生物反饋電刺激療法對經(jīng)陰道分娩后盆底功能康復(fù)效果的臨床隨機對照研究

李亞，白文佩，張瑾，張蕊

100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科

女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于各種原因?qū)е屡璧字С纸Y(jié)構(gòu)缺陷而表現(xiàn)出來的一系列臨床綜合征，包括盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）以及性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）等［1-2］。其中妊娠和經(jīng)陰道分娩是引起PFD的重要因素；研究顯示經(jīng)陰道分娩是女性POP、SUI以及FSD發(fā)生的獨立危險因素［3］。自妊娠期開始，盆底肌群及相關(guān)纖維結(jié)締組織隨著盆腹腔壓力逐漸升高和激素水平等變化而受到影響，陰道分娩過程中以肛提肌為主的盆底肌肉群、筋膜以及神經(jīng)組織可能發(fā)生不同程度的損傷而導(dǎo)致產(chǎn)后PFD［4］。近年來，女性圍生期盆底疾病的預(yù)防干預(yù)和康復(fù)治療成為研究熱點［5］。產(chǎn)后盆底功能康復(fù)以物理治療為主，通過主動鍛煉和被動收縮以刺激盆底肌群，提高逼尿肌穩(wěn)定性、改善肛提肌功能，以預(yù)防和治療PFD。本研究采用隨機對照試驗（RCT）方法，分析生物反饋電刺激+盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）聯(lián)合療法在經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能康復(fù)中的臨床應(yīng)用價值，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2022年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科實施分娩后存在PFD的產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮內(nèi)孕足月、單胎產(chǎn)婦；（2）首次陰道分娩，既往無剖宮產(chǎn)史者；（3）盆底康復(fù)治療指征：存在陰道助產(chǎn)、肛提肌損傷、肥胖、妊娠期尿失禁等產(chǎn)后PFD高危因素者以及妊娠期和/或產(chǎn)后出現(xiàn)PFD癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有中盆腔缺陷、尿失禁或其他PFD疾病史者；（2）產(chǎn)后惡露未凈、持續(xù)出血、傷口愈合不良、感染等不適宜實施康復(fù)治療者；（3）合并惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變、安裝心臟起搏器及其他內(nèi)科情況無法實施相關(guān)治療者；（4）由于患者及其他原因無法配合者；（5）病歷資料缺失。

所有患者依據(jù)分娩順序進行編號，采用簡單隨機化法（隨機數(shù)字表法）分為觀察組和對照組。觀察組采用生物反饋電刺激+PFMT方法進行盆底功能康復(fù)，對照組僅采用PFMT方法進行盆底功能康復(fù)。兩組擬定樣本量各為300例，考慮到各類刪失情況，各組多納入60例（20%）。

觀察組入組360例，其中27例未按要求完成治療與復(fù)查，6例失訪，共納入327例；對照組入組360例，其中14例未按要求完成治療與復(fù)查，3例失訪，共納入343例。兩組產(chǎn)婦平均年齡、BMI、孕次、妊娠期增重、分娩孕周以及新生兒體質(zhì)量、新生兒頭圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups of postpartum women

組別例數(shù)年齡（歲）BMI（kg/m2）孕次（次）妊娠期增重（kg）分娩孕周（周）新生兒體質(zhì)量（g）新生兒頭圍（cm）對照組34328.5±4.622.5±2.71.57±0.6416.85±6.0439.20±1.393 325.8±483.3733.62±1.75觀察組32728.2±4.722.8±2.71.53±0.6117.16±5.9039.17±1.443 357.1±509.2233.58±1.74 t值1.3061.4940.8270.6710.2740.8160.296 P值0.1910.1350.4080.5020.7830.4150.767

1.2 研究方法

1.2.1 產(chǎn)后42 d評估盆底功能情況：（1）記錄一般信息、分娩情況、產(chǎn)后排尿排便以及POP、SUI、FSD等PFD相關(guān)情況；（2）填寫盆底功能障礙問卷（PFDI-20）［6］、盆底障礙影響簡易問卷7（PFIQ-7）［7］、尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）［8］評分量表；（3）使用生物反饋電刺激治療儀記錄盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力情況。

