腹膜后間隙炎癥浸潤、胸腔積液、胰周積液評估急性胰腺炎嚴(yán)重度的臨床價值

徐玉龍，葉淳娟，談冰

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）病情進(jìn)展快，重癥病死率高。目前AP的臨床診斷和病情評估依賴CT 影像學(xué)檢查［1］。CT 嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）分級對判斷胰腺炎嚴(yán)重程度有著重要的臨床意義［2-3］。由于胰腺位于腹膜后間隙（retroperitoneal space，RPS）中的腎旁前間隙（anterior pararenal space，APS）內(nèi)，胰液及炎性細(xì)胞容易外滲、擴(kuò)散累及APS，同時還可進(jìn)一步擴(kuò)散至腎周間隙（perirenal space，PS）、腎旁后間隙（posterior pararenal space，PPS），甚至左胸膜腔內(nèi)［4-5］。這些炎癥累及區(qū)域是否與AP的嚴(yán)重程度有關(guān)尚不明確。本研究嘗試通過分析AP患者RPS、胸膜腔、胰腺周圍的炎癥累及情況，探討這些區(qū)域炎癥情況與AP臨床嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以期為臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2021年10月—2023年1月住院的AP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2012年亞特蘭大全球共識AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）CT影像學(xué)資料完整。（3）臨床和實驗室資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)原發(fā)疾病者。（2）年齡＜18歲。（3）外傷、手術(shù)或腫瘤引起的AP。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)通過，倫理編號：（L）2023-0213-01。最終納入108 例AP 患者，其中輕度急性胰腺炎（MAP）67例，重度急性胰腺炎（SAP）41例（圖1）；男67例，女41例，年齡19~81歲，平均（45.24±14.06）歲；膽源性胰腺炎44例（40.74%），酒精性胰腺炎19 例（17.59%），高脂血癥16 例（14.81%），暴飲暴食25例（23.15%），其他病因4例（3.71%）。

Fig.1 CT imaging findings of acute pancreatitis圖1 急性胰腺炎CT影像學(xué)表現(xiàn)

1.2 檢查方法 采用Philips Briliance 64 排螺旋CT 機(jī)進(jìn)行胸部、腹部CT 平掃，掃描范圍自肺尖至盆腔，腹部增強掃描采用碘克沙醇注射液（100 mL∶32 g）。檢查前要求患者在檢查過程中積極配合，盡可能完成所有序列。檢查時要求患者平躺，呼吸盡量平穩(wěn)。

1.3 RPS炎癥浸潤程度臨床分級 RPS炎癥浸潤程度分為4級：A 級，不涉及RPS；B 級，僅涉及APS；C 級，同時累及APS和PS；D級，累及APS、PS和PPS。

1.4 胰腺炎CTSI分級 根據(jù)CTSI分級將AP分為3個等級：Ⅰ級（0~3分）53例，Ⅱ級（4~6分）31例，Ⅲ級（7~10分）24例［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料以例（%）表示，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AP 患者RPS 炎癥浸潤程度與CTSI 分級的關(guān)系 108例AP患者中，Ⅰ級AP患者炎癥浸潤程度以A 級為主；Ⅱ級AP 患者炎癥浸潤程度以C 級為主；Ⅲ級AP 患者炎癥浸潤程度以D 級為主。AP 患者RPS 炎癥浸潤程度與CTSI 分級呈正相關(guān)（rs=0.818，P＜0.01），見表1。

Tab.1 Relationship between the degree of RPS inflammatory infiltration and CTSI grading in AP patients表1 AP患者CTSI分級與RPS炎癥浸潤程度的關(guān)系［例（%）］

2.2 AP 患者胸腔積液與CTSI 分級的關(guān)系 Ⅰ級AP患者胸腔積液總檢出率、早期（發(fā)病后48 h內(nèi)）胸腔積液檢出率較低；Ⅱ級AP 患者胸腔積液總檢出率、早期胸腔積液檢出率較Ⅰ級AP 患者有所升高；Ⅲ級AP患者胸腔積液總檢出率、早期胸腔積液檢出率最高。AP 患者早期胸腔積液檢出與CTSI 分級呈正相關(guān)（rs=0.990，P＜0.05），見表2。

Tab.2 Relationship between pleural effusion and CTSI grading in AP patients表2 AP患者CTSI分級與胸腔積液的關(guān)系［例（%）］

