手法治療肩周炎有效性和安全性的Meta分析

方儀德，胡浩，許金海，2，丁興，馬青山，張亞運，王燕妮，莫文，2*

1.200032 上海市，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科

2.200032 上海市，上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所

肩周炎是指肩周肌、滑囊、肌腱和關(guān)節(jié)囊等軟組織病變引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限為臨床癥狀的疾病?，F(xiàn)有研究表明糖尿病、肥胖、甲狀腺功能減退等因素可顯著增加肩周炎的患病率，而糖尿病與肩周炎的相關(guān)性最強(qiáng)，其發(fā)病率為10%～39%［1］。對于本病，大部分學(xué)者認(rèn)為，肩周炎是一種良性的、自限性的病變，但也有研究表明有超過60%的患者后期（2～20年）仍留有不同程度的疼痛或功能障礙［2］，對日常生活及生活質(zhì)量造成了重大影響［3］。因此，肩周炎的治療應(yīng)集中在改善疼痛、關(guān)節(jié)活動度癥狀和縮短病程上。

目前對于肩周炎的治療仍以保守治療為主，主要包括手法、針灸、物理治療等，并配合合理的功能鍛煉［4］。2019年《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·肩關(guān)節(jié)周圍炎：T/CACM 1179—2019》［5］中推薦手法作為肩周炎的一線治療手段。手法具有多樣性，各家手法在細(xì)節(jié)上各有差異，石氏傷科手法治療肩周炎的一大特點便是通過“搖法”最終達(dá)到“松則不痛”的狀態(tài)，“搖法”能較大程度拉伸松解粘連。本研究旨在通過收集國內(nèi)外手法治療肩周炎的臨床隨機(jī)對照試驗（RCT），分析手法相對于其他常規(guī)治療是否存在優(yōu)越性，并分析手法中“搖法”的有無是否影響患者療效，以期為今后手法治療肩周炎提供高級別的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：臨床RCT，文獻(xiàn)語種限制為中文或英文；（2）研究對象：明確診斷為肩周炎患者；（3）試驗組干預(yù)措施為手法，對照組干預(yù)措施為非藥物療法；（4）結(jié)局指標(biāo)（包含≥2個）：包括總體有效率（國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)：ZY/T001.1-001.9-94》［6］）、視覺模擬疼痛量表（VAS）評分、肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)（SPADI）、肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分（C-M評分）、關(guān)節(jié)活動度等數(shù)字化指標(biāo)等，安全性指標(biāo)為不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）動物實驗研究、機(jī)制研究、個案報道或者綜述；（2）修改后Jadad評分［7］為0分的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表的文章或者只有摘要，通過檢索無法獲取全文的文獻(xiàn)；（4）試驗組涉及麻醉下手法治療或聯(lián)合針灸、藥物的文獻(xiàn)；（5）對照組包含手法治療的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

1.3.1 資料庫來源：計算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Medline、中國知網(wǎng)（包括中國碩博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，檢索時間為建庫至2023-03-01。

1.3.2 檢索方式為中文檢索：＃1 “隨機(jī)對照” OR “隨機(jī)” OR “RCT” OR “臨床觀察”、＃2 “肩周炎” OR “凍結(jié)肩” OR “肩關(guān)節(jié)囊粘連” OR “肩凝癥” OR “漏肩風(fēng)” OR “五十肩”、＃3 “手法” OR “按摩” OR “推拿” OR “操作” OR “關(guān)節(jié)松解”、＃4 ＃1 and ＃2 and ＃3；英文檢索：#1 “Randomized Control” OR “Random” OR “Clinical Study” OR “Efficacy Observation” OR “Control Study” OR “Clinical Trial”、#2 “Manipulation” OR “massage” OR “steopathic Manipulative Treatment” OR “Osteopathic Manipulative Treatments” OR “Treatment，Osteopathic Manipulative” OR “Osteopathic Manipulation”、#3 “adhesive capsulitis” OR “frozen shoulder” OR “periarthritis of shoulder”、＃4 ＃1 and ＃2 and ＃3。

