運(yùn)動(dòng)性哮喘的診斷及治療方法

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

近日，社區(qū)醫(yī)院齊醫(yī)生給筆者帶來一個(gè)年輕女性患者，齊醫(yī)生表示自己對其所患疾病十分陌生。該患者是一名15歲的學(xué)生，前不久參加了校運(yùn)動(dòng)會(huì)的1500米長跑，在快到終點(diǎn)時(shí)突發(fā)胸悶、憋氣、心悸、咳嗽并有呼吸困難，遂退出比賽。老師及同學(xué)看見她呼吸困難，口唇發(fā)紺后，緊急呼叫120，將其送至某三甲醫(yī)院急診科，并收入院診治。經(jīng)檢查，她被診斷患有運(yùn)動(dòng)性哮喘，治療后病情好轉(zhuǎn)，四天后出院。齊醫(yī)生說，行醫(yī)10年，他僅知道支氣管哮喘、過敏性哮喘、藥物性哮喘，從來沒有聽說過運(yùn)動(dòng)性哮喘，也不知道如何診斷及治療。因此，在該患者到門診開藥時(shí)，齊醫(yī)生帶她請筆者會(huì)診。該患者的母親復(fù)印了她的所有病歷，筆者查看了病歷后認(rèn)為其完全符合運(yùn)動(dòng)性哮喘診斷。運(yùn)動(dòng)性哮喘顧名思義是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘，是一種特殊類型的哮喘，針對齊醫(yī)生對該疾病的疑惑，筆者指出，測定患者運(yùn)動(dòng)前后肺功能的變化是診斷運(yùn)動(dòng)性哮喘的金標(biāo)準(zhǔn)，針對運(yùn)動(dòng)性哮喘的診斷，需要通過誘發(fā)支氣管收縮的直接或間接激發(fā)試驗(yàn)。

隨后筆者得知，近1個(gè)月，該患者在準(zhǔn)備校運(yùn)動(dòng)會(huì)1500米比賽過程中曾發(fā)生了兩次胸悶、氣短、咳嗽情況，程度較本次癥狀輕，休息30分鐘左右即自行好轉(zhuǎn)，她認(rèn)為與自己以往很少運(yùn)動(dòng)有關(guān)，可能是機(jī)體對這么大運(yùn)動(dòng)量不適應(yīng)所致，因此未予理會(huì)。該患者既往無哮喘及其他呼吸道疾病史，無心臟病史。筆者告訴齊醫(yī)生，運(yùn)動(dòng)性哮喘又稱為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘，是支氣管哮喘的一種特殊表現(xiàn)類型。運(yùn)動(dòng)性哮喘治療與支氣管哮喘是相似的，主要治療藥物包括短效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）、長效β2-受體激動(dòng)劑（LABA）、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、白三烯受體拮抗劑（LTRA）等。治療時(shí)根據(jù)患者本人情況選擇合適的藥物進(jìn)行針對性治療。聽了筆者的講解，齊醫(yī)生明白了這種疾病的診斷及其治療方法。

什么是運(yùn)動(dòng)性哮喘

運(yùn)動(dòng)性哮喘（EIA）是指在劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的一過性支氣管痙攣和氣道阻力增加，并出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶等臨床癥狀。運(yùn)動(dòng)性支氣管收縮（EIB）指運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的急性氣道狹窄，被認(rèn)為是EIA的一種病理狀態(tài)，一般僅伴隨肺功能相關(guān)參數(shù)下降、氣道阻力變高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變。EIA、EIB過去經(jīng)?；Q使用，為避免爭議，許多專家主張使用EIB替代EIA。

