基于社區(qū)衛(wèi)生工作者管理下的運動干預(yù)對2型糖尿病影響的Meta分析

董晨陽，李然，劉若亞，黃志揚，楊陽

100084 北京市，北京體育大學(xué)運動人體科學(xué)學(xué)院

2型糖尿病是由于胰腺β細(xì)胞長期胰島素分泌不足而引起血液中的葡萄糖水平升高，從而導(dǎo)致的代謝紊亂［1］。最新流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，2021年我國糖尿病患病人數(shù)估計將超過1.4億。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）預(yù)測，到2045年我國糖尿病患病人數(shù)將超過1.74億。其中，絕大多數(shù)是2型糖尿病患者［2］。如果缺乏適當(dāng)?shù)闹委熁蚬芾恚悄虿〖捌洳l(fā)癥的流行將會給我國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的壓力［3］。

大量的研究證實了運動對2型糖尿病患者的糖脂代謝、炎癥因子、維持血管功能等方面有很大的益處［4-8］。然而，當(dāng)前現(xiàn)狀研究表明，2型糖尿病患者缺乏足夠的安全運動意識，且運動依從性不高，需要專業(yè)人員進行運動干預(yù)管理以更好地改善2型糖尿病患者的病情［9-11］。我國糖尿病患者眾多，?？漆t(yī)院的醫(yī)生、護士極度短缺，加上一線醫(yī)務(wù)人員工作繁重，通常無法實現(xiàn)對患者進行全面的運動指導(dǎo)［12］。因而，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)衛(wèi)生工作者在2型糖尿病的運動干預(yù)管理方面起到無可替代的重要作用［13］。

目前對于2型糖尿病的運動干預(yù)研究多集中于運動類型上［7，14-15］，而關(guān)注管理模式的研究缺乏［16］。雖然已經(jīng)有研究表明社區(qū)衛(wèi)生工作者在2型糖尿病的綜合管理中發(fā)揮著重要作用［17-18］，但很多管理方面的研究中，僅提及運動的建議，鮮有具體的運動干預(yù)管理方案［17，19-20］，這就使得關(guān)于運動干預(yù)管理的研究證據(jù)缺乏。此外，目前尚缺少相關(guān)的定量系統(tǒng)評價。因此，本研究通過對相關(guān)文獻(xiàn)進行Meta分析，探究基于社區(qū)衛(wèi)生工作者管理下的運動干預(yù)對2型糖尿病患者的影響，為運動干預(yù)管理模式的研究提供理論和證據(jù)支撐。

1 資料與方法

本研究PROSPERO注冊號：CRD42023434588。

1.1 檢索策略

本研究遵循系統(tǒng)評價和Meta分析的首選報告條目（PRISMA）檢查表［21］。在檢索過程中，采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，針對各數(shù)據(jù)庫的具體檢索方式，采取了不同的檢索策略。通過預(yù)檢索，確定最終的檢索詞后，檢索8個中英文數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫至2022-10-17。中文檢索詞為“2型糖尿病”“運動”“社區(qū)”；英文檢索詞為“Diabetes Mellitus，Type 2”“Exercise”“community”。PubMed數(shù)據(jù)庫中的具體檢索策略見表1。

表1 PubMed數(shù)據(jù)庫的具體檢索策略Table 1 Specific search strategies for PubMed database