取檢索所得條目最多者為最終結(jié)果。當(dāng)RCT為多臂試驗時，將通過分組合并的方式轉(zhuǎn)換成雙臂試驗，方法學(xué)依據(jù)Cochrane手冊推薦方法［8］。

1.4 數(shù)據(jù)提取

（1）將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote并建立文獻(xiàn)管理數(shù)據(jù)庫，參照PRISMA聲明，文章的全文、前言、標(biāo)題的閱讀分析工作分別分配給2名研究人員分組進(jìn)行。對于存在爭議的研究，需要研究小組討論并進(jìn)行最終的判定，具體提取及判定流程分為兩個步驟：第一步篩選的主要標(biāo)準(zhǔn)為文中給出的納入標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要即可完成不達(dá)標(biāo)文獻(xiàn)初步的排除；第二步則需要將通過初步排除后達(dá)標(biāo)的研究文獻(xiàn)進(jìn)行完整篇幅的下載工作，并在閱讀全文后完成第二次篩查。文獻(xiàn)中詳細(xì)資料的提取通過Excel表進(jìn)行，提取的資料有：是否含有“搖法”、發(fā)表時間、隨機(jī)分配方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)方法、療效指標(biāo)、樣本量、不良事件等。（2）對于是否含有“搖法”的定義，“搖法”旨在對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行松動，在試驗組的治療方法中提及“搖肩”“肩關(guān)節(jié)被動旋轉(zhuǎn)”或提及盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)松解的手法。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

（1）所有納入文獻(xiàn)采用修改后Jadad評分量表進(jìn)行質(zhì)量評價，評分量表包括隨機(jī)對照方法是否恰當(dāng)，分配隱藏、是否采用了盲法。1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，≥4分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，≥1分方可納入本研究進(jìn)行下一步評價。（2）根據(jù)Cochrane文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)建表，包括是否正確運用隨機(jī)分配方法；分配隱藏及隱藏方案是否充分；是否采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，是否有退出、失訪或脫落等情況；有無選擇性報告研究結(jié)果；是否進(jìn)行樣本量估算。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

對篩選后的文獻(xiàn)采用RevMan 5.3軟件分析，連續(xù)變量資料選擇均數(shù)差（MD）和標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）分析，二分類變量資料采用風(fēng)險比（RR）分析，所有效應(yīng)量以95%可信區(qū)間（CI）表示。考慮本研究主要進(jìn)行組間亞組分析，可能存在組間差異，在分析時使用隨機(jī)效應(yīng)模型。以治療組是否存在“搖法”進(jìn)行亞組分析，繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)共1 393篇，其中中文文獻(xiàn)1 164篇，英文文獻(xiàn)229篇，通過閱讀摘要排除相關(guān)文獻(xiàn)，篩選后需要閱讀全文的文獻(xiàn)數(shù)量為37篇，最終12篇文獻(xiàn)［9-20］確定可納入本研究，詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的12篇文獻(xiàn)共計893例肩周炎患者，其中試驗組451例，對照組442例；最小樣本量32例，最大樣本量120例。3篇英文文獻(xiàn)分別來自印度［17］、智利［18］、土耳其［19］，余下9篇［9-16，20］來自中國。治療周期上有3篇文獻(xiàn)［14，17，19］選擇治療2周，3次/周；3篇文獻(xiàn)［11，15，20］選擇治療3周，1次/d；其他文獻(xiàn)有10 d、4周、6周、8周療程，治療頻率不完全一致。12篇文獻(xiàn)中，試驗組均為手法治療，對照組中有4篇［9-12］為針灸組，7篇［13-19］為物理治療組，1篇［20］為關(guān)節(jié)腔注射組。3篇［9，16，19］文獻(xiàn)手法中未使用“搖法”，9篇［10-15，17，19-20］文獻(xiàn)手法治療中使用“搖法”。11篇［9-14，16-20］提及VAS，8篇［9-13，15-16，20］提及總體有效率，4篇文獻(xiàn)［17-20］提及關(guān)節(jié)活動度具體角度，3篇［13，18，20］提及C-M評分，詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

