預(yù)防CRRT治療過程中非計劃下機(jī)的臨床研究

鄺詠詩,趙梓佳（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 廣州 510800）

研究預(yù)防連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）的過程中非計劃下機(jī)的干預(yù)措施是一項重要舉措[1]。CRRT是一種常用于危重病人中的腎臟替代治療方法，可有效地排除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和水分。然而，在實(shí)際應(yīng)用中，一些患者可能會發(fā)生非計劃下機(jī)的情況，導(dǎo)致治療中斷和不必要的風(fēng)險[2]。目前，國內(nèi)外研究對于CRRT非計劃下機(jī)的預(yù)防尚存在有限的了解。國外研究表明，非計劃下機(jī)可能與多種因素相關(guān)，如動脈壓力不穩(wěn)定、溶血、濾器失效等[3]。然而，這些研究在具體預(yù)防措施上仍存在差異，且缺乏系統(tǒng)的指導(dǎo)方法。在國內(nèi)，關(guān)于CRRT非計劃下機(jī)的研究較為少見，對于預(yù)防CRRT非計劃下機(jī)的有效措施和策略還存在知識空白與待解決的問題[4]。因此，為了加深對該問題的認(rèn)識，提高CRRT治療質(zhì)量和安全性，本研究旨在探討集束化護(hù)理對預(yù)防CRRT非計劃下機(jī)的干預(yù)效果，以期為CRRT治療中非計劃下機(jī)的預(yù)防提供新的見解和指導(dǎo)方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月-2023年1月收治的80例行CRRT治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要采取CRRT治療的患者；②年齡在18-65歲之間的患者，臨床資料完整；③血肌酐水平超過一定閾值（如大于2倍正常水平）或憑借臨床判斷確定需要CRRT治療的患者；④患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于嚴(yán)重的休克狀態(tài)、合并晚期癌癥等疾病的患者；②存在嚴(yán)重心臟疾病、心肌缺血等無法耐受CRRT治療的患者；③患有晚期肝硬化等終末期疾病的患者；④合并精神疾病或者認(rèn)知障礙的患者。建立患者的個人檔案，按照隨機(jī)數(shù)字表法的原則，將入選患者分成實(shí)驗(yàn)組與對照組，各組均是40例。實(shí)驗(yàn)組中男24例，女16例；年齡24-63歲，平均年齡（50.12±3.46）歲；疾病類型：慢性腎衰竭10例，急性腎衰竭13例，尿毒癥10例，多臟器功能衰竭5例，中毒2例。對照組中男22例，女18例；年齡23-64歲，平均（49.89±3.45）歲；疾病類型：慢性腎衰竭11例，急性腎衰竭11例，尿毒癥11例，多臟器功能衰竭4例，中毒3例。兩組的性別、年齡、疾病類型資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對照組患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理方法，定期監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸等指標(biāo)，此外還需檢查濾器通路、壓力以及血流量；CRRT治療過程中要保證合適的體位，可選平臥位或者頭部抬高位；監(jiān)測濾器狀態(tài)，觀察有無濾器漏液與阻塞情況，對于存在的異常情況及時處理；護(hù)理人員應(yīng)確保將藥物正確連接到CRRT系統(tǒng)中，并按照醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)乃幬飫┝?；定期監(jiān)測患者的凝血功能和血小板計數(shù)，以及CRRT系統(tǒng)中的凝血指標(biāo)；定期更換消毒液、清洗濾器端口，確保設(shè)備和操作的無菌性。同時加強(qiáng)患者皮膚和周圍環(huán)境的清潔，定期更換敷料。監(jiān)測患者的液體平衡，根據(jù)需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w調(diào)整。保證患者充分的營養(yǎng)支持，包括補(bǔ)充必要的營養(yǎng)物質(zhì)和維持合適的能量供應(yīng)。