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象：已確診的2型糖尿病患者（年齡≥18歲）；（2）干預(yù)措施：在干預(yù)組中，超過50%的干預(yù)措施是運動干預(yù)，且有具體的運動干預(yù)方案，研究是在社區(qū)中進行；（3）對照組：既不進行運動干預(yù)也不進行運動干預(yù)管理或進行常規(guī)治療；（4）管理方式：社區(qū)衛(wèi)生工作者管理下的運動干預(yù)，社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護士、社區(qū)志愿者或相關(guān)研究者等對患者進行運動干預(yù)管理（按照上級?？漆t(yī)院處方對2型糖尿病實施延續(xù)性管理與隨訪、為患者制訂運動方案、運動過程中給予指導(dǎo)或監(jiān)督等）；（5）研究類型：隨機對照試驗（RCT）；（6）結(jié)局指標(biāo)，主要結(jié)果：糖化血紅蛋白，空腹血糖，餐后2 h血糖；次要結(jié)果：總膽固醇，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，三酰甘油；（7）限定語種：中、英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為因患有急性或慢性疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾病而不適合進行運動的2型糖尿病患者；（2）干預(yù)措施只提及運動但是沒有具體的運動方案；（3）重復(fù)發(fā)表的研究納入數(shù)據(jù)報告最完整的一項；（4）會議報告/文獻(xiàn)無摘要；（5）無法獲得全文或數(shù)據(jù)資料不全。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取由2名研究人員獨立完成。嚴(yán)格按照篩選標(biāo)準(zhǔn)，獨立對檢索的文獻(xiàn)進行標(biāo)題、摘要和全文的篩選。采用統(tǒng)一設(shè)計的表格獨立進行數(shù)據(jù)的提取。數(shù)據(jù)信息包括文獻(xiàn)的基本信息，即基線資料、干預(yù)措施（運動類型、持續(xù)時間、頻率等）、管理方式、結(jié)局指標(biāo)（血糖和血脂相關(guān)指標(biāo)）、不良事件等。此外，本研究還提取了干預(yù)組和對照組的研究參與者數(shù)量、結(jié)果測量的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差等描述性統(tǒng)計數(shù)據(jù)。如果在篩選和提取過程中遇到分歧，則進行討論或者參考第3名研究人員的意見決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2名研究人員分別獨立運用Cochrane系統(tǒng)提供的評估工具進行RCT的偏倚風(fēng)險評估［22］。本研究評估了以下6個方面：選擇性偏倚（隨機化過程、分配隱藏方法）、實施偏倚（對研究者和干預(yù)對象實施盲法）、測量偏倚（結(jié)果的測量）、失訪偏倚（不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)）、發(fā)表偏倚（選擇性報告）以及其他偏倚。每個條目采用“低偏倚風(fēng)險”“高偏倚風(fēng)險”和“不清楚偏倚風(fēng)險”進行評估。如果在評估過程中意見不一致，則進行討論，并由第3方評估人員進行決定。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評價

由2名研究人員獨立采用GRADE系統(tǒng)完成證據(jù)的整體質(zhì)量評估。證據(jù)質(zhì)量的結(jié)果呈現(xiàn)是使用GRADEpro GDT生成的“證據(jù)總結(jié)表”。如果在評估過程中遇到分歧，則進行討論或者參考第3名研究人員的意見決定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

Meta分析在RevMan 5.4和Stata 15.1軟件中進行。對于連續(xù)性變量的數(shù)據(jù)，選擇均數(shù)差（MD）作為效應(yīng)量指標(biāo)。各效應(yīng)量統(tǒng)一使用95%CI表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用I2和Q檢驗評估異質(zhì)性水平，若各研究間異質(zhì)性較大（I2≥50%或P≤0.10），則采用隨機效應(yīng)模型，反之則采用固定效應(yīng)模型（I2＜50%且P＞0.10）［23］。采用亞組分析尋找異質(zhì)性的來源。通過逐篇排除文獻(xiàn)進行敏感性分析來尋找異質(zhì)性的來源并評估Meta分析結(jié)果的可靠性。預(yù)先確定的亞組包括干預(yù)周期（3個月，6個月，＞6個月）、運動頻率（3次/周，＞3次/周）和單次運動時間（≤30 min/次，＞30 min/次）。通過漏斗圖和Egger's檢驗發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過計算機檢索共獲得12 693篇文獻(xiàn)，通過其他途徑檢索獲得22篇文獻(xiàn)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行去重和篩選，最終納入11篇文獻(xiàn)［24-34］。文獻(xiàn)具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的11篇文獻(xiàn)中，共有受試者1 079例，其中干預(yù)組550例，對照組529例。文獻(xiàn)的具體基本特征見表2。

