價(jià)值共創(chuàng)視角下糖尿病社區(qū)管理模式實(shí)踐與思考

牛路瑤，營(yíng)心語(yǔ)，張樹(shù)琴，安志新，季婧雅，劉躍華，高月霞*

1.226019 江蘇省南通市，南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

2.226300 江蘇省南通市通州區(qū)平潮中心衛(wèi)生院

3.100084 北京市，清華大學(xué)健康中國(guó)研究院

糖尿病已成為威脅中國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2021年，全球約有5.37億成年人患糖尿病，中國(guó)糖尿病成年患者高達(dá)1.4億，占全球26%，居全球之首，過(guò)去的10余年，我國(guó)的糖尿病患者由9 000萬(wàn)例增至1.4億例，增幅達(dá)56%［1］。如何有效實(shí)施糖尿病等慢性病防控策略，已成為提升全民健康、實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)2030目標(biāo)的優(yōu)先問(wèn)題。價(jià)值共創(chuàng)理論是指企業(yè)、消費(fèi)者等兩個(gè)或兩個(gè)以上的主體，通過(guò)協(xié)作及參與共同創(chuàng)造價(jià)值的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)利益相關(guān)方的參與能夠相互受益［2-3］。近年來(lái)，價(jià)值共創(chuàng)理念逐漸融入醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域，在國(guó)外健康服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用發(fā)展較好，部分國(guó)家通過(guò)激活患者的參與、健康責(zé)任等完成價(jià)值共創(chuàng)，以低成本高效果的方案預(yù)防和控制糖尿病發(fā)生［4-6］。而我國(guó)價(jià)值共創(chuàng)在醫(yī)療服務(wù)體系和慢病管理領(lǐng)域相對(duì)鮮見(jiàn)，醫(yī)生、患者之間協(xié)同共創(chuàng)作用并未發(fā)揮，患者參與共同決策行為中的作用尚未被激活賦能，多方合作伙伴關(guān)系尚未建立。本文通過(guò)文獻(xiàn)研究法，基于價(jià)值共創(chuàng)視角總結(jié)國(guó)內(nèi)外慢性病管理經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步有效實(shí)施慢性病防控策略，完善慢性病管理工作提供借鑒。

1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2023年5月，中文檢索詞為“價(jià)值共創(chuàng)”“糖尿病管理”“慢性病管理”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”，英文檢索詞為“Diabetes”“Chronic Disease Management”“Value-Co-creation”“Community health services”。納入標(biāo)準(zhǔn)：2013年1月—2023年5月涉及糖尿病基層管理與價(jià)值共創(chuàng)的研究、綜述、Meta分析等，對(duì)與本文主題密切相關(guān)的經(jīng)典文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間適當(dāng)放寬。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他語(yǔ)言文獻(xiàn)；評(píng)論、回信、會(huì)議集等其他文獻(xiàn)類型；重復(fù)發(fā)表或質(zhì)量差的文獻(xiàn)。

2 價(jià)值共創(chuàng)

2.1 價(jià)值共創(chuàng)的概念

1999年，美國(guó)學(xué)者Ramirez最早提出“價(jià)值共同生產(chǎn)”概念，明確了價(jià)值創(chuàng)造的核心是顧客與企業(yè)，二者通過(guò)相互溝通協(xié)同創(chuàng)造價(jià)值［2］。這也是價(jià)值共創(chuàng)早期思想的萌芽，但共同生產(chǎn)與價(jià)值共創(chuàng)并不完全相同。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與思維理念的轉(zhuǎn)化，顧客在“價(jià)值共同生產(chǎn)”中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，從生產(chǎn)要素資源轉(zhuǎn)化為主動(dòng)參與合作?，F(xiàn)有價(jià)值共創(chuàng)理論主要源自兩個(gè)流派：服務(wù)主導(dǎo)邏輯和顧客主導(dǎo)邏輯［3］，美國(guó)學(xué)者VARGO等［7］提出了“服務(wù)主導(dǎo)邏輯”的價(jià)值共創(chuàng)理論，強(qiáng)調(diào)消費(fèi)者的作用，認(rèn)為服務(wù)是一切經(jīng)濟(jì)交換的根本；PRAHALAD等［8］提出“顧客主導(dǎo)邏輯”的價(jià)值共創(chuàng)理論，認(rèn)為互動(dòng)所創(chuàng)造的顧客體驗(yàn)是價(jià)值共創(chuàng)的核心。