運(yùn)動(dòng)性哮喘是患者反應(yīng)性增高的氣道對劇烈運(yùn)動(dòng)后過度通氣刺激的反應(yīng)。由于在相對短的時(shí)間內(nèi)大量的空氣經(jīng)過氣道，會(huì)帶走大量水分，使氣道水分和熱量丟失，從而導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣。不同形式的運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)不同程度的哮喘，運(yùn)動(dòng)越劇烈，誘發(fā)哮喘的機(jī)會(huì)越多、病情也越重。臨床上運(yùn)動(dòng)性哮喘發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)有50%-80%的哮喘患者有不同程度的EIB。常見于青少年及游泳等耐力相關(guān)運(yùn)動(dòng)員，男性多于女性，其發(fā)病機(jī)制至今尚不明確。運(yùn)動(dòng)性哮喘主要與運(yùn)動(dòng)的種類、條件、劇烈程度及運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間有關(guān)。登山、跑步、球類運(yùn)動(dòng)、舞蹈等劇烈運(yùn)動(dòng)易誘發(fā)運(yùn)動(dòng)性哮喘，而舉重、游泳、騎自行車、劃船等中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，以及散步、打太極拳等輕微運(yùn)動(dòng)則較少會(huì)引起運(yùn)動(dòng)性哮喘。

運(yùn)動(dòng)性哮喘的發(fā)病機(jī)制

EIB發(fā)病機(jī)制尚未明確，但研究顯示與口腔通氣負(fù)荷增加（尤其是冷空氣，繞過鼻腔過濾器）、接觸過敏原和空氣污染物有關(guān)。①熱量損失學(xué)說：呼吸過程中吸入冷空氣，熱能從氣道黏膜轉(zhuǎn)移至氣流中，造成氣道在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)冷卻現(xiàn)象，導(dǎo)致氣道冷卻和血管收縮。氣道冷卻可能刺激氣道中的受體，經(jīng)過反射通路引起支氣管收縮。運(yùn)動(dòng)停止后，氣道快速復(fù)溫，支氣管黏膜的通透性增加和水腫，導(dǎo)致氣道狹窄，引起氣流受限。②滲透壓學(xué)說：運(yùn)動(dòng)時(shí)隨著通氣量顯著增加，氣道黏膜表面水分快速蒸發(fā)，氣道黏膜細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，使附近細(xì)胞容量減少，黏膜的干燥和滲透壓增高的刺激使肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放炎癥遞質(zhì)，如組胺、半胱氨酰白三烯和前列腺素，最終導(dǎo)致氣道平滑肌收縮和氣道黏膜水腫。③研究發(fā)現(xiàn)炎癥介質(zhì)在運(yùn)動(dòng)性哮喘中起作用，炎癥介質(zhì)組胺、白三烯水平明顯增高，表明炎癥介質(zhì)與哮喘發(fā)作有關(guān)。

運(yùn)動(dòng)性哮喘的臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)性哮喘的典型臨床表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)3-15min后發(fā)作，運(yùn)動(dòng)停止后5-15min達(dá)高峰，癥狀持續(xù)30-60min后可自行緩解，其在干冷環(huán)境下更易發(fā)作，表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、呼吸困難等。發(fā)作后，一般在休息后即可緩解，但也有患者持續(xù)時(shí)間較久，并需要藥物治療，甚至可能持續(xù)1小時(shí)以上，并引起哮喘的嚴(yán)重發(fā)作。因此發(fā)作時(shí)需按哮喘急性發(fā)作緊急處理。一些患者也可能出現(xiàn)其他不典型的癥狀，包括頭痛、腹痛、咽痛、精神緊張、肌肉痙攣、疲勞等。經(jīng)體格檢查后，可發(fā)現(xiàn)患者存在兩肺以呼氣相為主的廣泛的哮鳴音，呼氣時(shí)間延長，亦可伴發(fā)心率增快、發(fā)紺、大汗、三凹征等體征?；颊咄ǔ？稍?0-60min內(nèi)自行緩解。約50%以上的EIB患者在一次急性發(fā)作后的4小時(shí)內(nèi)重復(fù)相同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，其痙攣的程度會(huì)明顯減輕，其稱為EIA的不應(yīng)期，因此EIA患者在正式運(yùn)動(dòng)或比賽前可先做熱身運(yùn)動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)性哮喘的診斷

對于劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘典型癥狀的EIB患者，詳細(xì)的查體和病史詢問有助于對其作出診斷。對于癥狀不典型的EIB可疑患者，可通過相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步確診。此外，還需注意與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的喉功能障礙、聲帶功能障礙、聲門異常、心源性疾病、胃腸源性疾病以及其他阻塞性或限制性肺疾病相鑒別。

