血液透析患者非計(jì)劃性下機(jī)危險(xiǎn)因素及其護(hù)理對(duì)策分析

陳姝， 胡道艷， 朱高峰

(荊門市第一人民醫(yī)院 血液凈化科，湖北 荊門，448000)

血液透析(HD)是指通過(guò)血液的體外循環(huán)來(lái)改善患者尿毒癥綜合征特有的液體、電解質(zhì)和酸堿異常，以及氮質(zhì)血癥等的治療方式[1]。隨著終末期腎臟病(ESRD)發(fā)生率的增加，HD作為ESRD的主要治療方式被廣泛應(yīng)用，能夠較為有效地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[2]。對(duì)于非計(jì)劃性下機(jī)的定義，國(guó)內(nèi)外學(xué)者有著不同的理解。國(guó)外學(xué)者M(jìn)OTTES等[3]認(rèn)為，非計(jì)劃性下機(jī)是指濾器的使用時(shí)間未超過(guò)保質(zhì)期或者尚未達(dá)到治療目的就終止的治療。而國(guó)內(nèi)學(xué)者郝桂華等[4]認(rèn)為，非計(jì)劃性下機(jī)是指在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)或者在完成治療計(jì)劃之前15 min就已經(jīng)結(jié)束HD治療的過(guò)程。非計(jì)劃性下機(jī)會(huì)大大影響HD的療效，加重醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，使患者的醫(yī)療費(fèi)用增加以及醫(yī)患之間的關(guān)系變得緊張。若能夠了解患者在接受HD時(shí)發(fā)生非計(jì)劃下機(jī)的危險(xiǎn)因素，并據(jù)此制定有效的護(hù)理對(duì)策，不僅能夠大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)及治療壓力，還能減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)患之間的矛盾。本研究旨在分析行HD患者非計(jì)劃性下機(jī)的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)危險(xiǎn)因素制定有效的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月于荊門市第一人民醫(yī)院血液凈化科行HD的172例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合HD的有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)以及《人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2022年版)》[5]中的有關(guān)要求；② 臨床資料完整，且定期接受治療；③ 病情穩(wěn)定，且接受HD治療的時(shí)間≥1年；④ 有一定的認(rèn)知能力，且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并惡性腫瘤、糖尿病或伴有炎癥；② 預(yù)計(jì)生存周期<1年；③ 無(wú)法與患者取得聯(lián)系。

1.2 方法

通過(guò)查閱文獻(xiàn)及病歷回顧設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查表的內(nèi)容主要為：① 一般情況，主要包括患者的性別、年齡和身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。② 可能與非計(jì)劃性下機(jī)相關(guān)的因素，如患者的透析齡、有無(wú)服用抗高血壓藥、是否為無(wú)肝素透析、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、患者日常生活自理能力、置管部位、上機(jī)前是否接受健康宣教，以及護(hù)理人員是否操作不及時(shí)。其中BMI的測(cè)量方法如下：確保受試者空腹，脫鞋，未穿質(zhì)重的衣服，將量尺(最小刻度為1 mm)張貼在墻上，與地面垂直固定，受試者直立，并將兩腳后跟、雙肩以及臀部貼近量尺，在其頭頂放一根直角尺，使兩直角邊的一邊緊靠受試者頭皮，一邊緊靠測(cè)量尺，讀取讀數(shù)，精確至1 mm。最好使用矯正的杠桿型體重秤稱量體重，測(cè)量前使受試者全身放松，直立于秤底盤的中央，讀取游標(biāo)位置，精確至10 g。BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高2(cm)2。

1.3 觀察指標(biāo)

① 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將BMI<18.5 kg/m2的患者評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良[6]。② 日常生活活動(dòng)能力測(cè)評(píng)：采用Barthel指數(shù)[7]對(duì)患者的自理能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表共有10個(gè)項(xiàng)目，滿分為100分，評(píng)分100分表示生活自理能力正常，<100分表示生活自理能力異常。③ 非計(jì)劃下機(jī)例數(shù)：由2名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃性下機(jī)例數(shù)，并取該2名護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)結(jié)果的均值計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 行HD患者非計(jì)劃性下機(jī)的單因素分析

172例患者中，有22例非計(jì)劃性下機(jī)的患者，非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率為12.79%。單因素分析結(jié)果顯示，2組在性別、年齡、服用降壓藥、無(wú)肝素透析、自理能力以及上機(jī)前接受健康宣教方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 行HD患者非計(jì)劃性下機(jī)的單因素分析 [例

2.2 行HD患者非計(jì)劃性下機(jī)的多因素Logistic回歸分析

將非計(jì)劃性下機(jī)設(shè)為因變量，將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)為自變量，各變量賦值情況見(jiàn)表2。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，男性、服用抗高血壓藥、無(wú)肝素透析均為HD患者非計(jì)劃性下機(jī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，而上機(jī)前接受健康宣教是其保護(hù)性因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 HD患者非計(jì)劃性下機(jī)的多因素Logistic分析

