新院區(qū)運(yùn)行中的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)踐與思考

黃嵐,吳重洋（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院,江西 南昌 330096）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理水平、人員素質(zhì)、技術(shù)水平、服務(wù)水平、安全保障的綜合反映，是醫(yī)院生存和發(fā)展的命脈，是貫穿于醫(yī)院各項(xiàng)工作的主線[1]。隨著當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷增加，因此醫(yī)院管理也面臨著全新的挑戰(zhàn)。我院即將面臨醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，為了確保在等級(jí)評(píng)審工作中取得較好的效果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)清楚醫(yī)療質(zhì)量管理是關(guān)鍵，其內(nèi)涵建設(shè)更需要不斷地堅(jiān)持深入和持續(xù)的改進(jìn)[2]。在當(dāng)前工作中，如何構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量管理框架、豐富醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)、不斷提高當(dāng)前的醫(yī)療質(zhì)量已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要課題。我院應(yīng)當(dāng)以此次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步探索醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理，建立良好的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升的有效機(jī)制。

1 醫(yī)院現(xiàn)狀

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院于2019年5月28日正式運(yùn)行，是一所三級(jí)綜合性醫(yī)院，依托南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院成熟的管理體系，根據(jù)醫(yī)院工作的現(xiàn)狀，高新醫(yī)院制定了切合實(shí)際的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，突出重點(diǎn)，已經(jīng)逐漸建立了相對(duì)高效的質(zhì)控體系，進(jìn)一步實(shí)施院科兩級(jí)質(zhì)量與安全的管理，在監(jiān)控的同時(shí)，也逐步改善了各項(xiàng)質(zhì)量安全指標(biāo)。在全院各科室積極的配合下?tīng)I(yíng)造出“人人關(guān)心、人人參與質(zhì)控”的良好氛圍，提高醫(yī)院管理者對(duì)管理工具的使用能力，達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)院管理、提升管控能力的作用。

2 主要做法

2.1 落實(shí)醫(yī)院的規(guī)章制度 醫(yī)院在運(yùn)行初期，嚴(yán)格以總院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同質(zhì)化管理，隨著醫(yī)院管理的規(guī)范化，我院根據(jù)醫(yī)院工作的現(xiàn)狀及突出的重點(diǎn)問(wèn)題，結(jié)合三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，初步制定了符合我院實(shí)際情況的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案。該方案不僅包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，還包括了醫(yī)療、護(hù)理、病案、藥事管理、醫(yī)院感染等20個(gè)質(zhì)量相關(guān)的委員會(huì)，建立完善且有效的質(zhì)控制度，配合實(shí)施院科兩級(jí)質(zhì)量與安全管理，監(jiān)控醫(yī)院內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)，達(dá)到營(yíng)造全院職工人人參與質(zhì)控的目的，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院管理起到積極的作用。

2.2 提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化一線安全意識(shí) 每年制定相應(yīng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃，從法律法規(guī)、核心制度實(shí)施、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核、病歷質(zhì)量管理和科室建設(shè)等方面持續(xù)深入地開(kāi)展培訓(xùn)學(xué)習(xí)。如邀請(qǐng)相關(guān)法律專家不定期到我院進(jìn)行《醫(yī)療糾紛防范與處理》、《醫(yī)療核心制度》等醫(yī)療質(zhì)量方面的內(nèi)容授課，且全院醫(yī)務(wù)人員積極參與培訓(xùn)，從而提高了我院職工對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及核心制度的認(rèn)識(shí)和理解，在今后的臨床工作中做到依法執(zhí)醫(yī)，依法維護(hù)醫(yī)院權(quán)益。

通過(guò)信息化建設(shè)，開(kāi)設(shè)了醫(yī)生在線考試系統(tǒng)“考幫手”，在系統(tǒng)里設(shè)置各類“三基”試題，醫(yī)生可以隨時(shí)在手機(jī)上自行開(kāi)展學(xué)習(xí)及練習(xí)等，同時(shí)通過(guò)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)模擬訓(xùn)練、觀看錄像、技術(shù)示范等多種模式進(jìn)行操作培訓(xùn)。此外，每半年組織臨床醫(yī)師進(jìn)行一次考核，以優(yōu)化培訓(xùn)效果為目的，從而提高醫(yī)師隊(duì)伍的技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.3 管理創(chuàng)新，推進(jìn)精細(xì)化管理

2.3.1 實(shí)行科主任、臨床專家周查房制 根據(jù)醫(yī)院管理，全院統(tǒng)一病區(qū)，制定了科主任、臨床專家醫(yī)療常態(tài)化督導(dǎo)方案，有效改善醫(yī)療環(huán)境質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善和提高。通過(guò)科主任、臨床專家的查房，我們可以充分了解和掌握臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的落實(shí)情況。