1.2.2 生物反饋電刺激方法：使用南京偉思生物刺激反饋儀（型號：SA9800），根據(jù)每名產(chǎn)婦耐受不同和刺激反饋實施電刺激治療并調(diào)整強度，參數(shù)設(shè)置：頻率50 Hz、脈寬為250 μs（15～80 mA）。實施治療時依次進行Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維鍛煉，肌力達到Ⅲ級或以上為治療目標(biāo)。待肌力逐步恢復(fù)利用生物反饋模塊進行訓(xùn)練，參數(shù)設(shè)置：頻率20～80 Hz、脈寬為20～320 μs。結(jié)合反饋情況設(shè)置綜合模塊并調(diào)整不同場景訓(xùn)練鞏固治療效果。治療頻率：2～3次/周。

1.2.3 PFMT方法：由專人指導(dǎo)每名產(chǎn)婦進行PFMT，具體步驟：收縮盆底肌肉→持續(xù)5 s→放松肌肉→持續(xù)5 s；頻次：重復(fù)上述動作10 min/次、3次/d，在產(chǎn)婦熟悉鍛煉方法后可在站立位、坐位以及下蹲位進行訓(xùn)練。要求訓(xùn)練頻率≥5次/周，自行采用手機APP、微信、訓(xùn)練日記等形式記錄訓(xùn)練情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組病例產(chǎn)后PFMT訓(xùn)練情況；治療前及治療后3個月、6個月的PFDI-20、PFIQ-7、ICI-Q-SF評分情況；治療前后盆底Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力情況以及SUI比例、POP分度情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析采用SPSS 22.0軟件，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦治療前后Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力和SUI及POP情況比較

治療前：兩組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力和SUI及POP分度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后：觀察組Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組SUI比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）；兩組POP分度情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2、3。

表2 兩組產(chǎn)婦治療前Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力、SUI及POP情況比較［例（%）］Table 2 Comparison of type Ⅰ and Ⅱ muscle fiber strength，SUI，and POP level between the two groups of postpartum women before treatment

表3 兩組產(chǎn)婦治療后Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力、SUI及POP情況比較［例（%）］Table 3 Comparison of type Ⅰ and Ⅱ muscle fiber strength，SUI，and POP level between the two groups of postpartum women after treatment

2.2 兩組隨訪PFMT頻次以及治療前后生活質(zhì)量情況比較

觀察組治療后3個月和治療后6個月PFMT頻次≥5次/周的比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前PFDI-20、PFIQ-7、ICI-Q-SF評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后3個月和治療后6個月PFDI-20、PFIQ-7、ICI-QSF評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組病例隨訪PFMT頻次及治療前后PFDI-20、PFIQ-7、ICI-Q-SF評分情況比較Table 4 Comparison of PFMT frequency and PFDI-20，PFIQ-7，and ICI-Q-SF scores before and after treatment between the two groups of cases

3 討論

3.1 陰道分娩后導(dǎo)致PFD的原因及治療現(xiàn)狀

根據(jù)DELANCEY等［9］的預(yù)測模型，生活方式、吸煙、超重以及慢性腹內(nèi)壓升高等危險因素的長期存在會引起女性PFD，當(dāng)PFD發(fā)展至一定程度就會出現(xiàn)臨床癥狀，而陰道分娩引起的PFD常會一次即出現(xiàn)癥狀：陰道分娩過程中有20%～40%的產(chǎn)婦會出現(xiàn)不同程度的肛提肌損傷，巨大兒、產(chǎn)程長、各種助產(chǎn)操作以及多種原因造成的難產(chǎn)亦會導(dǎo)致陰部神經(jīng)損傷［10-11］。一項來自我國的多中心研究顯示：產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底?、耦惣±w維肌力受損達52.5%、Ⅱ類肌纖維肌力受損達56.4%，如無有效的預(yù)防和康復(fù)措施，會導(dǎo)致產(chǎn)后POP、SUI與FSD的發(fā)生［12］。一項Meta分析匯總分析了22篇PFMT用于產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)的研究，結(jié)果顯示PFMT能夠有效治療產(chǎn)后的SUI以及肛提肌損傷相關(guān)癥狀［13］。然而亦有研究認為該療法并未顯著改善盆底康復(fù)效果，并指出患者依從性等因素會影響療效［14］。盆底肌電刺激治療是將電極置于陰道內(nèi)或肛門（直腸）內(nèi)，通過肌肉電生理和生物反饋功能使盆底肌被動收縮，達到鍛煉肌力、控尿等目的。本研究采用RCT評估生物反饋電刺激聯(lián)合PFMT對經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦盆底康復(fù)療效和生活質(zhì)量結(jié)局，并將單純采用PFMT產(chǎn)婦作為對照，以探討聯(lián)合療法的臨床應(yīng)用價值。