表2 所納入文獻(xiàn)的基本特征Table 2 Basic characteristics of the included literature

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

本研究共納入11篇文獻(xiàn)，其中10篇文獻(xiàn)［24，26-34］研究報告了隨機化方法，只有1篇［25］未提及具體的隨機方法，評價為不清楚偏倚。只有1篇文獻(xiàn)［25］提到了分配隱藏，其余未介紹是否使用了分配隱藏的方法，所以為不清楚偏倚風(fēng)險。在受試者和研究者盲法的使用上，只有1篇文獻(xiàn)［25］實施了盲法，有1篇［24］因未施盲法導(dǎo)致高風(fēng)險偏倚，其余未提及是否對研究者和受試者實施盲法。在結(jié)果測量方面，有7篇文獻(xiàn)［24-28，31，33］的結(jié)果評估使用了客觀的儀器測量，評價為低風(fēng)險；其余文獻(xiàn)的結(jié)果指標(biāo)中存在主觀評估，所以不清楚是否會存在偏倚風(fēng)險。所有文獻(xiàn)報告了受試者的流失率，不存在失訪偏倚。在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)報告方面，沒有出現(xiàn)選擇性報告的情況，均評價為低風(fēng)險。所有文獻(xiàn)的其他偏倚評價為低風(fēng)險，具體的文獻(xiàn)質(zhì)量評估見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險示意圖Figure 2 Risk of bias assessment

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 糖化血紅蛋白：有9篇文獻(xiàn)［24，26，28-34］的結(jié)局指標(biāo)中有糖化血紅蛋白，共有965例受試者，各研究間異質(zhì)性較高（I2=91%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組糖化血紅蛋白改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-1.07，95%CI=-1.31～-0.83，P＜0.000 01），見圖3。由于異質(zhì)性較高，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，有2項研究［30-31］存在異質(zhì)性。去除這2項研究［30-31］后，異質(zhì)性降到了16%，且效應(yīng)量變化不大（MD=-1.03，95%CI=-1.16～-0.91，P＜0.000 01）。

圖3 干預(yù)組和對照組糖化血紅蛋白比較的Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of glycated hemoglobin

2.4.2 空腹血糖：有11篇文獻(xiàn)［24-34］的結(jié)局指標(biāo)中有空腹血糖，共有1 079例受試者，各研究間異質(zhì)性較高（I2=77%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組空腹血糖水平改善程度優(yōu)于對照組（MD=-1.26，95%CI=-1.57～-0.96，P＜0.000 01），見圖4。由于異質(zhì)性較高，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，有2項研究［26，31］是存在異質(zhì)性的。去除這2項研究［26，31］之后，異質(zhì)性降到了57%，且效應(yīng)量變化不大（MD=-1.27，95%CI=-1.65～-0.90，P＜0.000 01）。

圖4 干預(yù)組和對照組空腹血糖比較的森林圖Figure 4 The forest plot of fasting blood glucose between intervention group and control group

2.4.3 餐后2 h血糖：有8篇文獻(xiàn)［26，28-34］的結(jié)局指標(biāo)中有餐后2 h血糖，共有904例受試者，各研究間異質(zhì)性較高（I2=70%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組餐后2 h血糖水平改善程度優(yōu)于對照組（MD=-1.47，95%CI=-1.90～-1.04，P＜0.000 01），見圖5。由于異質(zhì)性較高，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，有2項研究［26，32］是存在異質(zhì)性的。去除這2項研究［26，32］之后，異質(zhì)性降到了6%，但效應(yīng)量變小了（MD=-1.34，95%CI=-1.66～-1.02，P＜0.000 01）。

圖5 干預(yù)組和對照組餐后2 h血糖比較的森林圖Figure 5 The forest plot of 2-hour plasma glucose between intervention group and control group

2.4.4 總膽固醇：有5篇文獻(xiàn)［24，26，29，32-33］的結(jié)局指標(biāo)中有總膽固醇，共有541名受試者，各研究間異質(zhì)性較高（I2=96%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組總膽固醇水平改善程度優(yōu)于對照組（MD=-1.02，95%CI=-1.52～-0.51，P＜0.000 1），見圖6。由于異質(zhì)性較高，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，有2項研究［26，32］是存在異質(zhì)性的。去除這2項研究［26，32］之后，異質(zhì)性降到了56%，但效應(yīng)量變小了（MD=-0.62，95%CI=-0.92～-0.32，P＜0.000 1）。

圖6 干預(yù)組和對照組總膽固醇比較的森林圖Figure 6 The forest plot of total cholesterol between intervention group and control group

2.4.5 高密度脂蛋白：有4篇文獻(xiàn)［24，26，29，33］的結(jié)局指標(biāo)中有高密度脂蛋白，共有461例受試者，各研究間異質(zhì)性較高（I2=92%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組高密度脂蛋白改善程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.09，95%CI=-0.02～0.21，P=0.11），見圖7。由于異質(zhì)性較高，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，有2項研究［29，33］是存在異質(zhì)性的。去除這2項研究［29，33］之后，異質(zhì)性降到了40%，但干預(yù)組和對照組之間仍沒有顯著性差異（MD=-0.01，95%CI=-0.05～0.03，P=0.59）。

