病例隨訪討論教學(xué)模式在超聲實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討

裴煜,鄧志霖,余培,張柯（四川省瀘州市人民醫(yī)院,四川 瀘州 646000）

超聲作為一種重要的臨床診斷工具，正在越來越多地被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。超聲醫(yī)生通過對組織和器官的不同聲像特征進行分析和解讀，為臨床醫(yī)生提供可靠的臨床診斷依據(jù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，超聲醫(yī)學(xué)也在不斷演化和完善。超聲醫(yī)學(xué)是以超聲圖像為主要診斷依據(jù)并與各臨床學(xué)科密切聯(lián)系的綜合性形象思維學(xué)科，具有很強的專業(yè)性和實踐性。臨床實習(xí)是鞏固理論知識、培養(yǎng)實踐能力、分析解決問題能力、創(chuàng)新精神的重要環(huán)節(jié)，需要著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力以及實踐操作能力[1]。如何提高醫(yī)學(xué)生對圖像的獨立分析與判斷能力，是臨床實習(xí)中的難點和痛點。針對超聲實習(xí)生，閱讀大量超聲影像圖片、對圖像特點進行對比分析、結(jié)合臨床資料進行疾病診斷并對臨床診療病例開展隨訪等內(nèi)容，在臨床思維能力的培養(yǎng)方面有著獨到的優(yōu)勢，實習(xí)生可以在追蹤患者診治過程中以問題為導(dǎo)向收集病例資料，結(jié)合個人觀察和總結(jié)，提高實習(xí)生的積極性和參與度，將理論知識融會貫通，從而能夠?qū)Ω鞣N疾病超聲征象進行正確的分析。讓實習(xí)生在整個教學(xué)過程中尋找問題、解決問題并鍛煉臨床思維能力[2]，從而在臨床教學(xué)改革與發(fā)展不斷深化的大背景下，對超聲實習(xí)帶教進行系統(tǒng)性的探索和研究，為超聲實習(xí)教學(xué)模式的改進和優(yōu)化提供理論與實踐依據(jù)，為超聲實習(xí)教育提供創(chuàng)新的教學(xué)方法和策略，提高學(xué)生對超聲醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)知和能力，從而進一步推動超聲醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，培養(yǎng)出更為優(yōu)秀的超聲醫(yī)學(xué)人才。實踐證明，病例隨訪討論教學(xué)模式的應(yīng)用在超聲醫(yī)學(xué)實習(xí)生教育中具有積極的意義。

1 超聲實習(xí)生教育的特點

超聲醫(yī)學(xué)是一門綜合性學(xué)科，一個合格的超聲醫(yī)生必須了解各科常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、病理特點和相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合聲學(xué)圖像，與相關(guān)疾病進行鑒別后才能做出正確診斷。培養(yǎng)實習(xí)生超聲圖像與臨床資料綜合分析是超聲實習(xí)教學(xué)中的重點。超聲實習(xí)教學(xué)必須重視兩方面內(nèi)容：第一，扎實的理論知識積累。超聲醫(yī)生需熟練掌握每種疾病的臨床表現(xiàn)、病理生理、相關(guān)實驗室檢查、臨床治療原則等，在腦海中擁有足夠的理論知識儲備量，才能在遇到疾病時多想、多比較、思維發(fā)散。第二，回顧性學(xué)習(xí)。超聲醫(yī)生遇到某種疾病后，需及時隨訪病理結(jié)果、臨床處理方案并查閱與此疾病相關(guān)的文獻，加深對疾病的認(rèn)識。