目前普遍認(rèn)為測定運(yùn)動(dòng)前后肺功能的變化是診斷EIB的金標(biāo)準(zhǔn)。針對EIB的診斷，需要通過誘發(fā)支氣管收縮的直接或間接激發(fā)試驗(yàn)，其中應(yīng)用較廣泛的是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和二氧化碳自主過度通氣（EVH）試驗(yàn)。EVH試驗(yàn)是其他間接或直接支氣管激發(fā)試驗(yàn)（如運(yùn)動(dòng)激發(fā)或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)）的替代方法，對診斷EIB較為敏感，F(xiàn)EV1下降≥10%基礎(chǔ)值可認(rèn)為試驗(yàn)陽性。

運(yùn)動(dòng)性哮喘患者更應(yīng)進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)性哮喘不僅會(huì)對患者的身體造成損傷，還會(huì)對患者的心理造成損害。很多運(yùn)動(dòng)性哮喘患者因擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)引發(fā)疾病，從而逃避運(yùn)動(dòng)，久而久之，則可能出現(xiàn)機(jī)體抵抗力下降的情況，其心理狀態(tài)也會(huì)受到影響。對于運(yùn)動(dòng)性哮喘患者而言，運(yùn)動(dòng)絕對有利于其身體健康及疾病控制，但前提是患者應(yīng)知道如何控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)環(huán)境。只有做到這些，才能達(dá)到改善肺功能、預(yù)防哮喘發(fā)作、減少發(fā)作頻率、增強(qiáng)治療效果的目的。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量不但對身體沒有壞處，還會(huì)提高機(jī)體抵抗力，保持和提升肺活量及肺組織的彈性，增強(qiáng)治療信心。運(yùn)動(dòng)性哮喘患者在緩解期或在藥物的配合下，可依據(jù)自身情況適當(dāng)參加一些無競爭性的輕松運(yùn)動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過長。運(yùn)動(dòng)環(huán)境也是運(yùn)動(dòng)性哮喘患者須考慮的重要因素，如不應(yīng)在花粉、灰塵或車流量較多的場所進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫@些刺激因素本身就極容易誘導(dǎo)哮喘急性發(fā)作。此外，運(yùn)動(dòng)前適當(dāng)熱身，戴好口罩，運(yùn)動(dòng)時(shí)避免張口呼吸，以防吸入過多干冷空氣等也是運(yùn)動(dòng)性哮喘患者須注意的事宜。

運(yùn)動(dòng)性哮喘如何治療

EIB可通過藥物手段和非藥物手段進(jìn)行治療。非藥物治療措施包括運(yùn)動(dòng)前熱身、冬天注意保暖、避免暴露在高致敏源環(huán)境、飲食控制等。鍛煉前先進(jìn)行中等強(qiáng)度熱身運(yùn)動(dòng)，支氣管痙攣程度會(huì)在2h內(nèi)明顯減輕。寒冷、干燥的氣候是誘發(fā)運(yùn)動(dòng)性哮喘發(fā)作的最重要的因素，對于EIB易感患者，一般不建議其在寒冷的冬季進(jìn)行室外運(yùn)動(dòng)，室內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)亦應(yīng)選擇溫暖、潮濕的環(huán)境。同時(shí)，在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的過程中應(yīng)做好保暖措施，并養(yǎng)成正確的運(yùn)動(dòng)方法，盡量經(jīng)鼻進(jìn)行呼吸。此外，研究表明體能訓(xùn)練與飲食治療可提高哮喘患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善肺功能，減輕EIB發(fā)作。低鹽飲食以及合理攝入魚油和抗氧化食品對運(yùn)動(dòng)性哮喘有一定保護(hù)作用。