2.4.6 低密度脂蛋白：有5篇文獻(xiàn)［24，26，29，32-33］的結(jié)局指標(biāo)中有低密度脂蛋白，共有533例受試者，各研究間異質(zhì)性較高（I2=92%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組低密度脂蛋白水平改善程度優(yōu)于對照組（MD=-0.62，95%CI=-0.87～-0.37，P＜0.000 01），見圖8。由于異質(zhì)性較高，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，有1項研究［33］是存在異質(zhì)性的。去除這1項研究［33］之后，異質(zhì)性仍然很大（I2=89%），但效應(yīng)量變得更顯著了（MD=-0.76，95%CI=-0.98～-0.53，P＜0.000 01）。

圖8 干預(yù)組和對照組低密度脂蛋白比較的森林圖Figure 8 The forest plot of low-density lipoprotein between intervention group and control group

2.4.7 三酰甘油：有5篇文獻(xiàn)［24，26，29，32-33］的結(jié)局指標(biāo)中有三酰甘油，共有541例受試者，各研究間異質(zhì)性較高（I2=94%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組三酰甘油水平改善程度優(yōu)于對照組（MD=-0.71，95%CI=-1.13～-0.28，P=0.001），見圖9。由于異質(zhì)性較高，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，有1項研究［32］是存在異質(zhì)性的。去除這1項研究［32］之后，異質(zhì)性降到了74%，但效應(yīng)量變小了（MD=-0.44，95%CI=-0.69～-0.19，P=0.000 5）。

圖9 干預(yù)組和對照組三酰甘油比較的森林圖Figure 9 The forest plot of triglycerides between intervention group and control group

2.5 亞組分析

根據(jù)運動頻率（3次/周，＞3次/周）、單次運動時間（≤30 min/次，＞30 min/次）和干預(yù)周期（3個月，6個月，＞6個月）進行亞組分析。

根據(jù)運動頻率進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白（亞組差異P=0.45）、空腹血糖（亞組差異P=0.12）、餐后2 h血糖（亞組差異P=0.69）的效應(yīng)大小不受運動頻率的影響。而運動頻率對次要結(jié)果中的總膽固醇有不同的效應(yīng)大小，即與3次/周的運動頻率相比，＞3次/周的運動頻率對總膽固醇（亞組差異P=0.02）的改善更顯著。本研究還發(fā)現(xiàn)3次/周的運動頻率對低密度脂蛋白（P=0.27）和三酰甘油水平（P=0.15）的影響并不顯著，見表3。

表3 根據(jù)不同運動頻率進行的亞組分析的結(jié)果Table 3 Results of subgroup analysis based on different exercise frequencies

根據(jù)單次運動時間進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，與≤30min/次相比，＞30 min/次的運動對餐后2 h血糖（亞組差異P=0.001）的影響更大。≤30 min/次的運動對總膽固醇（P=0.19）和低密度脂蛋白水平（P=0.42）的影響并不顯著。而其他血糖和血脂標(biāo)志物的改善受單次運動時間的影響并不顯著，見表4。

表4 根據(jù)單次運動時間進行的亞組分析的結(jié)果Table 4 Results of subgroup analysis based on single exercise duration

根據(jù)干預(yù)周期進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，與6個月以及更長時間的干預(yù)周期相比，3個月的運動干預(yù)對糖化血紅蛋白（亞組差異P＜0.000 01）和三酰甘油（亞組差異P=0.008）的影響更大。3個月的運動干預(yù)對總膽固醇（P=0.19）和低密度脂蛋白（P=0.42）的改善并不顯著。而其他血糖和血脂標(biāo)志物的改善受干預(yù)周期的影響并不顯著，見表5。

表5 根據(jù)不同干預(yù)周期進行的亞組分析結(jié)果Table 5 Results of subgroup analysis based on the different intervention duration

2.6 不良事件

在納入的11項研究中，均未報道有不良事件的發(fā)生。

2.7 發(fā)表偏倚

只有糖化血紅蛋白和空腹血糖的研究數(shù)據(jù)接近或超過10項研究［23］，因此，只對這2個結(jié)果進行漏斗圖和Egger's檢驗是否存在發(fā)表偏倚。糖化血紅蛋白（P=0.34）、空腹血糖（P=0.281）未表現(xiàn)出任何顯著的發(fā)表偏倚。

