唑來膦酸預防骨質疏松性椎體壓縮性骨折術后椎體再發(fā)骨折的療效分析

錢黎，王大壽，潘奇，肖楊，段斌武，陳黔

隨著人口老齡化，骨質疏松癥的發(fā)病率逐年增加，骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）已成為臨床常見的脊柱病變［1］。OVCF 可致腰痛、身高降低、脊柱畸形、肺功能降低，并增加患者的臥床時間。經皮椎體成形術（PVP）具有損傷小、手術時間短、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，已成為OVCF 的首選術式［2-3］。但仍有部分患者PVP 術后椎體再發(fā)骨折，椎體再骨折可嚴重影響患者的生活質量，因此防止骨量持續(xù)丟失、預防椎體再骨折極為重要［4-5］。目前臨床上用于治療骨質疏松癥的藥物有補鈣劑、雌激素、降鈣素、甲狀旁腺激素、雙膦酸鹽等。其中，唑來膦酸是一種通過促進破骨細胞凋亡來抑制破骨細胞活性的藥物，是目前臨床使用最多的雙膦酸鹽，其可增加骨密度（BMD），降低骨重塑率和椎體再骨折的風險［6］。本研究通過觀察椎體成形術后注射唑來膦酸的OVCF 患者骨代謝和椎體再骨折的發(fā)生情況，確定唑來膦酸對椎體骨折的保護作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月—2020年12月我院疼痛科進行PVP手術的152例OVCF患者的臨床資料。納入標準：（1）單節(jié)段2 周內在胸腰椎或腰椎區(qū)原發(fā)OVCF。（2）MRI表現(xiàn)為T1低信號、T2高信號。（3）年齡60~85歲，骨密度T值≤-2.5 或伴有脆性骨折史，即腰痛，局部棘突壓痛，和（或）伴相應椎體叩痛。排除標準：（1）因惡性腫瘤、感染和（或）其他疾病導致繼發(fā)性椎體骨折或繼發(fā)性骨質疏松。（2）術前、術后有明顯神經功能障礙。（3）椎體后壁破裂者。（4）椎間隙狹窄者。（5）對雙膦酸鹽過敏者。（6）既往使用過抗骨質疏松藥物者。根據(jù)術后唑來膦酸輸注情況，將患者分為唑來膦酸組（68例）和對照組（84例）。

1.2 手術操作 PVP 患者俯臥位，胸部和腹部下放置墊片。在消毒后給予2%鹽酸利多卡因局麻。在整個手術過程中，麻醉師全程監(jiān)測患者的血壓、體溫、心電圖、呼吸、血氧飽和度等生命體征。在脊柱旁區(qū)域做一個小的皮膚切口，對應于壓縮性骨折的水平，在透視引導下使用10號骨活檢針行經皮椎弓根入路。檢查前后側位后，將針推進塌陷椎體前1/3處。將20 g PMMA 粉末與3 g 硫酸鋇混合在一個10 mL 的注射器中，通過螺旋注射器小心地輸送，并進行監(jiān)測。將骨水泥以控制的速度插入椎體，直到椎體后1/3 被填充。術后鼓勵患者佩戴護具下床行走。所有患者出院后接受我科骨折聯(lián)絡服務，并定期返回醫(yī)院進行隨訪，記錄2 年內椎體再發(fā)骨折情況。

1.3 術后治療 唑來膦酸組患者使用唑來膦酸前確保肌酐清除率＞35 mL/min，血鈣不低于2.13 mmol/L。在術后1 周、12個月和24個月靜脈滴注唑來膦酸（規(guī)格：5 mg∶100 mL，正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20113138），單劑量5 mg，1 年1 次，注射時間不少于15 min，用藥后至少10 d內每日補充鈣50 mg 和維生素D 800 IU。給予唑來膦酸前后，靜脈給予生理鹽水500 mL，吲哚美辛100 mg預防急性期反應。對照組在相同時間點用500 mL生理鹽水替代唑來膦酸。其他術前及術后的基礎抗骨質疏松治療和康復措施與唑來膦酸組相似。