2.2 價(jià)值共創(chuàng)在健康領(lǐng)域應(yīng)用

價(jià)值共創(chuàng)理論研究發(fā)展經(jīng)過(guò)顧客體驗(yàn)、服務(wù)主導(dǎo)邏輯、服務(wù)邏輯、服務(wù)科學(xué)和服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)5個(gè)階段。近年來(lái)，服務(wù)生態(tài)視角的價(jià)值共創(chuàng)受到廣泛地關(guān)注［9］。2016年，美國(guó)學(xué)者VARGO等［10］提出健康服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)視角（service ecosystem）價(jià)值共創(chuàng)理論，認(rèn)為所有參與者通過(guò)資源整合和服務(wù)交換，由制度和制度安排約束和協(xié)調(diào)，在嵌套和重疊的服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)的體驗(yàn)中共同創(chuàng)造價(jià)值。同年，澳大利亞學(xué)者FROW等［11］提出價(jià)值共創(chuàng)的實(shí)踐在重塑健康生態(tài)系統(tǒng)發(fā)揮重要的作用，健康價(jià)值的主體包括微觀、中觀和宏觀3個(gè)層次互動(dòng)結(jié)構(gòu)，價(jià)值共創(chuàng)的過(guò)程包括從價(jià)值主張、技術(shù)資源整合、健康信息共享交流、制度規(guī)范及激勵(lì)約束等過(guò)程進(jìn)行價(jià)值共創(chuàng)，在復(fù)雜的健康生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)參與者之間互動(dòng)交流，從而提高整個(gè)健康生態(tài)系統(tǒng)的健康目標(biāo)。

近20年來(lái)，價(jià)值共創(chuàng)理論在健康服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用發(fā)展較好。2006年，邁克爾·波特首次提出“價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療”，該理念提倡以患者為中心，重視患者在診斷治療過(guò)程中的需求，旨在對(duì)醫(yī)療消耗資源與成本加以控制，為患者提供價(jià)值更高的服務(wù)［12］。醫(yī)患雙方通過(guò)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)互動(dòng)、協(xié)作等模式進(jìn)行價(jià)值共創(chuàng)，有助于提升自身疾病治療效果，促進(jìn)患者治療與預(yù)后改善，也對(duì)提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度有積極作用［13］，這是實(shí)現(xiàn)服務(wù)價(jià)值提高的必要手段，也是醫(yī)療服務(wù)發(fā)展改革的趨勢(shì)。

3 價(jià)值共創(chuàng)視角下糖尿病社區(qū)管理模式國(guó)外實(shí)踐現(xiàn)狀

國(guó)外價(jià)值共創(chuàng)在健康服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用發(fā)展較好，美國(guó)、加拿大等高收入國(guó)家實(shí)證研究表明，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)激活患者的參與、健康責(zé)任等完成價(jià)值共創(chuàng)，以低成本高效果的方案預(yù)防和控制糖尿病發(fā)生。價(jià)值共創(chuàng)視角下糖尿病社區(qū)管理模式以慢病照護(hù)管理模式（chronic care model）、賦能支持者共同管理模式（caring others increasing engagement in patient aligned care teams）、共享醫(yī)療預(yù)約模式（shared medical appointments）、糖尿病多方案綜合干預(yù)模式（Telehealth-support，Integrated care with CHWs and MEdication-access）為代表（表1），為我國(guó)基層糖尿病管理提供有效參考。

表1 價(jià)值共創(chuàng)視角下國(guó)外糖尿病社區(qū)管理模式匯總Table 1 Summary of foreign diabetes community management models from a value co-creation perspective