2 隨訪學(xué)習(xí)及病例討論的重要性

病例隨訪是超聲診斷技術(shù)不斷提高必不可少的學(xué)習(xí)手段，即便是經(jīng)驗豐富的老師也需要在隨訪中不斷學(xué)習(xí)、糾正、積累經(jīng)驗[3]。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床實踐中，“同病異影，異病同影”的現(xiàn)象并不少見，只有通過不斷地隨訪，才能及時驗證超聲診斷的正確性。隨訪是提高診斷能力及鑒別診斷能力的最好方法之一[4]。醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗性、實踐性很強的應(yīng)用學(xué)科，在實習(xí)帶教中，要讓學(xué)生養(yǎng)成病例追蹤、隨訪的習(xí)慣，從診斷到術(shù)后隨訪全程跟蹤，印象會更深刻。臨床病例討論法是一種新型教學(xué)方案[5]，能在一定程度上提升實習(xí)生的超聲實踐能力、超聲診斷能力、疾病鑒別能力等綜合超聲診療能力。通過指導(dǎo)實習(xí)生收集、分析病例資料，掌握病例的臨床表現(xiàn)與超聲聲像圖特點，查閱相關(guān)資料，對典型病例進行全面討論、總結(jié)經(jīng)驗，加深學(xué)生對相關(guān)疾病的全面掌握和超聲診斷印象。

3 病例隨訪討論教學(xué)模式

3.1 病例隨訪討論教學(xué)模式的過程 病例隨訪討論式教學(xué)以實習(xí)生為教學(xué)中心，讓實習(xí)生主動分析臨床問題，培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維能力。具體教學(xué)過程如下：將實習(xí)生分組，每組2-3人，每組設(shè)組長1名，組長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排病例選擇、病例資料收集、組織開展病例討論，每組安排1名帶教老師負(fù)責(zé)小組教學(xué)工作指導(dǎo)及監(jiān)督。每組每周至少進行一次病例隨訪，并將其隨訪結(jié)果制作成PPT，重點內(nèi)容應(yīng)涵蓋超聲診斷與病理結(jié)果符合程度、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、超聲診斷及鑒別診斷要點。隨后舉行小組病例討論會，小組成員各抒己見，對疾病的診斷依據(jù)、漏診誤診分析、相關(guān)文獻支持等進行全面討論，帶教老師在討論過程中或討論結(jié)束后提出與病例相關(guān)的問題、作出補充并進行總結(jié)?？剖颐績芍芙M織一次隨訪追蹤討論會，由科室教學(xué)秘書組織，全體實習(xí)生及科室大多數(shù)醫(yī)師參加，每次選取5個病例，匯報臨床病史、超聲影像表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查后，讓實習(xí)生與科室醫(yī)生一起充分討論該病例可能的診斷并給出診斷依據(jù)及鑒別診斷，最后由教學(xué)秘書公布病理結(jié)果及臨床診斷。

3.2 病例隨訪討論教學(xué)模式應(yīng)用注意事項 ①在病例選擇方面，應(yīng)選擇各臨床專業(yè)特色突出、超聲圖像具有代表性的病例，避免選擇臨床癥狀不典型、體征不明顯、診斷不明確的病例。②帶教老師應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)生，讓學(xué)生在較短時間內(nèi)獲得相對豐富的臨床信息，盡量將每個病例的相關(guān)資料收集完善，認(rèn)真、充分做好文獻復(fù)習(xí)工作，提升匯報的全面性和學(xué)術(shù)性。③注意隨訪的形式和內(nèi)容，收集病例資料，如臨床病史、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、手術(shù)記錄、病理結(jié)果時，應(yīng)優(yōu)先從院內(nèi)臨床醫(yī)師工作站、電子病歷、影像PACS系統(tǒng)等平臺獲取。如遇到無法通過上述手段獲取資料情況，例如部分門診患者、轉(zhuǎn)院治療患者等，可選擇電話聯(lián)系獲取，但需對隨訪的結(jié)果進行科學(xué)分析，判斷其可靠性。④在病例討論時，應(yīng)遵循人人平等的原則，各抒己見，讓每位學(xué)員都有發(fā)表觀點的機會，若討論內(nèi)容觀點不一，無法有效解決，帶教老師應(yīng)結(jié)合所有學(xué)生的角度，帶領(lǐng)分析病例相關(guān)資料，指出診斷的合理結(jié)果，說服觀點不一的學(xué)生。⑤在超聲實習(xí)帶教中，理論與方法并重。學(xué)生需要通過理論的學(xué)習(xí)來了解超聲聲學(xué)征象的基本原理和分類特征，理解超聲圖像的形成機制和解讀方法，同時，也需要通過實踐中的操作和觀察來掌握超聲圖像的獲取技巧和圖像解讀的經(jīng)驗。在帶教過程中，教師需要根據(jù)學(xué)生的實際情況和水平，采用不同的教學(xué)方法和技巧，如實驗演示、實踐操作、案例討論等，以提高學(xué)生的綜合能力和應(yīng)用能力。