2.8 證據(jù)質(zhì)量評價

證據(jù)質(zhì)量評價的結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白和空腹血糖為低級證據(jù)，餐后2 h血糖和血脂相關(guān)結(jié)局指標(biāo)為極低級證據(jù)，具體見表6。

表6 結(jié)局指標(biāo)的GRADE證據(jù)分級結(jié)果總結(jié)表Table 6 Summary of GRADE evidence grading results for outcome indicators

3 討論

2型糖尿病雖然會受到遺傳等先天因素的影響，但更多是與靜坐少動、飲食不當(dāng)?shù)炔涣嫉纳罘绞接嘘P(guān)［35］。眾所周知，科學(xué)合理的運動對2型糖尿病的治療有著積極作用［5-6，14］，是控制和管理2型糖尿病的重要組成部分［36］。因此，如果能讓運動作為2型糖尿病患者生活的一部分，并且長期堅持下去，可以有效改善2型糖尿病患者的病情。有研究表明，在社區(qū)進行運動干預(yù)時，有專業(yè)人員的監(jiān)督會更有利于對糖尿病患者的血糖控制以及疾病管理［37］。社區(qū)作為2型糖尿病患者長期的生活地點，通過社區(qū)衛(wèi)生工作者為患者提供運動干預(yù)的管理是非常值得推薦的2型糖尿病健康管理策略。

社區(qū)衛(wèi)生工作者是所服務(wù)社區(qū)和/或?qū)λ?wù)社區(qū)有密切了解的專職人員，其目標(biāo)是通過教育、援助、客戶宣傳、社會支持、非正式咨詢和與社區(qū)資源的聯(lián)系來促進健康［38］。從現(xiàn)有的研究來看，在社區(qū)中組織管理運動干預(yù)的實施主體主要是社區(qū)醫(yī)生、護士、社區(qū)志愿者［25，34］或研究團隊［26，30］在社區(qū)招募受試者來開展研究。因此，本研究主要納入這幾種社區(qū)衛(wèi)生工作者管理下的運動干預(yù)的RCT進行Meta分析。通過對包括1 079例2型糖尿病患者在內(nèi)的11項研究的Meta分析結(jié)果顯示，通過社區(qū)衛(wèi)生工作者管理下的運動干預(yù)可以明顯改善2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平、餐后2 h血糖。此外，基于社區(qū)衛(wèi)生工作者管理下的運動干預(yù)還可以明顯改善總膽固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油水平。這與之前關(guān)于各類運動訓(xùn)練方案對2型糖尿病患者血糖反應(yīng)影響的系統(tǒng)評價的報告基本一致［5-6，8］，也與先前的一些包括運動在內(nèi)的社區(qū)綜合干預(yù)的Meta分析結(jié)果一致［37，39］。這表明社區(qū)衛(wèi)生工作者參與管理下的運動干預(yù)是改善2型糖尿病患者的血糖水平、延緩病情發(fā)展的有效手段。關(guān)于血脂的Meta分析結(jié)果，與對照組相比，本研究沒有發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白水平有顯著改善，而其他血脂指標(biāo)的水平有明顯下降。這與以往的研究有所不同。有Meta分析表明，運動對總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油有顯著改善［8，40］。導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能是由于所納入研究中的受試者的高密度脂蛋白的基線平均水平多處于正常范圍，從而沒有出現(xiàn)高密度脂蛋白的顯著改變。

本研究的異質(zhì)性較高。因此，進行了敏感性分析來尋找異質(zhì)性的來源。通過逐篇排除文獻(xiàn)進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)異質(zhì)性較高的原因可能是納入研究的運動類型、運動頻率、單次運動時間、干預(yù)周期、指標(biāo)的基線平均水平有所不同。另外，吳廣等［30］的研究相較于其他研究的樣本量較大，而大樣本的RCT在質(zhì)量控制上有一定的難度，從而可能出現(xiàn)較高的異質(zhì)性?；谏鲜隹赡艹霈F(xiàn)的原因，所以每個結(jié)果先排除出現(xiàn)異質(zhì)性的研究，再進行敏感性分析得出結(jié)果。所有指標(biāo)的干預(yù)結(jié)果與之前未剔除時的結(jié)果基本保持一致，提示結(jié)果穩(wěn)定可靠。