3.1 慢病照護(hù)管理模式

慢病照護(hù)管理模式強(qiáng)調(diào)以患者為中心的患者-衛(wèi)生服務(wù)組織-社區(qū)等多層次的協(xié)作、整合的慢病管理，在美國(guó)、歐洲等高收入國(guó)家得到了廣泛應(yīng)用［14］。創(chuàng)新慢性病護(hù)理框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCCF）在慢病照護(hù)管理模式的基礎(chǔ)上為在資源匱乏的環(huán)境中預(yù)防和管理長(zhǎng)期疾病提供了一個(gè)全面的概念框架，在中低收入國(guó)家廣泛應(yīng)用。該模式以“聯(lián)系醫(yī)療保健與社會(huì)其他資源”為特征，通過(guò)構(gòu)建“政策-衛(wèi)生系統(tǒng)-社區(qū)-個(gè)人”的多層次協(xié)作網(wǎng)，改善慢性病臨床護(hù)理和結(jié)果，落實(shí)高質(zhì)量照護(hù)管理［15］。在CCM與ICCCF的指導(dǎo)下，基層社區(qū)有效地建立了以患者為中心的多學(xué)科的診療團(tuán)隊(duì)，臨床決策支持系統(tǒng)和電子化健康管理數(shù)據(jù)被廣泛地應(yīng)用于患者治療目標(biāo)的設(shè)定，社區(qū)家庭醫(yī)生接受了基于循證護(hù)理的糖尿病治療方案和健康教育的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高了糖尿病患者的血糖、血壓和血脂的控制水平，增強(qiáng)了患者的服藥依從性、飲食和身體鍛煉等自我管理行為，降低了醫(yī)療費(fèi)用［16-17］。

3.2 賦能支持者共同管理模式

2021年，糖尿病自我管理教育和支持指南呼吁醫(yī)療保健專業(yè)人員積極將“家庭支持者”納入糖尿病教育和支持計(jì)劃。賦能支持者共同管理糖尿病的團(tuán)隊(duì)是基于指南“家庭支持者”這一理念構(gòu)建的糖尿病管理模式，強(qiáng)調(diào)家人和朋友對(duì)患者血糖、血壓、血脂等健康結(jié)果的監(jiān)測(cè)和支持作用［18］。該模式通過(guò)培訓(xùn)家庭支持者促進(jìn)行為改變的技術(shù)，如目標(biāo)設(shè)定、行動(dòng)計(jì)劃以及使用自動(dòng)交互系統(tǒng)等，組織每2周1次的自動(dòng)交互式語(yǔ)音電話、初級(jí)保健就診準(zhǔn)備電話等數(shù)字化技術(shù)，進(jìn)一步加強(qiáng)支持者對(duì)有關(guān)患者管理方案和檢測(cè)結(jié)果的信息訪問(wèn)，促使其參與患者糖尿病管理。越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到讓家庭支持者參與糖尿病護(hù)理的潛在好處，對(duì)家庭支持者進(jìn)行簡(jiǎn)要培訓(xùn)，可以提高對(duì)2型糖尿病患者自我管理的幫助，且并未增加患者糖尿病困擾或支持者的護(hù)理壓力［19-20］。

3.3 共享醫(yī)療預(yù)約模式

共享醫(yī)療預(yù)約模式最早由NOFFSINGER［21］提出，旨在開(kāi)發(fā)一種提供綜合醫(yī)療護(hù)理和自我管理支持的創(chuàng)新護(hù)理模式，能在為患者提供安全有效護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)上降低醫(yī)療保健費(fèi)用。目前，共享醫(yī)療預(yù)約模式已成功應(yīng)用于多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，包括老年慢病管理、癌癥護(hù)理、疼痛管理等。該模式結(jié)合群體同伴支持與臨床一對(duì)一護(hù)理方案，有效地將患者群體與跨學(xué)科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)，如醫(yī)學(xué)博士、藥學(xué)博士、執(zhí)業(yè)護(hù)士、康復(fù)理療師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者等緊密聯(lián)系在一起，并組織進(jìn)行一系列的會(huì)議。在會(huì)議上，團(tuán)隊(duì)鼓勵(lì)參與者設(shè)定“行為目標(biāo)”和“行動(dòng)計(jì)劃”，并相互分享經(jīng)驗(yàn)和自我管理策略［22］。目前，共享醫(yī)療預(yù)約模式在初級(jí)保健實(shí)踐推廣過(guò)程中進(jìn)行了多次修改和調(diào)整，以增加實(shí)踐可行性。綜合來(lái)看，共享醫(yī)療預(yù)約模式有效改善了患者的健康結(jié)果，尤其是在血糖控制方面［23］。此外，還有實(shí)證研究指出共享醫(yī)療預(yù)約能減少患者在醫(yī)療保健服務(wù)中所走的“彎路”，幫助其獲得更具針對(duì)性的指導(dǎo)［24］。