1.4 觀察指標 收集2組患者入院時一般臨床資料，包括性別、年齡、基礎疾病史、體質量指數(shù)（BMI）以及術前、術后3、6、12個月的基線BMD、疼痛視覺模擬評分（VAS）、血清I型前膠原氨基端肽（P1NP）、β-膠聯(lián)降解產物（β-CTX）水平。

1.5 檢測方法 采用美國HOLOGIC公司的雙能X線骨密度測量儀測量BMD T值，在T≤-2.5時判定為骨質疏松［7］。采用疼痛VAS 評定，總分0～10 分，分數(shù)越高疼痛程度越強。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清P1NP和β-CTX 水平，試劑盒購自上海聯(lián)祖生物科技有限公司。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 2 組患者性別、年齡、BMI、骨折部位、PMMA 和手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Basic clinical data of inpatients in both groups表1 2組住院患者基礎臨床資料

2.2 術后1年內BMD T值變化 2組術前BMD T值差異無統(tǒng)計學意義，術后3、6、12 個月時，唑來膦酸組的BMD T值均高于對照組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of T values of bone mineral density before surgery,3,6 and 12 months after surgery between the two groups表2 2組術前及術后3、6、12月BMD T值比較 （）

Tab.2 Comparison of T values of bone mineral density before surgery,3,6 and 12 months after surgery between the two groups表2 2組術前及術后3、6、12月BMD T值比較 （）

＊＊P＜0.01。

組別對照組唑來膦酸組t n 68 84術前-2.70±0.18-2.73±0.15 1.937術后3個月-2.73±0.15-2.31±0.22 13.416＊＊術后6個月-2.75±0.28-2.03±0.18 19.182＊＊術后12個月-2.84±0.30-1.86±0.37 17.643＊＊

2.3 術后1年內疼痛VAS 變化 2組術前疼痛VAS差異無統(tǒng)計學意義，術后3、6、12 個月時，唑來膦酸組的疼痛VAS較對照組下降（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of pain VAS before surgery,3,6 and 12 months after surgery between the two groups表3 2組術前及術后3、6、12月疼痛VAS比較（分，）

Tab.3 Comparison of pain VAS before surgery,3,6 and 12 months after surgery between the two groups表3 2組術前及術后3、6、12月疼痛VAS比較（分，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別對照組唑來膦酸組t n 68 84術前7.74±1.56 7.58±1.23 0.707術后3個月3.68±2.10 2.92±1.24 2.774＊術后6個月3.09±1.95 2.29±1.14 3.154＊＊術后12個月2.89±1.95 1.81±0.95 4.466＊＊

2.4 術后1年內血清β-CTX、P1NP水平變化 術后3、6、12 個月時，唑來膦酸組β-CTX 和P1NP 較對照組下降（P＜0.01），見表4、5。

Tab.4 Comparison of β-CTX levels before surgery and 3,6,12 months after surgery between the two groups表4 2組術前及術后3、6、12月β-CTX水平比較（μg/L，）

Tab.4 Comparison of β-CTX levels before surgery and 3,6,12 months after surgery between the two groups表4 2組術前及術后3、6、12月β-CTX水平比較（μg/L，）

＊＊P＜0.01。

組別對照組唑來膦酸組t n 68 84術前0.46±0.11 0.47±0.07 0.680術后3個月0.44±0.07 0.15±0.08 23.485＊＊術后6個月0.49±0.15 0.18±0.04 18.173＊＊術后12個月0.48±0.08 0.17±0.05 29.178＊＊

Tab.5 Comparison of P1NP levels before and 3,6,and 12 months after surgery between the two groups表5 2組術前及術后3、6、12月P1NP水平比較（μg/L，）

Tab.5 Comparison of P1NP levels before and 3,6,and 12 months after surgery between the two groups表5 2組術前及術后3、6、12月P1NP水平比較（μg/L，）

