證書等方式明確醫(yī)患雙方的權(quán)利、義務和責任。同時,還應當建立患者權(quán)利保障機制,暢通患者的利益訴求渠道,以院長熱線、倫理委員會審查辦公室、紀委監(jiān)督熱線等方式維護患者正當合法的利益訴求,為解決醫(yī)患問題提供正規(guī)渠道。還可以成立獨立第三方的醫(yī)療事故、醫(yī)患關(guān)系問題鑒定中心,為醫(yī)患關(guān)系問題提供客觀公正的評估報告,更好地明晰醫(yī)患雙方的倫理責任[6]。

第三,優(yōu)化規(guī)范倫理的生態(tài)環(huán)境。良好的道德文化生態(tài)環(huán)境是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要前提,也是醫(yī)患關(guān)系倫理從德性轉(zhuǎn)向規(guī)范的重要依據(jù)。為此,優(yōu)化規(guī)范倫理的倫理生態(tài)環(huán)境,有效化解醫(yī)患雙方的關(guān)系緊張問題。首先,要加強醫(yī)者的倫理素養(yǎng)。醫(yī)學診療是一種專業(yè)性強、事關(guān)生命健康的社會活動,對醫(yī)生的職業(yè)道德素養(yǎng)有較高要求。在診療活動中如果醫(yī)生能夠用以誠相待、救死扶傷的態(tài)度對待患者,往往能夠消解醫(yī)患之間的矛盾沖突。為此,醫(yī)生應當自覺履行醫(yī)患溝通倫理責任,保持有效的醫(yī)患溝通;要使用良好的語言和態(tài)度,向患者與家屬認真說明疾病情況、治療方案等。其次,應當明確關(guān)懷倫理的價值方向,形塑醫(yī)生群體的倫理行為,引導醫(yī)者把安慰和關(guān)懷送給患者,打造“有溫度的醫(yī)療”。

此外,要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和同意權(quán)等。醫(yī)院和醫(yī)生在診療方案、診療效果、費用支出等方面與患者及其家屬進行有效溝通,充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和同意權(quán)等,減少醫(yī)患雙方的認知分歧、思想誤會、觀念沖突等,將醫(yī)患糾紛隱患消滅于萌芽狀態(tài)。

第四,要加強患者教育。在醫(yī)療水平高度發(fā)達的今天,許多醫(yī)學難題逐漸被攻克,但這并不意味著每種疾病都能被治療,更不存在“包治百病”的神藥。為此,應當大力傳播醫(yī)學常識,積極開展生命教育,引導患者正視疾病的多樣性、復雜性、不確定性等。比如,應當通過宣傳手冊、醫(yī)學圖書、微信推文等對醫(yī)學常識、醫(yī)學領(lǐng)域法律知識進行宣傳,提升患者的醫(yī)療、醫(yī)患關(guān)系處理常識,引導患者理解醫(yī)者的難處和不易,學會換位思考,合理選擇自己的行為[7]。

5 結(jié)論

在醫(yī)患關(guān)系問題上,醫(yī)患雙方是陌生人社會中的“弱關(guān)系”,在和諧醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)中雙方不僅需要超越個體自發(fā)的道德實踐局限,還需要以清晰明了的道德規(guī)范形塑雙方的行為。在醫(yī)患關(guān)系問題上,傳統(tǒng)德性倫理并不能有效化解雙方的矛盾糾紛和利益沖突,反而導致醫(yī)患雙方利益沖突不斷,所以,應當推動德性倫理向規(guī)范倫理轉(zhuǎn)型,明晰醫(yī)患雙方的道德權(quán)利和倫理責任,理清醫(yī)患雙方的行為邊界。