3.4 糖尿病多方案綜合干預(yù)模式

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，81%的糖尿病患者生活在低收入或中等收入國(guó)家，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，大多數(shù)糖尿病患者為低收入或中等收入人群［1］。糖尿病TIME計(jì)劃方案這一模式旨在結(jié)合當(dāng)下實(shí)證研究有效的慢病管理方案，醫(yī)工協(xié)同，為醫(yī)療保健資源有限的中、低收入地區(qū)提供有效干預(yù)方案。該計(jì)劃主要由T、I、ME三個(gè)部分組成：T（Telehealth-support），即遠(yuǎn)程醫(yī)療支持，醫(yī)生每周與社區(qū)醫(yī)生會(huì)面培訓(xùn)，同時(shí)每個(gè)月進(jìn)行半小時(shí)的主題小組訪問(wèn)和支持訪問(wèn)，詢問(wèn)血糖控制、藥物依從性以及問(wèn)題和顧慮；I（Integrated care with CHWs），即與社區(qū)醫(yī)生提供的綜合護(hù)理，利用研究小組開(kāi)展結(jié)構(gòu)訪問(wèn)，連續(xù)6個(gè)月每周開(kāi)會(huì)討論醫(yī)療、社會(huì)和自我管理行為方面的障礙；ME（MEdication-access），即藥物使用，通過(guò)醫(yī)生開(kāi)低成本的藥解決低收入影響服藥依從性問(wèn)題，如二甲雙胍、格列美脲等［25］。從患者的角度來(lái)說(shuō)，這一計(jì)劃有助于幫助其實(shí)現(xiàn)更好地控制血糖、血壓，改善健康結(jié)果，提高服藥依從性；從服務(wù)提供者的角度來(lái)說(shuō)，這一方案能增加社區(qū)醫(yī)生對(duì)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南的遵守，其中遠(yuǎn)程醫(yī)療支持方案也能幫助更好地識(shí)別患者的護(hù)理障礙、降低成本、加強(qiáng)溝通，以改善血糖控制結(jié)果［26-27］。

綜上，國(guó)外基于社區(qū)參與的糖尿病預(yù)防和控制的價(jià)值共創(chuàng)，有助于加強(qiáng)醫(yī)患之間互動(dòng)交流和管理目標(biāo)制訂，激活糖尿病患者的健康認(rèn)知、參與及健康責(zé)任等賦權(quán)行為，增加參與價(jià)值共創(chuàng)的健康公民行為，提高患者的健康水平和健康福利。其行為特點(diǎn)如下：制訂共同目標(biāo)；鼓勵(lì)多方參與，尤其強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生工作者、志愿者的參與；強(qiáng)調(diào)參與者賦能；強(qiáng)調(diào)互惠、分享和組織公民行為。

4 價(jià)值共創(chuàng)視角下糖尿病社區(qū)管理模式國(guó)內(nèi)實(shí)踐現(xiàn)狀

近年來(lái)，中國(guó)政府出臺(tái)了很多政策促進(jìn)慢性病基層防治。2009年國(guó)家將2型糖尿病納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)施規(guī)范化管理。2016年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合發(fā)文推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約制度的試點(diǎn)，為居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在國(guó)家多項(xiàng)政策措施的推動(dòng)下，逐漸建立起以社區(qū)為依托的老年慢性病管理體系，積極探索以老年人群體慢性病服務(wù)需求為導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，努力提升社區(qū)慢性病管理體系在老齡化進(jìn)程中的適用性、科學(xué)性和全面性。