使用方法學(xué)對納入RCT進(jìn)行質(zhì)量評估，1篇文獻(xiàn)［18］為4分，3篇［14-15，17］為3分，6篇［9-13，16］為2分及2篇［19-20］為1分。10篇文獻(xiàn)［9-18］提及隨機(jī)數(shù)字表法，2篇［19-20］提及“隨機(jī)”字樣，4篇［14-15，17-18］文獻(xiàn)提及信封法進(jìn)行分配，4篇［11-13，16］提及隨機(jī)數(shù)字表分配。1篇［18］文獻(xiàn)提及對評估人員進(jìn)行盲法，余下11篇［9-17，19-20］均未提及相關(guān)盲法。12篇文獻(xiàn)是否選擇性報告研究結(jié)果、是否有其他偏倚來源，均未說明，詳見圖2及圖3。

圖3 納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚風(fēng)險匯總Figure 3 Risk of publication bias summary of the included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 VAS

2.4.1.1 手法對照物理治療：6篇文獻(xiàn)［13-14，16-19］報道了手法與物理治療肩周炎患者VAS情況，涉及322例患者，文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（I2=28%），考慮進(jìn)行組間亞組分析，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手法組VAS改善程度優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.09，95%CI=0.81～1.37，Z=7.57，P＜0.000 01）。以是否包含“搖法”進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，含“搖法” VAS改善程度優(yōu)于未含“搖法”，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.39，P=0.04），見圖4。

圖4 手法對照物理治療后肩周炎患者VAS比較的森林圖Figure 4 Forest plot comparing VAS in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.1.2 手法對照針灸治療：4篇文獻(xiàn)［9-12］報道了手法與針灸治療肩周炎患者后VAS情況，涉及371例患者，文獻(xiàn)間異質(zhì)性較高（I2=88%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，手法組VAS改善程度優(yōu)于針灸組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（MD=1.05，95%CI=0.31～1.79，Z=2.77，P=0.006），見圖5。

2.4.1.3 手法對照常規(guī)治療：11篇［9-14，16-20］文獻(xiàn)報道了試驗組為手法治療，對照組為常規(guī)治療（針灸治療、物理治療、關(guān)節(jié)腔注射）的VAS情況。文獻(xiàn)間異質(zhì)性較高（I2=74%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，手法組在VAS改善上優(yōu)于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（SMD=0.96，95%CI=0.67～1.26，Z=6.42，P＜0.000 01），見圖6。

圖6 手法對照常規(guī)治療后肩周炎患者VAS比較的森林圖Figure 6 Forest plot comparing VAS in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to conventional therapy

2.4.2 C-M評分：2篇［13，18］以物理治療為對照組的文獻(xiàn)報道了C-M評分，涉及114例患者。Meta分析的結(jié)果顯示，手法組在C-M評分的改善上優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=2.79，95%CI=2.27～3.32，Z=10.41，P＜0.000 01），見圖7。

圖7 手法對照物理治療后肩周炎患者C-M評分比較的森林圖Figure 7 Forest plot comparing C-M scores in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.3 關(guān)節(jié)活動度：4篇［17-20］文獻(xiàn)報道了手法與針灸治療肩周炎患者后關(guān)節(jié)活動度具體情況，涉及243例患者，其中3篇［17-19］文獻(xiàn)以物理治療作為對照組，以被動前屈、外展、外旋作為結(jié)局指標(biāo)，涉及183例患者。

2.4.3.1 被動前屈：文獻(xiàn)間異質(zhì)性較強(qiáng)（I2=91%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析的結(jié)果顯示，手法組在被動前屈的改善上優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.40，95%CI=0.10～2.70，Z=2.11，P=0.03）。亞組分析結(jié)果顯示，在改善被動前屈角度上，含“搖法”手法與未含“搖法”手法的效果存在顯著差異（Z=7.34，P=0.007），見圖8。

圖8 手法對照物理治療后肩周炎患者被動前屈活動度改善比較的森林圖Figure 8 Forest plot comparing improvement of passive forward flexion in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.3.2 被動外展：文獻(xiàn)間異質(zhì)性較強(qiáng)（I2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析的結(jié)果顯示，手法組在被動外展的改善上優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.45，95%CI=0.18～2.71，Z=2.25，P=0.02）。亞組分析結(jié)果顯示，在改善被動外展角度上，含“搖法”手法與未含“搖法”手法的效果存在顯著差異（Z=2.25，P=0.03），見圖9。