由醫(yī)務(wù)科每周安排2名科主任或臨床專家進(jìn)行全院大查房，院領(lǐng)導(dǎo)每月也輪流參與查房1-2次，深入臨床科室現(xiàn)場(chǎng)查房，監(jiān)督檢查醫(yī)生履職情況，對(duì)科室的十八項(xiàng)核心制度，如首診責(zé)任制、值班交接班制度、危重患者搶救、疑難病例討論、死亡病例討論等進(jìn)行督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及醫(yī)療服務(wù)等方面存在的關(guān)鍵問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，并針對(duì)問(wèn)題及薄弱項(xiàng)予以指出、糾正。在臨床監(jiān)督過(guò)程中，科主任嚴(yán)格圍繞十八項(xiàng)核心制度，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題認(rèn)真指出存在的問(wèn)題，避免督導(dǎo)工作走過(guò)場(chǎng)。

院領(lǐng)導(dǎo)的直接參與則可以在深入基層科室調(diào)查研究的過(guò)程中，聽(tīng)取醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院管理和發(fā)展的意見(jiàn)和建議，同時(shí)促進(jìn)管理人員與醫(yī)務(wù)人員的交流。在查房過(guò)程中，科主任之間也可以相互學(xué)習(xí)、交流，能夠?qū)W習(xí)彼此的長(zhǎng)處，共同進(jìn)步。相近交叉學(xué)科之間也可以增進(jìn)彼此間的相互了解[3]。

2.3.2 定期開(kāi)展典型案例醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì) 每季度由醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)當(dāng)年已經(jīng)處理完結(jié)的醫(yī)療糾紛病例，且依據(jù)該季度醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)，從中選取一例最具有代表性的糾紛案例作為點(diǎn)評(píng)討論病例。

在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，由醫(yī)務(wù)科主持，各科室主任及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員均參與點(diǎn)評(píng)會(huì)。首先對(duì)擬討論病例的病史進(jìn)行展示。其次，在討論期間，要求全體參與的醫(yī)師及護(hù)士注意病例全程的診療細(xì)節(jié)，主持人在匯報(bào)病史的過(guò)程中，會(huì)不定時(shí)提出該病例在診療、溝通等方面的問(wèn)題，先征求責(zé)任醫(yī)師對(duì)某項(xiàng)診療以及溝通等方面的觀點(diǎn)和看法，各參會(huì)醫(yī)師均可自由發(fā)表見(jiàn)解和觀點(diǎn)、提出質(zhì)疑。最后，專家點(diǎn)評(píng)擬討論病例中存在的診療問(wèn)題，并逐步進(jìn)行剖析。讓臨床醫(yī)師不斷地從真實(shí)的案例中認(rèn)識(shí)到醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的重要性，以提升醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和病人安全意識(shí)，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

通過(guò)全體參與討論會(huì)以及醫(yī)師“頭腦風(fēng)暴”式的討論分析，能更加深入地發(fā)現(xiàn)診療過(guò)程中出現(xiàn)的不足，并從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；同時(shí)，對(duì)各位醫(yī)師的臨床診療思維、醫(yī)患溝通以及糾紛防范等各方面進(jìn)行啟發(fā)式教育。通過(guò)病例討論，能將其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)更加生動(dòng)地傳達(dá)給每一位與會(huì)醫(yī)師，更加全面地挖掘出該病例中醫(yī)療行為的缺陷和錯(cuò)誤。此外，醫(yī)院管理層面的不足也應(yīng)該被及時(shí)點(diǎn)明，點(diǎn)評(píng)專家在總結(jié)后提出相對(duì)應(yīng)的防范和改進(jìn)方法、措施，各位參會(huì)醫(yī)師需要從中明確自己的定位，做好本職工作，減少再發(fā)生類似的情況；同時(shí)，院領(lǐng)導(dǎo)、大會(huì)主持人以及點(diǎn)評(píng)專家在總結(jié)時(shí)應(yīng)該結(jié)合病例出現(xiàn)的具體情況和法律法規(guī)，針對(duì)性地傳授應(yīng)對(duì)措施和經(jīng)驗(yàn)。

2.3.3 院區(qū)間線上交班，查房、會(huì)診 臨床科室根據(jù)安排每周固定1-2天與總院區(qū)進(jìn)行晨會(huì)交班，分別對(duì)科室的病危、病重患者及疑難、大手術(shù)患者進(jìn)行交班，共同學(xué)習(xí)醫(yī)療領(lǐng)域的前沿信息及相關(guān)診療指南，對(duì)近期存在診療疑問(wèn)的病例進(jìn)行討論，使得臨床醫(yī)師能夠更加積極主動(dòng)地參與其中，并且通過(guò)總院區(qū)豐富的醫(yī)療資源，互相拓寬專業(yè)知識(shí)領(lǐng)域，不但能提高醫(yī)師的臨床能力，同時(shí)也增加了團(tuán)隊(duì)的凝聚力、向心力。