國(guó)內(nèi)價(jià)值共創(chuàng)在醫(yī)療服務(wù)體系的應(yīng)用以案例研究和理論研究為主，在慢病管理領(lǐng)域的研究較少，相對(duì)缺乏健康結(jié)果及作用機(jī)制的實(shí)證研究。國(guó)內(nèi)糖尿病社區(qū)管理模式探索集中在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式、線上線下資源整合模式三類。

本實(shí)驗(yàn)所用的主要酶制劑有：木聚糖酶（固體型，30萬(wàn)U/g）、β-葡聚糖酶（固體型，3萬(wàn)U/g）和甘露聚糖酶（固體型，5萬(wàn)U/g），購(gòu)自廣州億添元生物科技有限公司。

4.1 初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式

初級(jí)衛(wèi)生保健作為全球性戰(zhàn)略行動(dòng)，是全球衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對(duì)健康挑戰(zhàn)的關(guān)鍵，包括健康促進(jìn)、健康宣教、慢性病管理、疾病預(yù)后康復(fù)等。慢性病患者健康管理服務(wù)是《國(guó)家基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）》的核心內(nèi)容之一，明確35歲以上常住居民中高血壓和2型糖尿病慢性病患者的健康管理由醫(yī)療服務(wù)體系免費(fèi)提供，由財(cái)政出資，患者可就近到轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室獲得相應(yīng)的免費(fèi)健康服務(wù)，識(shí)別出不適合在基層診治的糖尿病患者并及時(shí)轉(zhuǎn)診等［28］。目前這一模式在國(guó)內(nèi)逐漸成熟，形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約老年人提供全方位、多層次、個(gè)性化的慢病管理服務(wù)。多地實(shí)證研究表明社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式與各種積極的預(yù)后結(jié)果之間呈強(qiáng)有力的正相關(guān)，能有效提高患者的藥物依從性和生活質(zhì)量，降低?？漆t(yī)療服務(wù)利用和總醫(yī)療支出，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)醫(yī)療資源向基層傾斜，轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式［29-32］。

雖然當(dāng)前社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式已經(jīng)實(shí)施，但仍未完全把價(jià)值共創(chuàng)這一理念融入模式。在實(shí)施中存在社區(qū)居民被動(dòng)簽約履約等問(wèn)題，“簽而不約”“為簽而簽”等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容和功能認(rèn)知不夠清晰，常忽略社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前往專科醫(yī)院就診，一定程度上制約了初級(jí)保健服務(wù)模式發(fā)展［33-34］。此外社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量大、勞動(dòng)報(bào)酬低、社會(huì)地位不高等，難以吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才，也在一定程度上降低了家庭醫(yī)生價(jià)值共創(chuàng)的積極性。

4.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式

隨著我國(guó)新醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，有關(guān)政府部門紛紛響應(yīng)號(hào)召，從新技術(shù)的應(yīng)用、政策的激勵(lì)等方面入手，大力推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的信息化、智能化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式由此演化出了更多可能，為傳統(tǒng)醫(yī)療所面臨的困境的解決提供了契機(jī)。目前常見(jiàn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式主要為虛擬健康社區(qū)、電子健康記錄、智慧醫(yī)療平臺(tái)等。此模式依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)構(gòu)建，通過(guò)提供醫(yī)療資源查詢、健康檔案、電子處方與就診記錄、患者心理輔導(dǎo)及遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢等服務(wù)形式，協(xié)同患者、醫(yī)療服務(wù)提供者、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)以及社會(huì)利益相關(guān)者共建生產(chǎn)和消費(fèi)體系，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“價(jià)值共識(shí)-價(jià)值共享-價(jià)值共生和價(jià)值共贏”的連鎖反應(yīng)，最終實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)價(jià)值共創(chuàng)［35-39］。多項(xiàng)實(shí)證研究表明，這一模式有助于減輕綜合性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的門診壓力，同時(shí)為糖尿病患者提供更快、更針對(duì)性的幫助，以改善其健康結(jié)果［40-42］。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)仍處于數(shù)字化轉(zhuǎn)型階段，盡管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式在科學(xué)技術(shù)的發(fā)展下為醫(yī)患雙方帶來(lái)潛在價(jià)值，但也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。基礎(chǔ)社區(qū)糖尿病患者年齡普遍較高，對(duì)信息和電子技術(shù)方面了解少，主觀意愿上也欠缺主動(dòng)性［43］；常規(guī)的線上咨詢患者自我管理能力要求高，難以長(zhǎng)期跟蹤管理；社區(qū)醫(yī)生對(duì)電子信息系統(tǒng)的利用水平參差不齊，一定程度上增加了醫(yī)生的工作量，擠占了醫(yī)患雙方的有效溝通時(shí)間［44-45］。