＊＊P＜0.01。

組別對照組唑來膦酸組t n 68 84術前42.42±12.96 42.34±13.58術后3個月44.26±8.07 17.24±2.55術后6個月43.59±11.14 18.52±2.75術后12個月42.88±12.16 18.62±3.07 0.68028.971＊＊19.904＊＊17.617＊＊

2.3 術后椎體再骨折發(fā)生率比較 術后1年唑來膦酸組再發(fā)椎體骨折3 例（4.41%），對照組6 例（7.14%），2 組再骨折率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.037，P＞0.05）；術后2年唑來膦酸組再發(fā)椎體骨折率（5.95%，5/84）低于對照組（16.18%，11/68），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.171，P＜0.05）。

3 討論

OVCF 是最常見的骨質疏松性骨折，在骨折前并沒有明顯的臨床表現(xiàn)。流行病學調查顯示OVCF患者PVP術后再發(fā)骨折率約30%［8］。其中多數(shù)再發(fā)骨折位于PVP 術后鄰近椎體，增加了患者疾病痛苦及醫(yī)療費用負擔［9］，因此如何預防PVP 術后再發(fā)骨折尤為重要。

目前普遍認為PVP術后再發(fā)骨折機制包括兩方面：（1）PVP術后傷椎彈性模量增高，鄰椎應力集中，易發(fā)生OVCF［10］。（2）骨密度降低導致骨量減少，骨脆性增加［11］。因此，骨質疏松患者的抗骨質疏松治療和輕微創(chuàng)傷的預防尤為重要。唑來膦酸目前已成為治療骨質疏松癥的一線藥物，其主要分子靶點是破骨細胞中反式異戊二烯延長酶，有強大的抗骨吸收作用［12］。接受唑來膦酸治療的患者依從性更高，因為唑來膦酸只需要每年靜脈滴注1 次，而其他兩種雙膦酸鹽則需要每天或每周口服。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）在2008 年擴大了唑來膦酸的臨床使用范圍，并將其作為老年髖部骨折患者的常規(guī)用藥，以防止腰椎部位發(fā)生骨折。張強等［13］發(fā)現(xiàn)應用唑來膦酸后老年OVCF 患者在術后各時間點的BMD T 值均高于對照組，傷椎再發(fā)骨折率和鄰椎再發(fā)骨折率均低于對照組。本研究中，術后各時間點唑來膦酸組的BMD T 值均高于對照組，同時術后3個月時唑來膦酸組疼痛VAS 低于對照組，術后2 年椎體再發(fā)骨折率均低于對照組，這一結果與常青等［14］報道一致，提示唑來膦酸治療可以更好地減少骨吸收，降低術后不適感，減少椎體再骨折的發(fā)生。

P1NP 和β-CTX 是骨細胞在代謝活動中分泌的特定物質，反映骨轉化水平。P1NP 是成骨細胞分泌，作為骨形成標志物，β-CTX 是Ⅰ型膠原分解的產物，可作為骨吸收的特異指標。本研究中唑來膦酸組術后3、6、12個月β-CTX和P1NP的水平相比對照組降低，與相關的研究結果一致［15］。本研究證實唑來膦酸組在術后3、6、12 個月的骨代謝指標較對照組明顯好轉，對于預防椎體再發(fā)骨折具有明顯優(yōu)勢，進一步證實使用唑來膦酸作為應對骨質疏松癥患者椎體再發(fā)骨折的預防藥物比單純保守治療更有效。為了減少再發(fā)椎體骨折的發(fā)生率，筆者建議針對骨質疏松患者，在行椎體成形術前后都應進行標準化的抗骨質疏松治療，基本治療包括改變生活方式，補充維生素D和鈣制劑。

綜上所述，應用唑來膦酸在接受PVP 手術的患者中產生了有益的結果，通過唑來膦酸的治療可以降低PVP患者術后2年的椎體再骨折的風險。但是本研究中選取的患者數(shù)量較少，隨訪時間有限，在后續(xù)的研究中將選取更多的患者和更長的隨訪時間，以提高研究結論的可靠性。