3.3 病例隨訪討論教學(xué)模式的優(yōu)勢 在傳統(tǒng)的超聲實習(xí)教學(xué)模式中，因超聲診療工作量較大，節(jié)奏緊張，實習(xí)生多數(shù)是以一個旁觀者的身份參與患者的超聲診療，因此學(xué)習(xí)熱情不高[6]。傳統(tǒng)帶教模式下，實習(xí)生學(xué)習(xí)碎片化明顯，缺乏對疾病的整體把握，對于疾病超聲診斷以及臨床診療一知半解，難以完整地接觸各個科室的典型病例，沒有得到系統(tǒng)學(xué)習(xí)。病例隨訪討論教學(xué)模式為實習(xí)生的深入學(xué)習(xí)提供了機會，彌補了傳統(tǒng)帶教模式的不足。在病例隨訪討論教學(xué)模式中，學(xué)生間的討論更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)效果，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍。學(xué)生在病例隨訪及討論中，對其臨床思維能力提出了挑戰(zhàn)，進一步激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性。在不斷的病例追蹤過程中，能鞏固實習(xí)生的基礎(chǔ)知識，豐富其臨床認(rèn)知，提高超聲醫(yī)學(xué)與臨床相結(jié)合的能力，進一步加深了學(xué)生對超聲醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識的理解，這些特點都將彌補傳統(tǒng)帶教模式的不足，改變以往被動灌輸知識的局面，幫助學(xué)生建立更為全面的臨床思維[7]。

3.4 病例隨訪討論教學(xué)模式教學(xué)效果 本文從超聲實習(xí)帶教的視角，探索一種新的教學(xué)模式，以提高學(xué)生對超聲醫(yī)學(xué)的理解和掌握程度。病例隨訪討論教學(xué)模式作為一種較新的教學(xué)方式，通過實際操作、病例追蹤和互動交流，使學(xué)生能夠更加深入地學(xué)習(xí)和了解超聲醫(yī)學(xué)和臨床之間的聯(lián)系。

通過調(diào)查問卷和實際教學(xué)實踐相結(jié)合的方法對這種新模式進行實證研究，并評估其在學(xué)生學(xué)習(xí)和實踐操作能力方面的效果，對所有接受病例隨訪討論教學(xué)模式教學(xué)的實習(xí)生進行調(diào)查，讓其在“激發(fā)學(xué)習(xí)主動性”“提高自學(xué)能力”“促進臨床思維建立”“提高超聲診斷能力”“拓展臨床知識面”五個方面對該教學(xué)模式進行評價，結(jié)果顯示，實習(xí)生對以上五個項目的評價滿意度均達96%以上。所有接受病例隨訪討論教學(xué)模式教學(xué)的實習(xí)生在超聲科輪轉(zhuǎn)實習(xí)后全部順利通過超聲出科理論測試和操作考試，且與以往傳統(tǒng)教學(xué)模式下實習(xí)生出科考核成績比較，出科理論考試成績和實踐操作考試成績均明顯提升。不難看出，在超聲科應(yīng)用病例隨訪討論教學(xué)模式帶教，在超聲專業(yè)實習(xí)中發(fā)揮了較好的作用，對提高學(xué)生的綜合能力有明顯的促進作用。