4.3 線上線下資源整合模式

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)入健康管理領(lǐng)域，為實(shí)現(xiàn)健康管理資源利用最大化，線上線下資源整合模式，即OTO（online-to-offline）模式應(yīng)運(yùn)而生。該模式最早由Alex Rampell提出并廣泛應(yīng)用于第三產(chǎn)業(yè)，核心在于將線上支持與線下體驗(yàn)相結(jié)合，通過(guò)強(qiáng)化線上線下交互提高服務(wù)價(jià)值，達(dá)到價(jià)值共創(chuàng)結(jié)果。目前，這一模式廣泛應(yīng)用于健康教育與康復(fù)干預(yù)領(lǐng)域［46-49］。在基層社區(qū)糖尿病管理中，該模式基于線上管理通道，進(jìn)一步整合線下醫(yī)療資源，組織健康管理團(tuán)隊(duì)，包括內(nèi)分泌科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、健康管理師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、社區(qū)醫(yī)生、家庭醫(yī)生和健康促進(jìn)志愿者等，向糖尿病患者提供預(yù)約掛號(hào)、健康咨詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療和康復(fù)隨訪等線上服務(wù)，糖尿病飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、口服藥物指導(dǎo)等線下服務(wù)［50-51］。實(shí)證研究表明，該模式為長(zhǎng)期、連續(xù)地動(dòng)態(tài)追蹤糖尿病患者提供便利，有助于提高糖尿病患者自我管理行為能力，幫助患者更持久、穩(wěn)定地控制血糖水平，線上遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康咨詢服務(wù)使患者個(gè)體化的健康管理需求得到了滿足，為促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，提升社區(qū)連續(xù)型照護(hù)奠定基礎(chǔ)［50-51］。

現(xiàn)階段我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均衡，醫(yī)患間缺乏溝通和社區(qū)照護(hù)連續(xù)性不足等問(wèn)題成為開(kāi)展糖尿病患者健康促進(jìn)工作的主要障礙。OTO模式一定程度上提升了糖尿病患者的健康素養(yǎng)與自我管理能力，但也存在各地區(qū)之間信息共享技術(shù)不完善，健康管理團(tuán)隊(duì)人力資源缺乏，人口遷移下無(wú)法長(zhǎng)期跟蹤管理等缺點(diǎn)。當(dāng)前OTO模式仍處于探索階段，尚未形成成熟服務(wù)體系，僅部分社區(qū)使用，作為新興模式有待進(jìn)一步發(fā)展。

5 我國(guó)糖尿病基層社區(qū)管理模式的展望

我國(guó)糖尿病基層健康管理已經(jīng)取得一定成效，生活方式干預(yù)、多學(xué)科?？茍F(tuán)隊(duì)、移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)在糖尿病管理中綜合運(yùn)用，初級(jí)保健醫(yī)療服務(wù)模式、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式、OTO模式正持續(xù)發(fā)力。然而，醫(yī)生、患者之間協(xié)同共創(chuàng)作用并未完全發(fā)揮，患者參與健康管理目標(biāo)制訂、自我管理共同決策行為中的作用尚未被激活賦能，社區(qū)、高校、醫(yī)務(wù)人員、患者等在慢病管理中的多方合作伙伴關(guān)系尚未建立。因此，亟需優(yōu)化完善基層糖尿病管理的服務(wù)體系，建立基于價(jià)值共創(chuàng)的多元主體協(xié)同參與社區(qū)慢病管理模式，實(shí)現(xiàn)慢病管理的共創(chuàng)、共治、共享。