通過(guò)視頻交班的模式，無(wú)形中也調(diào)動(dòng)了臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)疾病專業(yè)知識(shí)的積極性及主動(dòng)性，訓(xùn)練臨床醫(yī)師勤于思考的習(xí)慣，提高其對(duì)所學(xué)專業(yè)的運(yùn)用能力、自身綜合素質(zhì)，從而使科室的醫(yī)療安全也得到了提高。

2.3.4 舉行青年醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)大比武 我院每年不定期組織全院副高以下的醫(yī)生參與青年醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)大比武，由醫(yī)務(wù)科安排固定的時(shí)間及地點(diǎn)，給醫(yī)師提供簡(jiǎn)單的病史資料，要求醫(yī)師根據(jù)資料手寫(xiě)一份大病歷，邀請(qǐng)副高及以上專家嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)比賽結(jié)果給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的好壞直接反映出醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和技術(shù)水平，也能反映出醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療質(zhì)量管理的水平。病歷書(shū)寫(xiě)大比武的關(guān)鍵在于提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量及法律意識(shí)，從而促使醫(yī)師主動(dòng)關(guān)心病案質(zhì)量，化被動(dòng)為主動(dòng)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全。

2.3.5 運(yùn)用管理工具持續(xù)改進(jìn) 通過(guò)發(fā)現(xiàn)臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量和安全問(wèn)題，參考國(guó)家衛(wèi)生部制定的《科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)管理規(guī)定》，規(guī)定科主任為各科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，設(shè)定科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員，并和其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員等組成各科室質(zhì)量與安全管理小組。規(guī)定頒布后，按規(guī)定各科室應(yīng)細(xì)分為30個(gè)小組，各小組之間相互合作，做好各自的管理活動(dòng)，最終由院質(zhì)控辦進(jìn)行監(jiān)督規(guī)范。

質(zhì)控辦每月根據(jù)醫(yī)院制定的《醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)臨床科室進(jìn)行一系列考核，內(nèi)容包括職能科室檢查、運(yùn)行及歸檔病歷檢查、質(zhì)量專項(xiàng)檢查等，并形成情況分析報(bào)告，每月發(fā)布院內(nèi)《質(zhì)控工作月刊》上傳至OA網(wǎng)，方便各科室對(duì)本科室質(zhì)量與安全考核的結(jié)果進(jìn)行直觀的了解。要求臨床科室每月定期召開(kāi)科室質(zhì)量安全小組會(huì)議，對(duì)缺陷進(jìn)行自查，分析核心制度實(shí)施中存在的問(wèn)題及原因，提出糾正措施，并監(jiān)督措施的實(shí)施，以確保醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)和提高。

科室質(zhì)量安全與管理活動(dòng)已經(jīng)在各大醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行，它是一種效率高且相對(duì)容易操作的質(zhì)量管理模式，主要是通過(guò)對(duì)科室質(zhì)量的合理安排與設(shè)計(jì)，將所有重點(diǎn)項(xiàng)目串聯(lián)到一起，使得各個(gè)科室能及時(shí)了解本科室綜合運(yùn)營(yíng)指標(biāo)以及質(zhì)量管理指標(biāo)等，并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行自查整改。

3 實(shí)施效果

我院通過(guò)一系列的不斷創(chuàng)新改革，2022年，所有臨床醫(yī)技科室的管理活動(dòng)質(zhì)量、醫(yī)療安全等各方面的醫(yī)療質(zhì)量管理均較2021年有明顯的提高，其中，2022年門(mén)診量較2021年增長(zhǎng)5.73%，出院人數(shù)增長(zhǎng)20.90%，手術(shù)量增長(zhǎng)10.89%，平均住院日下降至6.2天，抗菌藥物使用率38.8%，達(dá)到了三級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率＜60%的要求；非計(jì)劃再次手術(shù)率下降至0.51%，死亡率0.15%，臨床路徑入徑率從3.40%提高至45.92%，31天非預(yù)期再入院率1.87%，住院醫(yī)療糾紛發(fā)生率0.035%，未發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故，住院甲級(jí)病案率均在90%以上（無(wú)丙級(jí)病案），醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到了三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求。