實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用集束化護(hù)理方法，具體如下：（1）原因分析。查閱中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，并結(jié)合床旁CRRT病例資料及醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)計CRRT治療過程非計劃下機(jī)的原因，包括以下幾方面：①濾器問題。濾器堵塞或破裂可能導(dǎo)致非計劃下機(jī)，這可能是由于血液凝塊、濾器連接問題或不當(dāng)?shù)臑V器使用所致；②血流動力學(xué)問題。不穩(wěn)定的血壓、低血容量、心血管功能衰竭等血流動力學(xué)問題可能導(dǎo)致非計劃下機(jī)；③凝血問題。凝血功能異常、血小板減少或使用抗凝劑過多可能導(dǎo)致非計劃下機(jī)；④感染問題。濾器相關(guān)感染或其他感染可能會導(dǎo)致非計劃下機(jī)。（2）護(hù)理干預(yù)。①濾器問題預(yù)防護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員需仔細(xì)觀察濾器通路是否暢通，確保血液能夠正常進(jìn)入和離開濾器，應(yīng)檢查濾器連接管路是否松動或扭曲，并確保連接處沒有血液外漏或滲漏；監(jiān)測濾器的前后壓力以及濾器剩余時間，如果濾器前壓力過高、后壓力過低或?yàn)V器剩余時間較短，應(yīng)立即采取措施，如通過翻轉(zhuǎn)濾器或更換濾器來解決問題；定期沖洗濾器以防止濾器堵塞，根據(jù)醫(yī)囑和設(shè)備使用手冊的推薦，使用適當(dāng)?shù)臎_洗液進(jìn)行濾器沖洗，以清除附著在濾器上的血液或纖維蛋白，保持濾器的通暢性，如果濾器出現(xiàn)堵塞，護(hù)理人員應(yīng)立即采取措施解決，包括翻轉(zhuǎn)濾器、逆沖濾器或者更換濾器；定期檢查濾器后壓力和濾器中的血液凝塊形成情況，如果發(fā)現(xiàn)濾器后壓力升高或出現(xiàn)明顯的血栓形成，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，如更換濾器或使用溶栓劑進(jìn)行處理。②血流動力學(xué)問題預(yù)防護(hù)理干預(yù)。護(hù)士應(yīng)定期監(jiān)測和評估CRRT設(shè)備的工作情況和血流動力學(xué)參數(shù)，如血壓、心率、中心靜脈壓；確保連接管路正確安裝，特別是在患者移動或翻身時；使用適當(dāng)?shù)墓潭ㄑb置，例如透明腔套、透明膠帶等，以防止管路滑脫，如果發(fā)生血液損失，護(hù)士應(yīng)考慮迅速給予輸注血液制品或血漿代用品，以維持患者的循環(huán)穩(wěn)定。③凝血問題預(yù)防護(hù)理干預(yù)。可以給予肝素和檸檬酸鹽等抗凝劑來預(yù)防或治療血液在CRRT裝置中凝結(jié)，持續(xù)監(jiān)測濾器的狀態(tài)，注意觀察是否有血栓形成、濾器阻塞等情況，如發(fā)現(xiàn)濾器有異常，及時通知醫(yī)生并考慮更換濾器。按照規(guī)定的程序和方法定期清洗濾器，去除污物和血凝塊，根據(jù)患者的凝血功能和濾器阻塞的情況，護(hù)士可以適當(dāng)調(diào)整濾器的預(yù)過濾速度，以減少濾器表面的血液凝聚。定期檢查輸注液體的溫度和質(zhì)量，避免使用過冷或不合適的液體，以減少冷激活凝血的風(fēng)險。④感染問題預(yù)防護(hù)理干預(yù)。護(hù)士在連接和操作CRRT設(shè)備時，需要始終保持無菌操作。洗手、佩戴手套和口罩等防護(hù)裝備，并嚴(yán)格遵循消毒和無菌操作。護(hù)士應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血液中白細(xì)胞計數(shù)增高等感染征象，及早發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，以便及時評估和治療可能存在的感染情況。保持患者的皮膚清潔和干燥，定期更換敷料，避免皮膚剝脫、潮濕和污染，減少感染的風(fēng)險，定期檢查濾器的狀態(tài)，包括濾器表面是否有可見的血栓或物質(zhì)沉積。根據(jù)濾器狀態(tài)和醫(yī)生的指導(dǎo)，定期更換濾器，以提供清潔的血液凈化，并定期對CRRT設(shè)備進(jìn)行消毒和清潔。