3.5 病例隨訪討論教學(xué)模式存在的問題與挑戰(zhàn) 在病例隨訪討論教學(xué)模式取得較好教學(xué)效果的同時也展現(xiàn)出一些問題與挑戰(zhàn)。病例隨訪討論式教學(xué)模式的優(yōu)點在于以實習(xí)生為中心，以臨床病例為主線，以小組討論為手段，將理論知識與實際緊密聯(lián)系，把教學(xué)重點放在提高實習(xí)生發(fā)掘臨床問題、解決臨床問題的能力上。這對帶教老師在教學(xué)過程中的指導(dǎo)方式有了更高的要求。與傳統(tǒng)超聲實習(xí)帶教模式不同的是，在病例隨訪討論教學(xué)模式下，實習(xí)生以帶教過程中的真實病例為背景，在帶教老師指導(dǎo)下，圍繞病例展開追蹤、討論，調(diào)動主觀能動性，通過小組討論以及查閱文獻等多種形式，將病例本身及延伸的知識理解透徹，這不僅需要帶教老師“手把手”傳授理論和實踐知識，還需注重培養(yǎng)實習(xí)生形成正確的臨床思維并熟練掌握解決相關(guān)問題的能力。因此帶教老師在挑選病例指導(dǎo)實習(xí)生時應(yīng)格外慎重，所挑選的病例應(yīng)具有典型性、討論性與可追蹤性，同時應(yīng)聯(lián)系跨學(xué)科橫向知識，才能達到鍛煉綜合分析能力、理論知識聯(lián)系實際情況的目的?；诖耍±S訪討論式教學(xué)模式不僅要求超聲帶教老師具有豐富的超聲診斷專業(yè)知識，還要有深厚的相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)理論知識和臨床經(jīng)驗，這對很多帶教老師而言是一個不小的挑戰(zhàn)，特別是在超聲醫(yī)學(xué)科這樣忙碌、高壓的臨床工作下，帶教老師更需要不斷提高教學(xué)能力，嘗試新的、高要求的教學(xué)模式，為此，不僅需要教學(xué)隊伍自身的努力，還需要教學(xué)政策的支持。

4 展望

超聲實習(xí)在醫(yī)學(xué)教育中的重要性不可忽視。通過超聲實習(xí)，學(xué)生不僅可以鞏固理論知識，提高聲學(xué)征象的識別能力，還可以培養(yǎng)臨床思維和判斷能力。隨著時代不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育改革不斷深化，臨床醫(yī)學(xué)教育工作者也要學(xué)會自我提升，直面挑戰(zhàn)，不斷加強臨床醫(yī)學(xué)教育的理論探索與經(jīng)驗積累。在醫(yī)學(xué)教育改革的大環(huán)境下，培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才要不斷探索新的臨床教學(xué)模式，以進一步促進臨床教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)建設(shè)，深化臨床教學(xué)改革與發(fā)展[8]。為了提高超聲實習(xí)的教學(xué)效果，教師需要靈活運用各種教學(xué)方法和技巧，幫助學(xué)生更好地理解和應(yīng)用超聲聲學(xué)征象。只有這樣，我們才能更好地培養(yǎng)出具有優(yōu)秀超聲技術(shù)和臨床素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才。病例隨訪討論式教學(xué)模式在調(diào)動實習(xí)生的主觀能動性、提高實習(xí)生醫(yī)學(xué)綜合能力、增強團隊合作意識等方面有著積極的意義。相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，病例隨訪討論式教學(xué)模式具備諸多優(yōu)勢，但也面臨著諸多挑戰(zhàn)和困難，需要在實踐中優(yōu)化、調(diào)整，讓這種實習(xí)教學(xué)模式不斷趨于成熟、完善，使其更加適合我國的超聲醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)環(huán)境，滿足新時代下培養(yǎng)優(yōu)秀超聲醫(yī)學(xué)人才的需要。