圖9 手法對照物理治療后肩周炎患者被動外展活動度改善比較的森林圖Figure 9 Forest plot comparing improvement of passive abduction in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.3.3 被動外旋：文獻(xiàn)間異質(zhì)性較強(qiáng)（I2=92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析的結(jié)果顯示，手法組在被動外旋的改善上優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.77，95%CI=0.18～3.36，Z=2.18，P=0.03），見圖10。

圖10 手法對照物理治療后肩周炎患者被動外旋活動度改善比較的森林圖Figure 10 Forest plot comparing improvement of passive external rotation in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.4 總體有效率

2.4.4.1 手法對照物理治療：3篇文獻(xiàn)［13，15-16］報道了手法與物理治療肩周炎患者后總體有效率的情況，涉及189例患者，文獻(xiàn)間同質(zhì)性較高（I2=0），考慮進(jìn)行組間亞組分析，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果表明手法組總體有效率優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.16，95%CI=1.02～1.32，Z=2.21，P=0.03），見圖11。

圖11 手法對照物理治療后肩周炎患者總體有效率比較的森林圖Figure 11 Forest plot comparing overall effective rate in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.4.2 手法對照針灸治療：4篇文獻(xiàn)［9-12］報道了手法與針灸治療肩周炎患者后總體有效率的情況，涉及371例患者，文獻(xiàn)間異質(zhì)性較高（I2=84%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果表明手法組和針灸組總體有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.24，95%CI=1.00～1.54，Z=1.94，P=0.05），見圖12。

圖12 手法對照針灸治療后肩周炎患者總體有效率比較的森林圖Figure 12 Forest plot comparing overall effective rate of patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to acupuncture therapy

2.4.5 治愈率

2.4.5.1 手法對照物理治療：3篇文獻(xiàn)［13，15-16］報道了手法與物理治療肩周炎患者后治愈率的情況，涉及189例患者，文獻(xiàn)間異質(zhì)性較低（I2=29%），結(jié)果表明手法組治愈率優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=3.71，95%CI=1.29～10.67，Z=2.44，P=0.01），見圖13。

圖13 手法對照物理治療后肩周炎患者治愈率比較的森林圖Figure 13 Forest plot comparing cure rate of patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.5.2 手法對照針灸治療：4篇文獻(xiàn)［9-12］報道了手法與針灸治療肩周炎患者后治愈率的情況，涉及371例患者，文獻(xiàn)間異質(zhì)性較低（I2=23%），結(jié)果表明手法組治愈率優(yōu)于針灸治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.79，95%CI=1.09～2.94，Z=2.29，P=0.02），見圖14。

圖14 手法對照針灸治療后肩周炎患者治愈率比較的森林圖Figure 14 Forest plot comparing cure rate of patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to acupuncture therapy

2.4.6 發(fā)表偏倚：繪制8篇［9-13，15-16，20］報道總體有效率的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖（圖15），結(jié)果發(fā)現(xiàn)倒漏斗圖離散度較大，考慮納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高、樣本量較小導(dǎo)致，Egger's檢驗［21］與Begger's檢驗P值均為0.66，提示無顯著的發(fā)表偏倚，Galbraith圖（圖16）用于探索可能的發(fā)表偏倚，各項研究均在95%CI（灰色陰影區(qū)域），提示無明顯發(fā)表偏倚。

圖15 報道總有效率的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 15 Inverted funnel plot of publication bias in literature reporting total effective rate

圖16 報道總有效率的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的Galbraith圖Figure 16 Galbraith chart of publication bias reporting total effective rate

2.4.7 不良事件：不良事件的描述在本文納入的12篇文獻(xiàn)均未提及。手法操作導(dǎo)致的骨折、其他創(chuàng)傷等案例在納入研究中均未見報道。手法安全性較高。但仍需要具體的統(tǒng)計觀察分析，以明確手法治療肩周炎的不良反應(yīng)。