通過對不同運動頻率、不同單次運動時間進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，每周進行3次以及3次以上的運動能改善2型糖尿病患者的血糖和總膽固醇水平，且每周進行3次以上的運動對總膽固醇有更顯著的改善。本研究還發(fā)現(xiàn)不管是每次運動≤30 min還是＞30 min，均能改善2型糖尿病患者的血糖和三酰甘油水平，且每次運動時間超過30 min對餐后2 h血糖和三酰甘油有更顯著的改善。這也證明了2型糖尿病患者在社區(qū)衛(wèi)生工作者管理下的運動干預(yù)需要有時間和周期的積累，才可能出現(xiàn)較好的效果。在今后針對2型糖尿病基于社區(qū)衛(wèi)生工作者的運動干預(yù)管理中，建議可以按照每周運動3次以上，每次超過30 min來設(shè)置運動處方。值得注意的是，每周進行3次的運動干預(yù)沒有顯著改善低密度脂蛋白和三酰甘油水平，每次運動時間超過30 min沒有顯著改善總膽固醇和低密度脂蛋白水平。導(dǎo)致出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能是每個亞組納入的樣本量太少，未來還需要有更多高質(zhì)量的研究來驗證不同的運動劑量對血脂的影響。

通過對不同的干預(yù)周期進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，3個月的運動干預(yù)能改善2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白和三酰甘油水平。但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)3個月的運動干預(yù)可以改善總膽固醇和低密度脂蛋白，這表明可能需要社區(qū)衛(wèi)生工作者更長時間的運動干預(yù)管理才能引起臨床上的降低。雖然運動對新陳代謝的好處很顯著，但其效果是短暫的，并在48～96 h開始消失［41］。因此，需要社區(qū)衛(wèi)生工作者對2型糖尿病患者進行長期持續(xù)的運動干預(yù)管理，來促進患者養(yǎng)成長期運動的生活方式，以維持可以通過運動獲得的良好代謝環(huán)境，如胰島素敏感性和葡萄糖攝取的持續(xù)改善［42］。

本研究是第一個系統(tǒng)評價基于社區(qū)衛(wèi)生工作者管理模式下的運動干預(yù)對2型糖尿病影響的Meta分析。此外，本研究探討了社區(qū)衛(wèi)生工作者在運動干預(yù)管理中的運動量。本研究還存在一些局限性。本研究納入的只有中、英文文獻(xiàn)，且中文偏多，這可能與每個國家對于慢性病的管理方法存在差異有關(guān)。本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價多為中等偏倚。在分配隱藏、研究人員、受試者的施盲中，很多研究沒有說明，故不清楚是否存在偏倚風(fēng)險，這往往在臨床試驗的設(shè)計和執(zhí)行中引入選擇偏倚。另外，本研究所納入的文獻(xiàn)只有1篇的運動方式為有氧聯(lián)合抗阻運動，其他均為有氧運動，因此無法進一步去分析在社區(qū)衛(wèi)生工作者管理模式下的不同運動類型對2型糖尿病的影響效果?？傊?，尚需要更多高質(zhì)量隨機對照以期為制訂2型糖尿病的社區(qū)運動干預(yù)指南提供證據(jù)。

綜上所述，基于社區(qū)衛(wèi)生工作者管理下的運動干預(yù)可以顯著改善2型糖尿病患者的血糖和血脂水平，可以有效延緩疾病的發(fā)展，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。社區(qū)衛(wèi)生工作者應(yīng)按照上級?？漆t(yī)院處方對2型糖尿病實施延續(xù)性管理與隨訪，根據(jù)患者的身體狀況制訂合理的個體化運動方案，并通過線上和線下相結(jié)合的方式對患者的運動干預(yù)進行監(jiān)督和管理。社區(qū)衛(wèi)生工作者在今后針對2型糖尿病的運動干預(yù)管理中，推薦按照＞30 min/次，＞3次/周，持續(xù)≥3個月的有氧運動干預(yù)來制訂運動方案。如果2型糖尿病患者伴有血脂異常的情況，則建議運動干預(yù)周期最好持續(xù)6個月及以上。

作者貢獻(xiàn)：董晨陽負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究資料的收集與整理、數(shù)據(jù)分析、文章撰寫；李然負(fù)責(zé)論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉若亞負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取；黃志揚負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選；楊陽負(fù)責(zé)偏倚風(fēng)險評估。

本文無利益沖突。