4 存在問(wèn)題及分析

4.1 制度執(zhí)行力不夠 雖然醫(yī)院當(dāng)前的醫(yī)療管理制度漸進(jìn)完善，醫(yī)療職能部門(mén)亦在日常工作中加強(qiáng)了對(duì)各科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的監(jiān)督，但是小部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度仍然有所欠缺，且部分醫(yī)務(wù)人員只停留在意識(shí)層面，在日常的工作中并沒(méi)有進(jìn)行良好的落實(shí)。如值班交接班的日常工作雖有落實(shí)，但記錄不完善，經(jīng)常有遺漏；對(duì)疑難病例的討論落實(shí)不嚴(yán)格，使得討論流于形式，未能真正發(fā)揮及時(shí)解決患者診療問(wèn)題的作用；通過(guò)死亡病例討論記錄可以發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)師對(duì)死亡病例的討論僅停留在死亡診斷以及搶救過(guò)程中的不足等方面，并沒(méi)有對(duì)該患者的具體死亡原因、今后的改進(jìn)措施進(jìn)行更加深入的分析。

4.2 科室層面質(zhì)量控制管理意識(shí)和能力有待提高 醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)需要全員參與。醫(yī)院職能部門(mén)已經(jīng)非常重視醫(yī)療質(zhì)量與安全的監(jiān)管，但是有少部分臨床科室醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識(shí)依舊不高，主要表現(xiàn)在科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)流于形式、討論內(nèi)容及記錄存在復(fù)制情況、關(guān)鍵指標(biāo)存在的問(wèn)題僅簡(jiǎn)單描述而未深入分析。此外，部分科主任對(duì)部門(mén)內(nèi)部質(zhì)量安全工作的監(jiān)督和獎(jiǎng)懲不重視，沒(méi)有真正做到全員參與質(zhì)量管控。

5 思考與建議

5.1 加強(qiáng)管理，建章立制 三級(jí)公立醫(yī)院能否更加有效地完成質(zhì)量目標(biāo)，更加合理化且效率更高地組織管理是醫(yī)院做好醫(yī)療質(zhì)量工作的前提，為了達(dá)成良好的質(zhì)量目標(biāo)，完善的醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)是尤其重要的[4]。我院經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)討論通過(guò)質(zhì)量與安全管理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，安排醫(yī)院和科室兩級(jí)的質(zhì)量控制人員，并制定相應(yīng)的職責(zé)，通過(guò)明確醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)估的組織人員，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量和安全控制的全覆蓋。

5.2 狠抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量 醫(yī)療核心制度是醫(yī)院管理最為重要的制度之一，是醫(yī)院能正常有效運(yùn)營(yíng)的落腳點(diǎn)，故對(duì)于危急值報(bào)告制度、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)安全核查、圍術(shù)期管理、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床路徑、單病種等工作應(yīng)檢查督導(dǎo)，加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制，開(kāi)展多部門(mén)聯(lián)合檢查評(píng)估和共性問(wèn)題分析，共同探討持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

5.3 創(chuàng)新管理方式 科主任大查房、醫(yī)療糾紛病例點(diǎn)評(píng)會(huì)、視頻交班等工作的常態(tài)化開(kāi)展，并通過(guò)制定切實(shí)有效的整改措施及相應(yīng)的約束機(jī)制，真抓實(shí)干，才能真正避免走過(guò)場(chǎng)、時(shí)緊時(shí)松的現(xiàn)象出現(xiàn)。

根據(jù)每月質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，創(chuàng)新管理模式，醫(yī)務(wù)科固定每月向全院反饋前一個(gè)月醫(yī)院質(zhì)量與安全考核數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)對(duì)比分析相關(guān)數(shù)據(jù)，可以更全面地反映醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，重新定位問(wèn)題所在的環(huán)節(jié)，判斷問(wèn)題嚴(yán)重程度，進(jìn)一步查找問(wèn)題發(fā)生的原因，這對(duì)質(zhì)量管理改進(jìn)措施的制定有著重要的意義。

合理有效地使用管理工具，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。以PDCA循環(huán)[PDCA循環(huán)的含義是將質(zhì)量管理分為四個(gè)階段，即Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）]為抓手，不斷發(fā)現(xiàn)在管理過(guò)程中持續(xù)和反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題，為了提高管理水平，建議將PDCA循環(huán)納入科室質(zhì)控管理小組活動(dòng)內(nèi)容之中，通過(guò)一輪又一輪的PDCA，逐漸提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及安全管理能力。從而杜絕在質(zhì)量管理方面存在的“管理體系碎片化、管理方法經(jīng)驗(yàn)化和管理內(nèi)容片面化”[5]，始終在工作中保持創(chuàng)新的思路，通過(guò)管理模式的改變來(lái)探索更適合醫(yī)院的實(shí)際工作，使之具有可重復(fù)性和可操作性。