3.2 生物反饋電刺激療法治療產(chǎn)后PFD的療效

本研究結(jié)果顯示，生物反饋電刺激聯(lián)合PFMT組的Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力恢復(fù)情況更好、SUI比例更低；觀察組產(chǎn)婦實施PFMT的依從性更高（頻次≥5次/周比例更高）；與此同時，觀察組治療后3、6個月的生活質(zhì)量及尿失禁評分（PFDI-20、PFIQ-7、ICI-Q-SF）結(jié)果更佳。分析原因如下：首先，盆底?、耦惱w維（即慢纖維）屬盆底支持系統(tǒng)，Ⅱ類纖維（即快纖維）屬盆底運動系統(tǒng)，長期妊娠和分娩會導(dǎo)致兩類肌纖維過度拉伸甚至損傷，產(chǎn)后的盆底功能訓(xùn)練通過主動收縮鍛煉相關(guān)肌纖維，而生物電刺激則通過被動干預(yù)方法促進肌肉活動和功能恢復(fù)。一項來自我國6個地區(qū)12家醫(yī)療機構(gòu)的多中心研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后婦女采用盆底肌電刺激聯(lián)合生物反饋治療，能夠使盆底肌電生理指標(biāo)顯著改善，同時對預(yù)防PFD相關(guān)疾病有益［15］。其次，本研究采用的生活質(zhì)量評分量表均為主流評價量表，能夠量化產(chǎn)后盆底功能情況以及兩種療法對盆底功能康復(fù)的療效。ARTYMUK等［16］前瞻性RCT結(jié)果表明，實施盆底肌電刺激聯(lián)合PFMT治療較單純PFMT進行產(chǎn)后盆底功能康復(fù)能夠降低POP、尿失禁和便失禁發(fā)生率，本研究結(jié)論與之相符。再次，盆底肌電刺激聯(lián)合生物反饋治療能夠從多方面改善盆底功能。路會等［17］研究指出該療法能夠促進膀胱頸移動度恢復(fù)從而預(yù)防和治療SUI。而兩種方法的聯(lián)合能夠顯著增強盆底肌力和尿道括約肌的收縮力從而改善產(chǎn)后的性喚起障礙、性高潮障礙與性交困難等性生活質(zhì)量［18］。

3.3 重視產(chǎn)后盆底功能康復(fù)問題

近年來隨著產(chǎn)后PFD成為研究熱點，基層醫(yī)療機構(gòu)和產(chǎn)婦對產(chǎn)后盆底功能康復(fù)、生活質(zhì)量等問題越來越重視。筆者結(jié)合臨床實踐體會，雖然多數(shù)研究認為單純實施PFMT能夠有效促進產(chǎn)后恢復(fù)［19］，然而患者常因依從性差而影響恢復(fù)效果；將其與生物反饋電刺激治療聯(lián)合不僅能夠指導(dǎo)患者采用正確的方法進行盆底功能鍛煉，還能夠提升治療依從性。此外，產(chǎn)后盡早完成盆底功能評估，有利于產(chǎn)后PFD患者的篩查并及時實施治療。本研究建議重視采用各類生活質(zhì)量量表評估產(chǎn)婦的盆底功能情況。ZUCHELO等［20］系統(tǒng)綜述研究總結(jié)了359篇相關(guān)文獻中評估產(chǎn)后盆底功能相關(guān)的各類調(diào)查問卷，指出通過這些量化工具能夠早期識別產(chǎn)后PFD程度以及對生活質(zhì)量影響，并實施有效的預(yù)防和治療。需要注意的是，產(chǎn)科醫(yī)師為產(chǎn)婦進行分娩計劃臨床決策尤其在分娩方式選擇時應(yīng)將對盆底功能的影響納入考慮［21-22］。例如對于有梗阻性難產(chǎn)與器械助產(chǎn)等高危產(chǎn)婦可放寬剖宮產(chǎn)指征，對于前次分娩已出現(xiàn)明顯的POP、SUI、便失禁等癥狀且此次仍存在身材矮小、胎兒巨大（或相對偏大）者，可予以剖宮產(chǎn)終止妊娠，以降低產(chǎn)后盆底功能障礙相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險。

作者貢獻：李亞、白文佩、張瑾提出研究思路，設(shè)計研究方案；李亞、張蕊負責(zé)研究過程的實施；李亞負責(zé)數(shù)據(jù)收集、采集、清洗和統(tǒng)計學(xué)分析，繪制表格，論文起草，負責(zé)最終版本修訂，對論文負責(zé)。

本文無利益沖突。