3 討論

肩周炎在祖國醫(yī)學(xué)中可歸屬于“痹癥”范疇，其發(fā)病內(nèi)因是精血虛損，不能榮筋，外因則為勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲，常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實之證［22］。風(fēng)寒濕邪，侵犯經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯不通，陰邪傷陽，《金匱要略心典》：“陽痹不用，則筋失養(yǎng)而或緩或急”，發(fā)之為肩痹。本病臨床上常表現(xiàn)為肩痛活動受限及肩痛，疼痛的階段通常會持續(xù)10～36周?；颊弑憩F(xiàn)為自發(fā)性肩痛及僵硬，盂肱囊體積減小。典型患者可出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象，其原因是在凍結(jié)期肩周炎關(guān)節(jié)囊的滑膜增生和纖維化，肩部肌肉僵硬，關(guān)節(jié)囊攣縮，促使是肱骨上抬，從而導(dǎo)致典型的“扛肩”現(xiàn)象［23］。而肩胛下肌和喙肱韌帶的纖維化、增厚和收縮是肩關(guān)節(jié)外旋和外展受限的主要原因之一［24］。

祖國醫(yī)學(xué)中手法在改善粘連性肩周炎患者具有獨特優(yōu)勢［25］，盡管手法治療使用廣泛，各醫(yī)者操作不盡相同，復(fù)合手法多樣，但目前治療常用的手法核心仍離不開“松解”手法、“復(fù)正筋骨”手法兩種?！八山狻笔址ǔ０ò慈鄰棑?，主要松解筋結(jié)、肌筋膜、僵硬肌肉、疼痛點等［26-27］。此類手法針對性強(qiáng)，配合科學(xué)合適的功能鍛煉，能使粘連松解更加徹底，減輕肩痛，從而改善關(guān)節(jié)活動度。“復(fù)正筋骨”手法包括拔伸旋轉(zhuǎn)牽扳搖等［28］，針對不僅是肩關(guān)節(jié)的局部復(fù)位，還有調(diào)節(jié)肩頸的整體關(guān)系［29］。越來越多的醫(yī)者認(rèn)為治療本病需要筋骨并重，從整體辨證觀上看肩周炎存在筋骨失衡即“筋出槽，骨錯縫”［30］，通過拔伸牽扳搖轉(zhuǎn)的方法，不僅松解了粘連，而且在拔伸搖轉(zhuǎn)過程能調(diào)整筋骨的空間結(jié)構(gòu)，達(dá)到正“錯位之骨”，復(fù)“出槽之筋”之目的。研究表明，在手法操作中，有97%的患者緩解疼痛，關(guān)節(jié)運動幾乎完全恢復(fù)［31］，沒有直接證據(jù)表明手法導(dǎo)致二頭肌腱斷裂、肩袖損傷、骨折、脫位或神經(jīng)麻痹等不良反應(yīng)，故手法在患者可忍受范圍內(nèi)進(jìn)行是安全有效，循序漸進(jìn)，最終能達(dá)到“去痛致松，以松治痛”的目的，最終使患者減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度，縮短疾病時間。

將關(guān)節(jié)沿關(guān)節(jié)運動軸的方向作環(huán)轉(zhuǎn)運動的手法，稱為搖法。張介賓曰：“導(dǎo)引，謂搖筋骨，動肢節(jié)，以行氣血也……病在肢節(jié)，故用此法”，石氏傷科王子平認(rèn)為軟組織疾患應(yīng)盡量保持“松”的狀態(tài)，“松則不通，痛則不松”，并通過“搖法”達(dá)到“松肩”的目的［32］，國醫(yī)大師施杞教授認(rèn)為拔伸搖動有助于改善肩周炎疼痛及活動度［33-34］，可見“搖法”在筋骨病治療中具有重要意義。肩部的“搖法”主要包括握手搖肩法、托肘搖肩法及大幅度環(huán)轉(zhuǎn)搖肩法，其包含有松動和牽伸兩方面的作用［35］。松動是以松動肩胛骨為主，肩周炎患者關(guān)節(jié)囊附近的軟組織受影響，肩胛骨與肱骨運動間的節(jié)律改變［36］，研究表明肩胛骨運動減少是造成上舉和外展受限的重要原因［37］，當(dāng)肩胛骨和肩關(guān)節(jié)運動得到改善時，肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)會得到改善［38］。牽伸則是以松解僵硬的盂肱關(guān)節(jié)囊、韌帶和肩周肌肉為主，通過對關(guān)節(jié)囊的軸線旋轉(zhuǎn)，增加盂肱間距［39］，減輕凹面加壓效應(yīng)［40］，凹面加壓效應(yīng)指肱骨頭向肩胛盂發(fā)生位移時，受到關(guān)節(jié)盂凹面的阻力，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)活動受限，該效應(yīng)的減輕有助于改善關(guān)節(jié)活動。結(jié)合本次Meta分析，可以發(fā)現(xiàn)含有“搖法”的手法從改善疼痛及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度方面更具優(yōu)勢。