5.1 倡導(dǎo)主動(dòng)健康，創(chuàng)新社區(qū)糖尿病管理模式

2016年中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，指出全民健康是建設(shè)健康中國(guó)的根本目的［52］。2020年6月實(shí)施的《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中也作出闡述，倡導(dǎo)公民是自己健康的第一責(zé)任人，要牢固樹(shù)立和踐行對(duì)自己健康負(fù)責(zé)的健康管理理念［53］?！敖】档谝回?zé)任人”的理念帶來(lái)了全新的“主動(dòng)健康”模式，即人類圍繞健康開(kāi)展的所有社會(huì)活動(dòng)的總和，包括從源頭控制危險(xiǎn)因素，從中創(chuàng)造健康價(jià)值，目標(biāo)是每個(gè)人均能獲得公平、可及、高效、高質(zhì)量的全生命周期的保健服務(wù)［54-55］。

自國(guó)家將糖尿病診療納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇以來(lái)，我國(guó)在糖尿病基層管理方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但管理核心仍在醫(yī)生，患者參與自身疾病管理的權(quán)利意識(shí)與價(jià)值意識(shí)欠缺?；趦r(jià)值共創(chuàng)視角和主動(dòng)健康理念，要從國(guó)家戰(zhàn)略、現(xiàn)代化治理理念的宏觀角度，制度規(guī)范、考核激勵(lì)的中觀視角，賦能增權(quán)、共同決策的微觀視角入手，進(jìn)一步創(chuàng)新社區(qū)糖尿病管理模式，激勵(lì)糖尿病患者參與自我管理目標(biāo)設(shè)定和干預(yù)策略制訂的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)從健康服務(wù)使用者（患者）向健康共創(chuàng)者、健康促進(jìn)者角色轉(zhuǎn)變，在社會(huì)資源整合與多元主體溝通中共創(chuàng)價(jià)值。

5.2 強(qiáng)化組織引導(dǎo)，協(xié)同多元主體共治共享

2021年，中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)基層治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)的意見(jiàn)》明確提出，基層治理是國(guó)家治理的基石［56］。社區(qū)是黨委和政府聯(lián)系群眾、服務(wù)群眾的“最后一公里”，社區(qū)治理是國(guó)家治理的基本單元和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，基層社區(qū)干預(yù)作為糖尿病健康管理的有效手段，是整合多方力量的重要渠道，是實(shí)現(xiàn)人民生命健康的重要平臺(tái)，強(qiáng)化組織引導(dǎo)，協(xié)同多元主體共治共享勢(shì)在必行。

強(qiáng)化組織引導(dǎo)關(guān)鍵在黨和政府，要進(jìn)一步強(qiáng)化基層黨委與黨組織的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，加強(qiáng)村（居）民委員會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)建設(shè)，整合社區(qū)資源和社會(huì)資源，發(fā)揮多元主體作用，采取以家庭醫(yī)生為主的“1+N”模式，融合社區(qū)工作者、社區(qū)志愿者、周邊高校與其他各類經(jīng)濟(jì)組織街道社區(qū)等人員，發(fā)揮社會(huì)人際網(wǎng)絡(luò)資本的作用，共同制訂實(shí)施糖尿病社區(qū)干預(yù)處方，提高慢病管理的效能。在落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，選擇社會(huì)工作者作為助力，輔助管理工作的開(kāi)展；選取社區(qū)中有經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀糖尿病患者、退休醫(yī)生、退休教師和老黨員作為志愿者，使其成為社區(qū)自我管理小組的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等數(shù)據(jù)的采集和健康教育，發(fā)揮同伴支持和小組管理的社會(huì)支持作用；邀請(qǐng)周邊高校組織健康科普宣講，編制健康教育講座課題清單，建設(shè)醫(yī)防融合健康科普平臺(tái)，切實(shí)提升居民健康素養(yǎng)水平，賦能和激勵(lì)糖尿病患者。