2.3 AP 患者胰周積液與CTSI 分級的關(guān)系 108 例AP患者中，出現(xiàn)胰周積液77例（71.30%），其中Ⅰ級AP患者29例（54.72%），積液數(shù)量多為1個；Ⅱ級AP患者25 例（80.65%），積液數(shù)量多為1~2 個；Ⅲ級AP患者23 例（95.83%），積液數(shù)量多為3 個及以上。胰周積液數(shù)量隨著CTSI分級的升高而增加，見表3。

Tab.3 Relationship between peripancreatic effusion and CTSI grading in AP patients表3 AP患者CTSI分級與胰周積液的關(guān)系［例（%）］

3 討論

AP 臨床發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，重癥患者病死率高。及時而準(zhǔn)確評估AP 的嚴(yán)重程度并進(jìn)行臨床干預(yù)，對改善患者預(yù)后及降低病死率有著十分重要的意義。目前臨床上已發(fā)展出多種評分系統(tǒng)，在預(yù)測AP的病程、病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后方面有重要價值，如Ranson評分、APACHE Ⅱ評分、BISAP評分等，但在臨床實際操作過程中又各自有一定的局限性，評分操作的方法較為復(fù)雜［7］。

CT檢查在AP的診斷和病情嚴(yán)重程度評估方面應(yīng)用廣泛，可以清晰顯示AP 的形態(tài)學(xué)和病理學(xué)改變，有助于臨床醫(yī)生觀察胰腺和周圍組織關(guān)系，胰腺壞死、水腫，胰周胰外多間隙等滲液情況，指導(dǎo)臨床進(jìn)行精準(zhǔn)治療。王維波等［8］研究指出，胰腺周圍缺乏牢靠的纖維包膜，炎癥會破壞并累及疏松結(jié)締組織豐富的胰腺周圍間隙和RPS，CT 平掃及增強可以觀察到具體的炎癥滲出范圍。本研究通過CT 增強及平掃觀察AP患者胰腺周圍、RPS及胸膜腔等部位的炎癥滲出情況，發(fā)現(xiàn)AP患者的炎癥滲出不同程度累及RPS，當(dāng)炎癥累及PS 范圍，尤其當(dāng)炎癥累及到PPS 區(qū)域時，AP 的病情更加嚴(yán)重，CTSI 分級更高。Gupta 等［9］也發(fā)現(xiàn)當(dāng)PPS 受累并出現(xiàn)積液、壞死時，AP患者病情危重，病死率增高，與本研究結(jié)果相似。因此，CT 提示PS 和PPS 同時受累時，表明胰液的胰外擴(kuò)散程度比單純APS 受累時擴(kuò)散程度重，病情更為復(fù)雜、預(yù)后更差，臨床上應(yīng)進(jìn)行更加積極的對癥綜合治療。

AP 患者更容易并發(fā)肺部疾病，包括胸腔積液、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征和循環(huán)衰竭等，其原因在于橫膈周圍的淋巴叢與縱隔和肋下間隙是相連的，AP形成的大量炎性細(xì)胞和胰酶滲液容易沿此通道擴(kuò)散并逐漸進(jìn)入胸腔［10］。本研究發(fā)現(xiàn)隨著AP 患者CTSI 分級的提高，胸腔積液總檢出率也明顯提高；且隨著AP 病情加重，早期（發(fā)病后48 h 內(nèi)）胸腔積液的檢出率也會升高，與Zhou 等［11］研究結(jié)果一致。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)胰周積液的發(fā)生率和胰周積液區(qū)域的數(shù)量隨CTSI分級的升高而增加。因此，胸腔積液、胰周積液可作為診斷重癥胰腺炎的重要參考指標(biāo)，尤其是AP患者發(fā)病后48 h內(nèi)出現(xiàn)胸腔積液往往提示AP 病情危重，死亡風(fēng)險增加，需格外引起重視。

總之，RPS的炎癥浸潤程度、早期胸腔積液以及胰周積液可在一定程度上反映AP的嚴(yán)重度，RPS炎癥累及的間隙越多、范圍越廣，越早出現(xiàn)胸腔積液以及胰周積液數(shù)量越多均表示AP的嚴(yán)重度越高，以上CT影像學(xué)表現(xiàn)可作為臨床上判斷重癥AP的一種快速而簡易的方法。