1.3 觀察指標(biāo) ①非計劃下機(jī)：統(tǒng)計兩組患者非計劃下機(jī)率，主要統(tǒng)計在CRRT治療過程中患者未經(jīng)計劃或者意外（設(shè)備斷開、泄漏或漏血、設(shè)備故障、濾器堵塞、電力故障、水質(zhì)問題等）發(fā)生機(jī)械下機(jī)的情況。②濾器使用時間、血透費(fèi)用：濾器使用時間主要是記錄血透從上機(jī)開始起到下機(jī)結(jié)束間的時間；血透費(fèi)用指的是患者平均每天的血透費(fèi)用。③血液指標(biāo)：指患者在上機(jī)前、上機(jī)2h的血液指標(biāo)，主要是管床護(hù)士從肢體外周靜脈抽取患者血液，檢測血小板、紅細(xì)胞、血肌酐指標(biāo)。應(yīng)用全血細(xì)胞計數(shù)儀檢測血小板、紅細(xì)胞水平；應(yīng)用化學(xué)發(fā)光儀檢測血肌酐水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0分析，計量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合非正態(tài)分布資料使用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料應(yīng)用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組非計劃下機(jī)率比較 對于非計劃下機(jī)率，實(shí)驗(yàn)組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組非計劃下機(jī)率比較

2.2 兩組濾器使用時間、血透費(fèi)用比較 在血液透析治療上，實(shí)驗(yàn)組患者的濾器使用時間比對照組長，血透費(fèi)用方面，實(shí)驗(yàn)組比對照組少，以上結(jié)果組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組濾器使用時間、血透費(fèi)用比較(±s)

表2 兩組濾器使用時間、血透費(fèi)用比較(±s)

組別n濾器使用時間（h）血透費(fèi)用（元）實(shí)驗(yàn)組4028.45±5.263241.15±56.62對照組4021.14±5.843904.45±62.28 t 7.91667.358 P＜0.001＜0.001

2.3 兩組血液指標(biāo)比較 患者上機(jī)前的血液指標(biāo)水平，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；上機(jī)2h兩組血小板、紅細(xì)胞、血肌酐水平均較上機(jī)前降低，但是實(shí)驗(yàn)組上機(jī)2h的各項血液指標(biāo)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血液指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組血液指標(biāo)比較(±s)

注：與本組上機(jī)前比較，*P＜0.05。

組別n血小板（×109/L）紅細(xì)胞（×1012/L）血肌酐（μmol/L）上機(jī)前上機(jī)2h上機(jī)前上機(jī)2h上機(jī)前上機(jī)2h實(shí)驗(yàn)組40162.15±18.41 143.25±15.86* 4.21±0.523.85±0.45*61.15±6.8548.86±4.89*對照組40161.78±18.26 112.25±13.75* 4.23±0.533.11±0.41*60.89±6.7835.12±4.21*t 0.12814.2580.23811.4150.24220.641 P 0.898＜0.0010.812＜0.0010.809＜0.001