5.3 借力數(shù)字技術(shù)，賦能多元主體高質(zhì)量發(fā)展

2018年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)從服務(wù)體系、支撐體系、加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和安全保障等三方面推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在健康領(lǐng)域的應(yīng)用［57］。如何有效地借力數(shù)字技術(shù)，進(jìn)一步打造多元主體互聯(lián)互通的糖尿病管理平臺(tái)，賦能多元主體發(fā)展是創(chuàng)新糖尿病管理模式的關(guān)鍵。

發(fā)揮信息技術(shù)支撐作用，就是要充分利用數(shù)智技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，要借助物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能和傳感等技術(shù)，打破“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展瓶頸，加強(qiáng)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享交換體系建設(shè)，通過(guò)多端合作、數(shù)據(jù)共享、電子檔案隨身攜帶等模式，有效促進(jìn)糖尿病患者、家庭醫(yī)生、社區(qū)工作者、社區(qū)志愿者等多方主體合作交流。對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，管理平臺(tái)通過(guò)對(duì)其自身運(yùn)動(dòng)、飲食、血糖、血脂等相關(guān)數(shù)據(jù)追蹤，激勵(lì)自己維持健康的生活方式，提高患者的自我效能、自我控制和自我決策能力；對(duì)家庭醫(yī)生、社區(qū)工作者、志愿者等主體來(lái)說(shuō)，管理平臺(tái)通過(guò)有效信息推送與定期考核，建立健全健康知識(shí)科普路徑和培訓(xùn)機(jī)制，提升其醫(yī)療服務(wù)能力，賦能高質(zhì)量發(fā)展。此外，在借力數(shù)字技術(shù)時(shí)要注意強(qiáng)化健康醫(yī)療數(shù)據(jù)安全體系建設(shè)，對(duì)健康隱私數(shù)據(jù)采集時(shí)提供自主權(quán)，積極探索隱私保護(hù)技術(shù)手段，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)安全防護(hù)能力［58］。

5.4 激勵(lì)考核支撐，促進(jìn)價(jià)值共創(chuàng)模式可持續(xù)

2023年，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見(jiàn)》，明確以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主要平臺(tái)，建立以全科醫(yī)生為主體、全科專科有效聯(lián)動(dòng)、醫(yī)防有機(jī)融合的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式［59］。家庭醫(yī)生作為創(chuàng)新糖尿病管理模式的關(guān)鍵一環(huán)，價(jià)值共創(chuàng)模式的重要連接環(huán)，強(qiáng)化激勵(lì)考核方案的實(shí)施，有助于提高家庭醫(yī)生服務(wù)的積極性，促進(jìn)模式可持續(xù)發(fā)展。

強(qiáng)化激勵(lì)考核支撐，一方面是注重過(guò)程性和結(jié)果性考核，嘗試建立以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵(lì)約束機(jī)制，將糖尿病患者的健康結(jié)果改善和個(gè)性化目標(biāo)達(dá)成率作為家庭醫(yī)生考核指標(biāo)之一，對(duì)考核達(dá)標(biāo)的家庭醫(yī)生提供資金激勵(lì)、表彰與進(jìn)修機(jī)會(huì)，提升家庭醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)和積極性，加強(qiáng)基層社區(qū)糖尿病管理的能力和服務(wù)水平；另一方面要進(jìn)一步健全家庭醫(yī)生服務(wù)籌資機(jī)制和收付費(fèi)機(jī)制，進(jìn)一步與醫(yī)?；鹣嘟Y(jié)合，鼓勵(lì)探索基層門診按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，將人頭定額標(biāo)準(zhǔn)、總額預(yù)算、年終決算、考核等要素與家庭醫(yī)生簽約指標(biāo)掛鉤，反向推動(dòng)人民群眾從“被動(dòng)治療”向“主動(dòng)健康”理念的轉(zhuǎn)變［60］。

作者貢獻(xiàn)：牛路瑤、營(yíng)心語(yǔ)、張樹(shù)琴負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的收集整理與歸納、論文撰寫；安志新、季婧雅負(fù)責(zé)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的收集整理與補(bǔ)充、表格繪制與整理；劉躍華、高月霞負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章修訂、質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。