服用藥物是EIB的主要治療手段。藥物治療的主要目標(biāo)是控制哮喘癥狀，減少氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，維持正常肺功能，防止病情惡化，同時(shí)盡量減少藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。EIB主要治療藥物包括短效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）、長效β2-受體激動(dòng)劑（ICS）、白三烯受體拮抗劑（LTRA）等。SABA是目前治療和預(yù)防EIB最有效的藥物，指南強(qiáng)烈推薦對所有EIB患者使用SABA進(jìn)行治療，通過激動(dòng)氣道平滑肌表面的β2-受體，從而擴(kuò)張支氣管，代表藥物有沙丁胺醇。指南推薦運(yùn)動(dòng)性哮喘患者在運(yùn)動(dòng)前15min使用SABA，可獲得較好臨床效果。但長期和頻繁使用SABA，會(huì)使β2受體下調(diào)而導(dǎo)致機(jī)體對藥物產(chǎn)生耐受，并降低其保護(hù)作用及臨床效果，因此可根據(jù)需要將SABA與LTRA等聯(lián)合使用。雖然LABA在治療和預(yù)防EIB方面也是有效的，但由于LABA單一治療的潛在嚴(yán)重不利因素（包括哮喘相關(guān)的死亡率、因急性發(fā)作需要住院治療、藥物費(fèi)用和其他各種負(fù)擔(dān)增加等），因此不建議患者每天單獨(dú)應(yīng)用LABA。與SABA一樣，LABA也可產(chǎn)生耐受性，因此可在小劑量ICS不能有效控制哮喘時(shí)，與ICS聯(lián)合使用。LTRA對EIB的治療效果可能遜于應(yīng)用ICS或運(yùn)動(dòng)前吸入SABA，但LTRA的藥效持續(xù)時(shí)間較長（最長可達(dá)24h），對于全天從事體力活動(dòng)的患者或運(yùn)動(dòng)員可能更適用，而且LTRA還具有即使每天應(yīng)用也不出現(xiàn)耐受性的優(yōu)勢。對于在運(yùn)動(dòng)前吸入SABA后仍有癥狀以及需要每天或更頻繁地吸入SABA的EIB患者，建議每天應(yīng)用LTRA。此外，為了達(dá)到最大的預(yù)防效果，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前至少2h服用LTRA。

運(yùn)動(dòng)性哮喘如何防治

寒冷和干燥均與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的氣道梗阻有關(guān)，因此，EIB患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)將這兩種不良刺激減少到最低程度。雖然運(yùn)動(dòng)是誘發(fā)哮喘發(fā)作的誘因之一，但長期進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能提高EIB患者的運(yùn)動(dòng)耐力，但運(yùn)動(dòng)性哮喘患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意以下問題：第一，運(yùn)動(dòng)前使用預(yù)防藥物。通常于運(yùn)動(dòng)前幾分鐘開始吸入短效β2受體激動(dòng)劑，如：沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次200微克；特布他林氣霧劑，每次25-500微克；絨色苦酸鈉氣霧劑，每次2-40微克，均可有效地預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘的發(fā)作。也可口服藥物，但服藥時(shí)間應(yīng)提前更久，通常于運(yùn)動(dòng)前2h口服β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇4毫克，特布他林2.5毫克，也能預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮瑞的發(fā)作。白三烯受體拮抗劑扎魯司特也有較好的預(yù)防作用，于運(yùn)動(dòng)前2-3h口服20-40毫克。第二，運(yùn)動(dòng)前做熱身運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前的熱身和準(zhǔn)備活動(dòng)可減輕運(yùn)動(dòng)性哮喘的發(fā)作。第三，避免吸入干冷空氣。室外運(yùn)動(dòng)時(shí)戴口罩有助于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘的發(fā)作。第四，運(yùn)動(dòng)性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并吸入β2受體激動(dòng)劑。此外，值得指出的是，哮喘患者不應(yīng)因運(yùn)動(dòng)易誘發(fā)哮瑞而停止參加一切體育活動(dòng)。事實(shí)上，有許多優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員都是哮喘患者；甚至很多在奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)上獲得獎(jiǎng)牌的運(yùn)動(dòng)員也是哮喘患者。在參加1984年洛杉磯奧運(yùn)會(huì)的美國代表隊(duì)中，有67名運(yùn)動(dòng)員患有運(yùn)動(dòng)性哮喘，但通過周密的醫(yī)療保健和應(yīng)用國際奧委會(huì)認(rèn)可的藥物治療，其中47名運(yùn)動(dòng)員還獲得了獎(jiǎng)牌。因此，為進(jìn)一步改善心肺功能，提高生活質(zhì)量，哮喘患者可以并應(yīng)積極參加體育運(yùn)動(dòng)，但有運(yùn)動(dòng)性哮喘臨床表現(xiàn)的患者應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)的時(shí)間以及采取正確、合理的預(yù)防和治療方法。