本研究通過Meta分析現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)表明手法能有效降低肩周炎患者疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙，提高患者肩關(guān)節(jié)活動度、總體有效率、治愈率，含有“搖法”的手法在VAS改善、被動前屈、被動外展方面能進(jìn)一步提高療效，無文獻(xiàn)報道不良事件，因此初步認(rèn)為手法安全性較高。僅有1篇文獻(xiàn)［13］對手法治療肩周炎患者的遠(yuǎn)期療效（16周）進(jìn)行評價，因此無法提供充分證據(jù)證明手法治療肩周炎的長期療效性與安全性，在今后關(guān)于手法治療的臨床研究工作中需進(jìn)一步系統(tǒng)化研究。

既往關(guān)于手法治療肩周炎的相關(guān)系統(tǒng)評價納入的文獻(xiàn)中觀察組患者干預(yù)措施為拔伸牽引類手法，對照組患者干預(yù)措施為物理治療、針灸、封閉，Meta分析的指標(biāo)主要為總體有效率、痊愈率、VAS，缺少肩關(guān)節(jié)功能相關(guān)的分析及推薦，因此其分析結(jié)果、結(jié)論并不能全面說明運動手法治療肩周炎的有效性［33］。本研究納入的文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果除了上述內(nèi)容，還包含了對手法總體的評估，除此之外還一定程度上反映了肩關(guān)節(jié)功能C-M評分及關(guān)節(jié)活動度的改善效應(yīng)量，證實手法及手法中“搖法”治療肩周炎的療效。

本研究的局限性及建議：（1）納入的研究未報道患者因手法操作導(dǎo)致的創(chuàng)傷、骨折等不良事件發(fā)生，但經(jīng)分析得出肩周炎患者接受10～56 d療程的手法干預(yù)治療療效及臨床安全性相對較高。（2）納入的研究臨床異質(zhì)性較大，可能由于不同流派手法操作內(nèi)容不同，個人操作時無法做到統(tǒng)一，以及單次操作時間不同等因素。（3）結(jié)局指標(biāo)中肩關(guān)節(jié)功能量表多樣、不一致。如中文文獻(xiàn)的肩關(guān)節(jié)活動評分中，大部分作者未說明清楚選擇量表的具體名稱或使用自擬量表，未說明關(guān)節(jié)活動度的具體測量方法，在未來的臨床研究中，建議進(jìn)一步制訂并規(guī)范肩關(guān)節(jié)功能測量量表的標(biāo)準(zhǔn)，以提高評估結(jié)果的特異性。

綜上所述，根據(jù)目前所納入文獻(xiàn)的Meta分析表明，手法較物理治療及針灸治療能有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，含有“搖法”的手法止痛及關(guān)節(jié)活動度改善更佳，但考慮到納入文獻(xiàn)較少，樣本量少，文獻(xiàn)質(zhì)量較低，尤其是在肩關(guān)節(jié)功能及肩關(guān)節(jié)活動度改善方面，需要更多的文獻(xiàn)證據(jù)支持。

作者貢獻(xiàn)：方儀德、胡浩進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；方儀德進(jìn)行論文撰寫；胡浩負(fù)責(zé)文獻(xiàn)表格整理、RevMan軟件繪圖；丁興、馬青山、張亞運、王燕妮進(jìn)行文獻(xiàn)收集及篩查；許金海、莫文對文章整體進(jìn)行管理監(jiān)督及審校。

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