3 討論

CRRT是一種在重癥監(jiān)護(hù)患者中使用的腎臟替代治療方法，用于代替腎臟失去功能或無法有效排除體內(nèi)廢物和多余液體的情況[5]。CRRT通過連續(xù)性的血液凈化，能夠清除體內(nèi)的代謝廢物、過多的電解質(zhì)和毒素，幫助患者維持正常的機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡。治療過程根據(jù)患者具體情況調(diào)整濾液的成分，幫助維持正常的電解質(zhì)平衡，防止嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂[6]。在CRRT治療過程中，濾器堵塞、血液凝固、濾器漏血等原因均可能引起非計劃下機(jī)[7]。CRRT治療過程發(fā)生非計劃下機(jī)的危害多種多樣，包括治療中斷、廢物和多余物質(zhì)的積聚、液體過多或過少的失衡，從而可能導(dǎo)致患者病情惡化、內(nèi)環(huán)境失衡、器官功能受損等，因此治療期間需要通過密切監(jiān)測儀器情況和及時的護(hù)理干預(yù)，以降低非計劃下機(jī)發(fā)生率，確保治療效果，助力患者盡早恢復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者在CRRT治療過程中非計劃下機(jī)發(fā)生率低于對照組。提示采取集束化護(hù)理可有效預(yù)防CRRT治療期間非計劃下機(jī)的發(fā)生，分析原因主要為，集束化護(hù)理措施能夠分析引起非計劃下機(jī)的原因，予以對應(yīng)護(hù)理干預(yù)后，可提高對非計劃下機(jī)的預(yù)防能力，從而確保治療連續(xù)性以及患者安全[8]。針對濾器問題、血流動力學(xué)問題、凝血問題以及感染問題等進(jìn)行針對性的處理，確保導(dǎo)管固定良好、濾器狀態(tài)良好、血流情況良好，充分控制感染的發(fā)生，這樣能確保CRRT治療順利，減少非計劃下機(jī)出現(xiàn)[9]。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的濾器使用時間更長，血透費(fèi)用更低，表明應(yīng)用集束化護(hù)理對CRRT治療患者干預(yù)，可以使濾器使用時間盡可能延長，并且讓血透治療費(fèi)用也減少。分析原因主要為，在CRRT的治療過程中發(fā)生感染是非常嚴(yán)重的情況，可出現(xiàn)濾器相關(guān)的感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)的感染，護(hù)理人員應(yīng)用集束化的護(hù)理方式對于感染控制有很好的幫助，而感染得到控制后，不需要進(jìn)行濾器的更換，使得導(dǎo)管留置以及應(yīng)用時間大大延長，而持續(xù)進(jìn)行CRRT治療能夠減少更換導(dǎo)管或者其他材料帶來的額外費(fèi)用，從而使得血透費(fèi)用減少[3]。集束化護(hù)理從接受CRRT治療患者的實(shí)際情況出發(fā)，強(qiáng)化全程管理，從多個有效層面管控，以確保CRRT治療效果。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者上機(jī)2h的血液指標(biāo)均比上機(jī)前降低，然而實(shí)驗(yàn)組的患者上機(jī)2h檢測發(fā)現(xiàn)血小板、紅細(xì)胞、血肌酐均高于對照組，這一結(jié)果表明，應(yīng)用集束化護(hù)理方式對于CRRT治療者血液指標(biāo)影響小。分析原因主要是集束化護(hù)理有助于準(zhǔn)確監(jiān)測患者的液體平衡情況，避免液體過多或過少的問題，這對于保持血液指標(biāo)穩(wěn)定和減少血肌酐水平的降低是至關(guān)重要的[10]。此外，CRRT治療過程中，集束化護(hù)理可有效監(jiān)測和調(diào)節(jié)患者的電解質(zhì)平衡，尤其是通過濾液的調(diào)整來控制血小板和紅細(xì)胞水平，應(yīng)用集束化護(hù)理能夠有效控制濾器和導(dǎo)管相關(guān)感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，這有助于避免血小板下降和紅細(xì)胞破壞。但是需要明確的是，CRRT治療本身是針對血液指標(biāo)異常的治療方法，直接影響這些指標(biāo)的變化是由腎臟替代治療所引起的[11]，而集束化護(hù)理主要目的是為了確保治療的連續(xù)性、安全性和有效性，并最大程度地減少潛在的風(fēng)險和并發(fā)癥，因此，護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)密切監(jiān)測患者的病情和治療效果，及時調(diào)整治療參數(shù)和措施，以提高治療的安全性和效果。

綜上所述，針對接受CRRT治療的患者，需要從患者的實(shí)際情況出發(fā)。應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)措施能夠降低非計劃下機(jī)率，延長濾器使用時間，減少血透治療費(fèi)用，并減輕對血液指標(biāo)的影響。