3 討論

行HD患者中非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生率為25.4%～67.5%，屬于較常發(fā)生的現(xiàn)象[8]。非計(jì)劃下機(jī)會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加大醫(yī)護(hù)人員的工作量，甚至大大降低治療效果，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和患者來(lái)說(shuō)都十分不利。因此，明確導(dǎo)致行HD患者非計(jì)劃性下機(jī)的危險(xiǎn)因素，并且根據(jù)危險(xiǎn)因素制定相關(guān)的護(hù)理對(duì)策是十分必要的。

本研究結(jié)果表明，行HD患者非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率為12.79%；多因素Logistic分析結(jié)果顯示，男性、服用抗高血壓藥和無(wú)肝素透析均為HD患者非計(jì)劃性下機(jī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，而上機(jī)前接受健康宣教是其保護(hù)性因素(P<0.05)。分析原因如下：① 性別，由于男性較女性更加粗心，且缺乏耐心，所以非計(jì)劃性下機(jī)的概率較大。② 透析過(guò)程中，需要將血管內(nèi)的水分經(jīng)脫水處理，在濃度差的作用下，血管內(nèi)組織間隙的水分會(huì)不斷進(jìn)入血管，補(bǔ)充內(nèi)部水分，使血壓穩(wěn)定，當(dāng)脫水過(guò)多或者速度過(guò)快時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)超濾率大于毛細(xì)血管的再充盈率而引起低血壓[9]。因此，高血壓患者若在透析前服用大量的長(zhǎng)效抗高血壓藥，在透析過(guò)程中可能會(huì)由于血壓過(guò)低而中止HD。③ 在行HD過(guò)程中，使用肝素會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，可能對(duì)其生命造成威脅，因此有出血傾向的患者一般采用無(wú)肝素透析，然而在治療過(guò)程中可能由于血液速度減慢或者回輸鹽水不及時(shí)，發(fā)生透析器或者管道由于凝血堵塞需要中止HD治療的現(xiàn)象[10]。④ 護(hù)理人員若能夠在上機(jī)前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，則能夠使其正確認(rèn)識(shí)到治療過(guò)程中的各項(xiàng)操作，緩解患者的緊張情緒，使其正確配合上機(jī)，并且在上機(jī)過(guò)程中能夠遵循正確的方式，降低非計(jì)劃性下機(jī)的概率。

鑒于以上對(duì)行HD患者非計(jì)劃性下機(jī)危險(xiǎn)因素的分析可知，上機(jī)前進(jìn)行健康宣教是其保護(hù)性因素，結(jié)合危險(xiǎn)因素具體提出以下幾點(diǎn)護(hù)理對(duì)策：① 加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的宣傳。通過(guò)定期開(kāi)展講座、會(huì)議、拍攝小視頻等方式向患者及其陪護(hù)人員傳授相關(guān)知識(shí)，使其充分了解行HD過(guò)程中非計(jì)劃下機(jī)可能造成的危害，加強(qiáng)其自我管理的能力。② 定期組織培訓(xùn)護(hù)理人員，特別是對(duì)低年資護(hù)士的培養(yǎng)，使護(hù)理人員能夠嚴(yán)格遵守操作流程，增強(qiáng)責(zé)任心，并制定相關(guān)知識(shí)與操作的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員通過(guò)考核方可參與護(hù)理。③ 根據(jù)一一對(duì)應(yīng)的原則為患者制定專屬的護(hù)理方案，保存患者信息，并根據(jù)患者的護(hù)理進(jìn)程實(shí)時(shí)更新，確保其檔案信息與狀態(tài)同步。④ 透析前對(duì)高血壓患者進(jìn)行重點(diǎn)宣教，使其明確透析過(guò)程中可能出現(xiàn)低血壓的癥狀，并且正確指導(dǎo)其遵醫(yī)囑服用抗高血壓藥，透析期間密切監(jiān)測(cè)患者的血壓變化，以便及時(shí)予以補(bǔ)救，并在治療過(guò)程中維持有效的循環(huán)。對(duì)于較為體弱以及有低血壓傾向的患者，其血流量應(yīng)從小到大逐漸往上調(diào)，使身體能夠慢慢適應(yīng)[11]。同時(shí)為了避免出現(xiàn)超濾過(guò)多、過(guò)快的現(xiàn)象，需要控制體重增長(zhǎng)較快、超濾率較大的患者在透析期間的液體攝入。⑤ 無(wú)肝素透析是行HD患者非計(jì)劃性下機(jī)的危險(xiǎn)因素之一，護(hù)理人員在透析前可以用肝素生理鹽水循環(huán)吸附后再排空，接著用0.9%氯化鈉注射液再次預(yù)沖透析器或者管路使其通暢[12]。同時(shí)可以制定無(wú)肝素透析時(shí)的操作標(biāo)準(zhǔn)，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)，使其加強(qiáng)對(duì)無(wú)肝素透析患者透析時(shí)的監(jiān)視[13-14]。

綜上所述，行HD患者非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率較高，其危險(xiǎn)因素包括為男性、服用抗高血壓藥和無(wú)肝素透析。針對(duì)危險(xiǎn)因素提出護(hù)理對(duì)策能夠?yàn)榕R床降低行HD患者非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率提供依據(jù)，減少家庭負(fù)擔(dān)，并提升治療效果。